東城街道“930”一般墜落事故調(diào)查報告

1、東城街道“ 930 ”一般墜落事故調(diào)查報告2017 年 9 月 30 日東莞市東城街道主山社區(qū)萬達(dá)公館東 門 12 棟 133 號商鋪裝修施工過程中發(fā)生一起墜落事故，導(dǎo) 致 1 人受重傷，傷者于 2017 年 10 月 10 日 11 時 57 分搶救 無效死亡。為查清事故原因，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán) 肅追究事故責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)中華人民共 和國安全生產(chǎn)法 、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例等 有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定， 2017 年 10 月 10 日，市政府批準(zhǔn)成立 了由東城街道辦事處黨委委員張建良任組長，安監(jiān)分局局長 任副組長， 安監(jiān)分局、 紀(jì)檢監(jiān)察室、 東城派出所、 城管分局、

2、街道總工會、住建局、房管所主山社區(qū)等單位組成東城街道“9 30” 一般墜落事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）,開展 事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院 派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依 規(guī)、實事求是、 注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、 調(diào)查取證、 物證鑒定、 模擬實驗等， 基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、 原因、 應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì) 和責(zé)任，對責(zé)任人和責(zé)任單位提出了有關(guān)處理建議；并針對 事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。 一、基本情況（一）事故單位及人員情況 1 、東莞市亞業(yè)裝 飾設(shè)計工程有限公司，工商營業(yè)

3、執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：9144190059403782X1 ，類型：有限責(zé)任公司 （自然人投資或控股 ），法定代表人：楊月燕，住所：東莞市東城街道主山社 區(qū)東城南路 39 號美居中心 A2 棟 501 之一，注冊資本：人 民幣伍佰萬元，成立日期： 2012 年 04 月 13 日，經(jīng)營范圍： 室內(nèi)外裝飾設(shè)計，園林綠化及施工，室內(nèi)水電安裝，機(jī)電安 裝工程。 2 、東莞市百年世爵婚紗攝影有限公司，統(tǒng)一社會 信用代碼 91441900324781560J ，類型：有限責(zé)任公司 （自 然人投資或控股 ），法定代表人：何瓊，住所：東莞市東城街 道主山東縱路 208 號東城萬達(dá)廣場 C 區(qū) 9 幢商鋪 1

4、06 號， 注冊資本：人民幣叁佰萬，成立日期： 2014 年 12 月 12 日， 經(jīng)營范圍：攝影服務(wù)；租賃、生產(chǎn)：婚紗禮服。 （依法須經(jīng) 批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。 ） 3、姜 萬龍，男，歲，群眾，漢族，年月日出生，群眾，小學(xué)文化， 安徽安慶人，身份證住址：安徽省安慶市宿松縣趾鳳鄉(xiāng)重城 村橋屋組 20 號，身份證號碼： ，主要從事泥水雜工、拆墻等 工作。（二）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失 1、人員傷亡情況 東城街道“ 9 3一般墜落事故造成1人死亡，無人受傷，死 亡人員情況如下：姜萬龍，男，歲，群眾，漢族，年月日出 生，群眾，小學(xué)文化，安徽安慶人，身份證住址：安徽省安 慶市

5、宿松縣趾鳳鄉(xiāng)重城村橋屋組 20 號，身份證號碼： ，主要 從事泥水雜工、拆墻等工作。 2、直接經(jīng)濟(jì)損失據(jù)初步估算， 該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣 70 萬元。二、事故發(fā)生經(jīng) 過和應(yīng)急救援、 善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過 2017 年 9 月， 東莞市亞業(yè)裝飾設(shè)計工程有限公司法定代表人楊月燕與東 莞市百年世爵婚紗攝影有限公司負(fù)責(zé)人李燕口頭約定由東 莞市亞業(yè)裝飾設(shè)計工程有限公司負(fù)責(zé)東莞市百年世爵婚紗 攝影有限公司在東莞市東城街道主山社區(qū)萬達(dá)公館東門 12 棟 133 號商鋪的裝修工程， 雙方未簽訂相關(guān)合同。 2017 年 9 月 29 日東莞市亞業(yè)裝飾設(shè)計工程有限公司工作人員陳志峰 打電話叫裝修散工

6、石志文到萬達(dá)公館東門 12 棟 133 號商鋪 拆墻。 2017 年 9月 30 日 8時許，石志文叫了祝金祥和姜萬 龍一起到萬達(dá)公館東門 12棟133 號商鋪開始墻體拆除工作， 2017 年 9月 30 日10 時 30分許姜萬龍在未采取任何安全勞 動保護(hù)措施，未佩戴安全帶、安全帽的情況下，站在 1.92 米高的腳手架上進(jìn)行墻體拆除作業(yè)時從腳手架上直接跌落 地面。（二）應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人陳 志鋒立即撥打了 120 急救電話， 120 急救人員到達(dá)現(xiàn)場后立 即將姜萬龍送至東華醫(yī)院進(jìn)行搶救， 2017 年 10 月 10 日 11 時 57 分姜萬龍因傷重?fù)尵葻o效死亡。接報告

7、后，東城派出 所、東城安監(jiān)分局、主山社區(qū)迅速安排執(zhí)法人員趕到現(xiàn)場了 解情況，并控制了事故現(xiàn)場，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證 據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場勘查奠定基礎(chǔ)。東城安全監(jiān)管分局 及時向街道分管領(lǐng)導(dǎo)和市安全監(jiān)管局報告了事故情況，街道 分管領(lǐng)導(dǎo)指示全力救治傷員、及時控制現(xiàn)場。東城監(jiān)管分局 對事故單位下達(dá)現(xiàn)場處理措施決定書 ，責(zé)令其暫時停止 施工，未造成二次事故。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、 有效。（三）事故善后處理事故發(fā)生后，東莞市亞業(yè)裝飾設(shè) 計工程有限公司支付了部分搶救費(fèi)用，并與東莞市百年世爵 婚紗攝影有限公司共同于 10 月 15 日與家屬簽訂了賠償協(xié)議。 三、事故原因及性質(zhì)按照生產(chǎn)安全事故調(diào)

8、查處理“四不放過” 原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組 進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)反復(fù) 勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原 因和性質(zhì)（一）事故直接原因事故死者姜萬龍在未采取任何 安全勞動保護(hù)措施，未佩戴安全帶、安全帽的情況下，站在 1.92 米高的腳手架上進(jìn)行墻體拆除作業(yè)時從腳手架上直接 跌落地面，是事故發(fā)生的直接原因。 （二）事故間接原因 1、 姜萬龍安全意識淡薄，未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行隱患排查，進(jìn)行登 高作業(yè)時未佩戴安全帶、安全帽等個人安全勞動防護(hù)用品。 2、東莞市亞業(yè)裝飾設(shè)計工程有限公司未建立事故隱患排查 治理制度，生產(chǎn)安全事故隱患排查

9、治理不到位，未對從業(yè)人 員進(jìn)行統(tǒng)一管理，未督促從業(yè)人員佩戴勞動防護(hù)用品，未及 時制止冒險作業(yè)行為。 3、東莞市亞業(yè)裝飾設(shè)計工程有限公 司的安全教育培訓(xùn)不到位。未按照中華人民共和國安全生 產(chǎn)法規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè) 人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故 應(yīng)急處理措施。 （三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：東 城街道“ 9 3一般墜落事故是一起由于操作人員冒險作業(yè)， 生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理不到位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落 實而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處 理建議根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法

10、 、生產(chǎn)安全事故 報告和調(diào)查處理條例 （國務(wù)院令第 493 號）等法律法規(guī)的 關(guān)規(guī)定，建議對東城街道“ 9 3一般墜落事故有關(guān)責(zé)任人及 責(zé)任單位作出如下處理：（一）事故責(zé)任認(rèn)定 1、姜萬龍安全 意識淡薄，作業(yè)過程中未按規(guī)定佩帶符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用 品，冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故負(fù)有責(zé)任。2、東莞市亞業(yè)裝飾設(shè)計工程有限公司作為本次裝修工程的組 織者，未為從業(yè)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督 其按照使用規(guī)則佩戴、使用；未對從業(yè)人員進(jìn)行上崗前的安 全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識， 熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。生產(chǎn)經(jīng)營單 位安全生產(chǎn)管理不到位，安全生產(chǎn)主

11、體責(zé)任不落實，對事故 負(fù)有責(zé)任。（二）對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議1、姜萬龍，本次事故死者，作業(yè)過程中未按規(guī)定佩帶符合標(biāo)準(zhǔn)的 勞動防護(hù)用品，冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故負(fù)有 直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議不再追究其責(zé)任。2 、東莞 市亞業(yè)裝飾設(shè)計工程有限公司作為本次裝修工程的組織者， 未為從業(yè)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督其按照 使用規(guī)則佩戴、使用；未對從業(yè)人員進(jìn)行上崗前的安全教育 培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有 關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。生產(chǎn)經(jīng)營單位安全 生產(chǎn)管理不到位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實， 導(dǎo)致事故發(fā)生， 對事故負(fù)有責(zé)任，建議由安全監(jiān)管部

12、門依據(jù)中華人民共和 國安全生產(chǎn)法 、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 （國 務(wù)院令第 493 號）對其進(jìn)行行政處罰。 3 、事故涉及其他法 律責(zé)任，如是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其 他法律途徑解決。五、事故防范和整改措施針對事故暴露出 來的問題，為進(jìn)一步細(xì)化工作措施，切實落實生產(chǎn)經(jīng)營單位 安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，特提出以 下工作建議：（一）東莞市亞業(yè)裝飾設(shè)計工程有限公司應(yīng)深 刻吸取“ 9 3一般墜落事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故原因，舉一 反三，查漏補(bǔ)缺，全面落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 （二）東莞市亞業(yè)裝飾設(shè)計工程有限公司應(yīng)組織有關(guān)人員全 面開展生產(chǎn)安全隱患大排查，對排查出的問題要編制整改方 案落實整改，特別要督促涉及高處作業(yè)、帶電作業(yè)相關(guān)人員 做好勞動防護(hù)措施。 （三）東莞市亞業(yè)裝飾