2021年妊娠期高血壓護理查房（干貨分享）

1、2020年妊娠期高血壓護理查房（課件）妊娠期高血壓護理查房時間:213年7月3日 主持人：徐麗姣地點:婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室 記錄人:劉萍參加人員：各臨床科護士長12人、質(zhì)量管理會成員人、婦產(chǎn)科護理人員9人、實習(xí)生2人。主題：妊娠期高血壓護理查房查房形式:教學(xué)查房內(nèi)容：妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見疾患，占全部妊娠的510%,所造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)的死亡總數(shù)的10-16%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。其主要癥狀有高血壓、蛋白尿、水腫等。妊娠期高血壓疾病治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率,改善母嬰預(yù)后。病因可能涉及母體、胎盤和胎兒等多種因素,包括有滋養(yǎng)細胞侵襲異常、免

2、疫調(diào)節(jié)功能異常、內(nèi)皮細胞損傷、遺傳因素和營養(yǎng)因素。但是沒有任何一種單一因素能夠解釋所有子癇前期發(fā)病的病因和機制。基本病變?nèi)硇用}痙攣臨床表現(xiàn)血壓升高 水腫 蛋白尿.患者自覺癥狀抽搐、昏迷 分類1妊娠期高血壓 指妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓14/90mmHg,但無蛋白尿。產(chǎn)后2周視血壓恢復(fù)正常.2。先兆子癇1)輕度:妊娠0周后出現(xiàn)血壓1409mmHg伴蛋白尿300/h或1+試紙法。. (2) 重度:收縮壓16mmg或舒張壓10mmH；蛋白尿2。0/24或2+試紙法；血肌酐0lL或較前升高；血小板10009/L;微血管溶血性貧血(乳酸脫氫酶升高)；肌酐A或AST水平升高；頭痛或其他腦部或視覺癥狀；

3、持續(xù)性上腹不適。3.子癇 在先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐及昏迷。臨床常見為眼球固定、瞳孔放大，頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉.繼而口角及面部肌肉抽動，四肢強直,雙手緊握，雙臂伸直迅速發(fā)展成強烈抽搐。抽搐時患者呼吸暫停,面色青紫，約min抽搐幅度減弱,全身肌肉漸松弛，孕婦一深長的鼾音作深吸氣而恢復(fù)呼吸。如抽搐頻繁且持續(xù)時間長，既可出現(xiàn)昏迷。此時孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷?？捎懈鞣N并發(fā)癥如肺水腫急性心力衰竭、急性腎功能不全腦疝、腦血管意外吸入性肺炎、胎盤早剝胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥4、妊娠合并慢性高血壓:妊娠周前B4090mm,妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周。5、慢性高

4、血壓并發(fā)子癇前期: 慢性高血壓妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步身高或出現(xiàn)血小板減少10109/L。治療原則一、妊娠期高血壓： 原則為防止子癇的發(fā)生：休息、左側(cè)臥位、飲食 、藥物二、子癇前期的治療原則：。解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容 及必要時利尿。適時終止妊娠（A先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療48小時無明顯好轉(zhuǎn)者；B、子癇控制2小時；C、先兆子癇孕婦,胎齡超過3周，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)或胎齡未滿36周，但胎盤功能減退而胎兒已成熟者。. 吳小榮護士長:歡迎各位來婦產(chǎn)科進行護理查房,今天我們查房的內(nèi)容時妊娠期高血壓的護理下面請護士劉萍給大家介紹一

5、下病人的一般情況。劉萍護士：大家好，下面我給大家介紹一下病人的一般情況。評估（一般資料）患者,宋利春，女，35歲，已婚,漢族,宜章第九中學(xué)醫(yī)療費負(fù)擔(dān)形式：新農(nóng)合文化程度：高中文化職業(yè):農(nóng)民患者于201年7月6日15時30分步行入院 停經(jīng)0+1周 ,發(fā)現(xiàn)血壓增高1月.未訴頭暈，眼花。入院診斷：1子癇前期重度 2.G7P2宮內(nèi)妊娠3+1周,頭位，單活胎 查體: 6。 P98次/分 次/分 B 168/107mmHg血糖。4ml/l神志清楚，心肺聽診無異常,雙下肢浮腫(+）.?？茩z查：腹部隆起如孕月大小,宮高24厘米，腹圍18厘米,無明顯宮縮，胎心率10次/分,率齊，常規(guī)消毒后行陰道檢查宮口開大0厘

6、米,頭先露s4，骨盆外測量正常。B超提示宮內(nèi)單活胎（晚期妊娠），頭位，胎盤級。胎監(jiān)N（+)輔助檢查：尿蛋白(+）白蛋白33.4 g/ 谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶 238/總膽汁酸 8umo/l 尿酸465umol/l 甘油三酯 3.38moll肌紅蛋白 156.1U/L B型RH陽性乙肝表面抗原陽性心電圖檢查異常(STJ壓低）. 入院后予監(jiān)測血壓及患者自覺癥狀,予硫酸鎂靜滴解痙降壓利尿，促胎兒成熟等治療，及口服降壓藥。測h血壓。護理問題.潛在并發(fā)癥 子癇、HELP綜合征2.有窒息或受傷的危險：與抽搐有關(guān)體液過多：水腫:與下腔靜脈受增大的子宮壓迫,使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)。3

7、。知識缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識4有受傷的危險(胎兒）:與妊高征、胎盤功能減退有關(guān)。5。有藥物中毒的危險：與較長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)。6。焦慮： 對環(huán)境不熟悉,擔(dān)心高血壓與其對母兒造成的危害有關(guān) 7有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與長期進食不足有關(guān)護理措施潛在并發(fā)癥（子癇)的護理措施1積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時地應(yīng)用解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物。2密切觀察生命體征的變化及患者主訴，如頭痛、眼花、惡心、嘔吐等。3.盡量安排病人住單間、光線稍暗的病室,保持室內(nèi)空氣流通,減少聲、光刺激,限制親友的控視。 4。 .治療及護理操作盡量輕柔,相對集中,以

8、減少對病人的干擾。 5.為防受傷,必須專人護理,床邊加護欄，備好急救用物,如壓舌板、開口器、吸痰器、氣管切開包、氧氣等。6.完善術(shù)前準(zhǔn)備，為終止妊娠做好準(zhǔn)備. HELLP綜合征的護理措施：1.臥床休息，盡量減少活動，防止自發(fā)性出血；病人皮膚黏膜出現(xiàn)淤點、瘀斑時,應(yīng)囑其剪短指甲，避免搔抓，注意皮膚清潔,忌用酒精和熱水擦洗；2指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意不要摳鼻孔;刷牙時姿勢要正確，不要用硬毛刷用力刷，飯前飯后漱口,防止口唇干燥；3.靜脈注射或肌肉注射時,避免在同一部位反復(fù)操作,拔針后延長按壓時間至少5mn；.給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，注意體溫變化,防止發(fā)生感染；當(dāng)皮膚出現(xiàn)黃染或

9、瘙癢時，應(yīng)做好皮膚護理，忌用熱水和刺激性化妝品，不要搔抓皮膚,每日用溫水擦浴.5。密切觀察病情，重視患者主訴，如出現(xiàn)右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀.。加強疾病知識宣教：多數(shù)孕產(chǎn)婦由于對此病認(rèn)識不足導(dǎo)致不能及時發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，以至于病情惡化。有藥物中毒的危險的護理措施：1.嚴(yán)格控制掌握用藥方法及控制滴速，可采用靜脈滴注或深部肌內(nèi)注射，靜脈滴注以每小時15g為宜,24小時累積用量不超過0g。2。使用硫酸鎂治療時要明確其使用方法、毒性反應(yīng)及注意事項。在用藥前及用藥過程中要認(rèn)真檢查膝反射是否存在，呼吸不少于16次分,尿量每4小時不少于00ml,或每小時不少于25。3.準(zhǔn)備好1葡萄糖酸鈣以

10、便出現(xiàn)毒性作用時及時予以解毒。一旦發(fā)生中毒時,立即靜脈注射1毫升,分鐘以內(nèi)推完. 有胎兒受傷危險的護理措施 1。患者左側(cè)臥位，低流量吸氧3次天,每次半小時,緩解胎兒窘迫。 2 胎心監(jiān)測，聽胎心每天三次，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。知識缺乏的護理措施。告知患者此病可能引起的原因及相關(guān)癥狀及發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，讓患者及家屬對疾病知識有所認(rèn)識，有不適時及時告知醫(yī)務(wù)人員.2.告知患者保持臥床休息的必要性，引起患者及家屬的重視.3.向患者及家屬講解所用藥物的名稱、用途及不良反應(yīng)。4囑孕婦精神放松,心情愉快,評估孕婦的心理狀態(tài)，積極配合治療。其他護理措施1.監(jiān)測體重的變化，記錄4小時出入量2。指導(dǎo)產(chǎn)婦重視從飲食中攝取營養(yǎng)，

11、進食高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)，含鐵豐富的食物如：瘦肉、魚類、動物肝臟、蛋類、綠葉蔬菜、海帶、紅棗等,提高機體抵抗力.。3創(chuàng)造安靜、清潔的休息環(huán)境,避免各種不良刺激，囑孕婦臥床休息，減少活動；體位改變應(yīng)緩慢，避免突然改變體位姿勢而致頭暈跌倒.在休息或睡眠時以左側(cè)臥位為宜，在必要時也可換成右側(cè)臥位，但要避免平臥位，其目的是解除妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤的循環(huán)。. 4。做好會陰護理，囑孕婦勤換內(nèi)衣褲，保持會陰清潔，避免上行感染.效果評價1.孕婦充分認(rèn)識妊娠期高血壓的危險，與醫(yī)務(wù)人員合作良好2.孕婦住院期間生命體征平穩(wěn),血壓控制在431/91-10mmHg,無其他并發(fā)癥發(fā)生。3.孕婦的焦

12、慮情緒改善,樂觀應(yīng)對。現(xiàn)存護理問題：（1)硫酸鎂使用時病人有胸悶，給予半坐臥位胸悶減輕，能堅持藥物用完，報告醫(yī)生，無替代藥品,一直使用硫酸鎂解痙。(2）.住院天后復(fù)查肝功能提示總蛋白（55g/）、白蛋白（3。g）繼續(xù)下降，低蛋白血癥未糾正,谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶 總膽汁酸好轉(zhuǎn). (3）胎兒孕周小與疾病需終止妊娠相矛盾，胎兒及孕婦安全隱患大。沒有更好的措施度過孕晚期.4.7月日患者靜滴硫酸鎂又出現(xiàn)胸悶，氣促,給予改變體位,吸氧,請內(nèi)科主任會診，內(nèi)科醫(yī)師建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。患者于7月22日21:5分轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。以上就是病人的基本情況。吳小榮護士長（主管護師)：現(xiàn)在病人轉(zhuǎn)上級醫(yī)院了,對于效果評價中的一些

13、問題看各位護士長有什么好的建議和方法。徐麗姣（護理部主任副主任護師）:現(xiàn)在我們已經(jīng)理解了患者的基本情況，我從病歷中自始至終沒有看到你們記尿量,為什么沒有記尿量了？吳小榮護士長（主管護師）：尿量我們在平時工作中每天有問，但是因為醫(yī)生沒有開醫(yī)囑我們就沒有記錄在記錄單里面。這是我們的一個疏忽。徐麗姣（護理部主任副主任護師）:患者護理效果評價還可以,但是實際護理中卻是很一般，也許是我們重視不夠，請問各位護士長針對這個病人你們有什么要提問的？首先患者有水腫請問水腫怎么分級的？陳瓊(護士):水腫分四級+水腫局限于膝以下+ 水腫延及大腿+ 水腫延及外陰及腹壁+ 全身水腫或伴有腹水徐麗姣(護理部主任副主任護師

14、）：此患者有低蛋白血癥，請問飲食上如何指導(dǎo)?劉香護士長（主管護師）:三高一低飲食即高蛋白、高鈣、高鉀及低鈉飲食 每日蛋白攝入量為100克，孕婦應(yīng)多吃魚、肉、蛋、奶及新鮮蔬菜，補充鐵和鈣劑，少食過咸食物。減少脂肪過多的攝入，加強妊娠中、晚期營養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)、多種維生素、葉酸、鐵劑的補充?？梢越ㄗh多吃鯉魚. 吳小榮護士長（主管護師）：我每天查房,我都會和她講讓她多吃魚、肉、蛋、奶及新鮮蔬菜。徐麗姣（護理部主任副主任護師)：妊高癥中有一護理問題是:HELP綜合癥，請問怎么樣分級的?劉萍（護士）:HEII綜合征分三級:根據(jù)血小板分型： 型:血小板509/L； 型：5109/L血小板1010/L；型：

15、1109/血小板150109/L徐麗姣（護理部主任副主任護師）：降壓藥在使用時有什么要注意的?劉喜云護士長(主管護師）：我想說說口服降壓藥存在的一些注意問題,首先我們要注意常用口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片.如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿劑降壓,以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向,也不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑（RB）。硫酸鎂不可作為降壓藥使用. 吳小榮護士長（主管護師)：終止妊娠的指征是什么？陳瓊（護士):。終止妊娠時機：小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕262周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療.孕234周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療248小時病情仍加重,應(yīng)終止妊娠;如病情穩(wěn)定,可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。孕34周后的重度子癇前期患者,胎兒成熟后可考慮終止妊娠.孕36周的輕度子癇前期患者,期待治療的益處尚無定論。孕周后的子癇前期可考慮終止妊娠。子癇控制2小時后可考慮終止妊娠. 徐麗姣（護理部主任副主任護師）：妊娠期高血壓期間要使