急診醫(yī)學(xué)：3.擠壓傷

1、擠壓傷 擠壓傷的定義為身體的四肢或其他部位（特指擠壓傷的定義為身體的四肢或其他部位（特指 人體肌肉豐富的部位）受到壓迫，造成受累人體肌肉豐富的部位）受到壓迫，造成受累 身體部位的肌肉腫脹和身體部位的肌肉腫脹和/或神經(jīng)學(xué)疾病?；蛏窠?jīng)學(xué)疾病。 典型身體的受累部位包括下肢典型身體的受累部位包括下肢 (74%)、上肢、上肢 (10%) 和軀和軀 干干 (9%)。?？梢娪谑?、腳被鈍性物體如磚頭、石塊、門窗、。?？梢娪谑帧⒛_被鈍性物體如磚頭、石塊、門窗、 機(jī)器或車輛等暴力擠壓所致擠壓傷；也可見于爆炸沖擊所致機(jī)器或車輛等暴力擠壓所致擠壓傷；也可見于爆炸沖擊所致 的擠壓傷，這些擠壓傷常常傷及內(nèi)臟，造成的擠壓傷

2、，這些擠壓傷常常傷及內(nèi)臟，造成 等。更嚴(yán)重的擠壓傷是土方、石塊的等。更嚴(yán)重的擠壓傷是土方、石塊的壓埋傷壓埋傷，這種傷，這種傷， 常引起身體一系列的病理改變，甚至引起常引起身體一系列的病理改變，甚至引起腎功能衰竭腎功能衰竭，稱為，稱為 “擠壓綜合征擠壓綜合征”。 一、骨筋膜室綜合征 1.1.病病 因因 病病 機(jī)機(jī) 肢體外部受壓 ： 石膏、夾板，膠布，繃帶等固定包扎過緊過久。 肢體內(nèi)部組織腫脹： 骨折移位，血腫，蛇傷。 血管受傷： 動(dòng)脈傷，痙攣，梗塞，血栓形成等致使組織缺血、滲出、水腫產(chǎn)生間 隔區(qū)綜合征。 缺血30分，即發(fā)生神經(jīng)功能異常；缺血412小時(shí)，永久性功能障礙， 感覺異常，肌肉攣縮，運(yùn)動(dòng)功

3、能喪失。 2.診 斷 要 點(diǎn) (1)(1)病史：病史：骨折、脫位或嚴(yán)重軟組織損傷史骨折、脫位或嚴(yán)重軟組織損傷史 (2)(2)癥狀體征：癥狀體征： 局部癥狀：疼痛（劇痛可為本病最早和唯一的主訴）、皮 溫升高、腫脹、感覺異常（感覺過敏或遲鈍，最后喪 失）、肌力變化（早期肌力減弱，進(jìn)而功能喪失，被動(dòng) 牽拉劇痛）、患肢遠(yuǎn)端脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間（嚴(yán)重 可致無脈） 全身癥狀：發(fā)熱，口渴，心煩，尿黃，脈搏增快，血壓下 降等。 本病癥狀體征可歸納為五癥：本病癥狀體征可歸納為五癥：由疼痛轉(zhuǎn)為無痛；由疼痛轉(zhuǎn)為無痛；蒼白或蒼白或 紫紺，大理石花紋等；紫紺，大理石花紋等；感覺異常；感覺異常；肌肉癱瘓；肌肉癱瘓；無脈

4、。無脈。 (3)(3)壓力檢查：壓力檢查： 前臂前臂9mmHg,9mmHg,小腿小腿15mmHg15mmHg。如：組織壓超過。如：組織壓超過202030 mmHg30 mmHg，需嚴(yán)格觀察，需嚴(yán)格觀察 變化，當(dāng)舒張壓與組織壓的壓差為變化，當(dāng)舒張壓與組織壓的壓差為101020mmHg20mmHg時(shí)，要立即切開深筋膜時(shí)，要立即切開深筋膜 減壓。減壓。 (4)(4)影像學(xué)：影像學(xué)： 超聲多普勒，造影超聲多普勒，造影 (5)(5)實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室： 白細(xì)胞升高，血沉加快，尿中肌紅蛋白，電解質(zhì)紊亂。白細(xì)胞升高，血沉加快，尿中肌紅蛋白，電解質(zhì)紊亂。 (6)各部筋膜間隔區(qū)綜合征特征：各部筋膜間隔區(qū)綜合征特征：

5、 患處均見腫脹，組織緊張，壓痛?；继幘娔[脹，組織緊張，壓痛。 前臂間隔區(qū)綜合征：前臂間隔區(qū)綜合征：1.1.背側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，伸拇與伸指肌無力，背側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，伸拇與伸指肌無力， 被動(dòng)屈曲五個(gè)手指時(shí)引起疼痛。被動(dòng)屈曲五個(gè)手指時(shí)引起疼痛。2.2.掌側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，屈拇與掌側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，屈拇與 屈指肌無力，被動(dòng)伸五個(gè)手指均引起疼痛，尺神經(jīng)與正中神經(jīng)支配屈指肌無力，被動(dòng)伸五個(gè)手指均引起疼痛，尺神經(jīng)與正中神經(jīng)支配 區(qū)的皮膚感覺麻木。區(qū)的皮膚感覺麻木。 小腿間隔區(qū)綜合征：小腿間隔區(qū)綜合征：1.1.前側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，伸趾肌與脛前肌無力，前側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，伸趾肌與脛前肌無力， 被

6、動(dòng)屈踝與屈趾引起疼痛，腓深神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺麻木。被動(dòng)屈踝與屈趾引起疼痛，腓深神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺麻木。2.2.外外 側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，腓骨肌無力，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)引起疼痛，腓深淺側(cè)間隔區(qū)壓力增高時(shí)，腓骨肌無力，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)引起疼痛，腓深淺 神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺麻木。神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺麻木。3.3.后側(cè)淺部間隔區(qū)壓力增高時(shí)，比目后側(cè)淺部間隔區(qū)壓力增高時(shí)，比目 魚肌及腓腸肌無力，背屈踝關(guān)節(jié)引起疼痛。魚肌及腓腸肌無力，背屈踝關(guān)節(jié)引起疼痛。4.4.后側(cè)深部間隔區(qū)壓力后側(cè)深部間隔區(qū)壓力 增高時(shí)，小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、跟腱與脛骨之間組織緊張，屈趾肌及脛后增高時(shí)，小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、跟腱與脛骨之間組織緊張，屈趾肌及脛后

7、肌無力，伸趾時(shí)引起疼痛，脛后神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺喪失。肌無力，伸趾時(shí)引起疼痛，脛后神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺喪失。 三、治 療 改善血改善血循環(huán)：循環(huán)：肢肢體置水平位，不可抬高，防體置水平位，不可抬高，防缺血。缺血。 切開切開減壓減壓 位置：上臂前臂旁側(cè)、手背側(cè)、大腿外側(cè)，小腿外側(cè)或后內(nèi) 側(cè)； 切開范圍：切開每一個(gè)受累的筋膜間隔區(qū)； 切開后的處理與注意事項(xiàng)： 1.盡量徹底清除壞死組織，消滅感染病灶。2.切口不可加壓 包扎，避免再度阻斷血循環(huán)。3.切口創(chuàng)面可用凡士林紗布、 生理鹽水紗布換藥。4.嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防破傷風(fēng)與氣性 壞疽。5.注意觀察傷口分泌物的顏色。 防治感染及其他并發(fā)癥。防治感染及其他并

8、發(fā)癥。 擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐厚部位，遭受重物長時(shí) 間擠壓，解除壓迫后，出現(xiàn)的肢體腫脹、肌紅蛋白血癥、 肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎功能衰竭和低血容量性休 克等癥候群。 筋膜間隔區(qū)綜合征和擠壓綜合征從發(fā)病學(xué)來講，同屬一個(gè) 疾病的范疇，具有相同的病理基礎(chǔ)。 擠壓綜合征病因病理： 主要是腎缺血和肌肉組織壞死所產(chǎn)生的對(duì)腎臟有害的物 質(zhì)導(dǎo)致急性腎功能障礙的發(fā)生。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 外傷史：外傷史： 詳細(xì)了解受傷情況，注意尿色及量的改變。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 局部表現(xiàn)：傷處疼痛、腫脹、壓痕局部表現(xiàn)：傷處疼痛、腫脹、壓痕 全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：休克、休克、肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿肌紅蛋白血癥和肌紅蛋

9、白尿、高、高 血鉀癥、酸中毒及氮質(zhì)血癥血鉀癥、酸中毒及氮質(zhì)血癥 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、離子等變化。 治治 療療 1.1.現(xiàn)場急救處理現(xiàn)場急救處理 及早解除重壓及早解除重壓 如客觀條件所限，確難及時(shí)解除壓迫，應(yīng)立即補(bǔ)充等張鹽水。如客觀條件所限，確難及時(shí)解除壓迫，應(yīng)立即補(bǔ)充等張鹽水。 堿化尿液堿化尿液 能飲水者先飲用堿性飲料（將能飲水者先飲用堿性飲料（將8g碳酸氫鈉溶于碳酸氫鈉溶于10002000ml水中，再加適量水中，再加適量 糖及食鹽）。糖及食鹽）。 擴(kuò)容抗休克擴(kuò)容抗休克 對(duì)不能進(jìn)食者，可用對(duì)不能進(jìn)食者，可用5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉125250ml靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)液，力靜脈點(diǎn)滴，

10、同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)液，力 爭通過補(bǔ)液恢復(fù)循環(huán)，以免發(fā)生休克，并達(dá)到尿量爭通過補(bǔ)液恢復(fù)循環(huán)，以免發(fā)生休克，并達(dá)到尿量1500ml/日以上。日以上。 預(yù)防急性腎衰預(yù)防急性腎衰 若靜脈內(nèi)補(bǔ)充液體不足或延遲到若靜脈內(nèi)補(bǔ)充液體不足或延遲到6小時(shí)以上才開始治療，極易發(fā)生急性腎衰。小時(shí)以上才開始治療，極易發(fā)生急性腎衰。 故從現(xiàn)場救出的擠壓綜合征患者一旦被解壓，需立即進(jìn)行靜脈補(bǔ)充等張鹽水，故從現(xiàn)場救出的擠壓綜合征患者一旦被解壓，需立即進(jìn)行靜脈補(bǔ)充等張鹽水， 每小時(shí)每小時(shí)1.5L。待全身循環(huán)穩(wěn)定并有尿量后補(bǔ)充堿性藥物，適度利尿治療以預(yù)。待全身循環(huán)穩(wěn)定并有尿量后補(bǔ)充堿性藥物，適度利尿治療以預(yù) 防高鉀血癥和急性腎衰。防高鉀

11、血癥和急性腎衰。 2. .傷肢處理傷肢處理 （1）傷肢護(hù)理 傷肢制動(dòng)，以減少組織分解產(chǎn)物的吸收；用涼水為 傷肢降溫，或?qū)┞对跊鏊目諝庵?；?yán)禁按摩與熱敷，以免加 重組織缺氧；傷肢不應(yīng)抬高，以免局部血壓降低，影響血液循環(huán)，還 能減少壞死組織的吸收；對(duì)有開放傷口和活動(dòng)出血者予以止血，但應(yīng) 避免加壓包扎和禁止使用止血帶。 （2）早期切開減張 使筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓下降，防止有害物質(zhì)侵 入血流，減輕機(jī)體中毒癥狀。同時(shí)清除壞死組織，減少感染。其適應(yīng) 癥為：1.有明顯擠壓傷史。2.有1個(gè)以上筋膜間隔區(qū)受累，局部張力高， 明顯腫脹，有水皰及相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)感覺障礙。3.尿液肌紅蛋白試驗(yàn)陽性。 （3）必要時(shí)截肢

12、 適應(yīng)癥為：1.患肢無血運(yùn)或有嚴(yán)重的血運(yùn)障礙。2. 全身中毒癥狀嚴(yán)重，經(jīng)切開減張等處理不見癥狀緩解，已危及生命。3. 傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。 3.3.全身治療：全身治療： （1 1）腎臟替代治療）腎臟替代治療 對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重高鉀血癥和嚴(yán)重腎衰竭的患者，應(yīng)首選血液透析治療，對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重高鉀血癥和嚴(yán)重腎衰竭的患者，應(yīng)首選血液透析治療， 使患者度過無尿期及控制高鉀血癥，一般需要透析使患者度過無尿期及控制高鉀血癥，一般需要透析2 2周左右。擠壓綜合周左右。擠壓綜合 征所致的急性腎小管壞死預(yù)后多良好，患者腎功能大多能夠恢復(fù)。征所致的急性腎小管壞死預(yù)后多良好，患者腎功能大多能夠恢復(fù)。 但進(jìn)行血液透析需要大量的透析液、專用醫(yī)療設(shè)備和人員，在災(zāi)區(qū)停但進(jìn)行血液透析需要大量的透析液、專用醫(yī)療設(shè)備和人員，在災(zāi)區(qū)停 電、斷水的情況下進(jìn)行血液透析就更加舉步維艱。此時(shí)可對(duì)腹部未受電、斷水的情況下進(jìn)行血液透析就更