醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法（干貨分享）

1、西安市胸科醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法為了及時(shí)有效地識(shí)別、分析、評(píng)估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際，制訂本辦法。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定義：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過程中存在的對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對(duì)患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對(duì)醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。二、職責(zé)分工：科室主任為預(yù)防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)處置、缺陷整改等工

2、作；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作定期總結(jié)，跟蹤評(píng)價(jià)；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，接受科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警和報(bào)告，并作出相應(yīng)反應(yīng)。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)并記錄已發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識(shí)別，必須積極應(yīng)對(duì)，防止損害進(jìn)一步擴(kuò)大。可能發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)列舉如下：（一）臨床方面：推諉、延誤救治；未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；重點(diǎn)病人管理不到位；入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)；超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；各種醫(yī)療意外；非計(jì)劃再次手術(shù)；重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；病人身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部門、方式錯(cuò)誤；麻醉、護(hù)理、

3、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤； 13、急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效；無(wú)執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事診療活動(dòng)。15.患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。（二）醫(yī)院感染方面：重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；多重或泛耐藥菌株感染爆發(fā)；消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。（三）醫(yī)技方面：出現(xiàn)“危急值”檢查結(jié)果；醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測(cè)；醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。（四）設(shè)備藥械方面：醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；醫(yī)用器械使用不正確；醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。4.處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)；5.嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；6、藥物存放不當(dāng)，效期已過。（五）后

4、勤保障方面：供電、供氣、供水故障；防滑跌未禁示或未采取措施；應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；其它不良事件。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的處理：（一）風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找的按照醫(yī)院不良事件要求及時(shí)上報(bào)。醫(yī)院各職能部門在監(jiān)查過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，立即現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、核實(shí)，做好記錄，及時(shí)上報(bào)主管部門。（二）風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定對(duì)上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行綜合分析及評(píng)估，嚴(yán)重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院安全委員會(huì)或院務(wù)會(huì)討論、分析和定性。三、風(fēng)險(xiǎn)處理發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時(shí)

5、作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：（一）臨床類風(fēng)險(xiǎn)：涉及門診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取積極的干預(yù)措施；組織積極有效救治，盡可能彌補(bǔ)已發(fā)生的過失，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損害；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。（二）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)：各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。（三）醫(yī)技部門風(fēng)險(xiǎn)：各醫(yī)技科室檢出危急值立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢

6、核實(shí)，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報(bào)告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報(bào)醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。（四）藥械部門風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報(bào)告，造成醫(yī)療影響同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)臨床藥學(xué)室，并按藥物不良反應(yīng)報(bào)告與處置規(guī)定處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對(duì)、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理；職能部門按相關(guān)

7、制度進(jìn)一步處理。（七）后勤保障風(fēng)險(xiǎn)各科室發(fā)生后勤保障問題，及時(shí)通知有關(guān)部門、值班人員到場(chǎng)，檢修排除故障；如造成不良后果報(bào)告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重在預(yù)防，全院職工必須樹立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，自覺參與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，一旦出現(xiàn)及時(shí)采取有效的控制措施，平時(shí)工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求如下：（一）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)建立各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通：孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；病情復(fù)雜，預(yù)計(jì)手術(shù)等治

8、療效果不佳，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；本人對(duì)治療期望值過高者；需使用貴重自費(fèi)藥品和材料者；（三）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，保證 “綠色通道”暢通（四）嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，特殊崗位持證上崗。（五）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)安全核查制度。（六）實(shí)施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)備，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。（七）嚴(yán)格把握高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格認(rèn)定和管理。（八）切實(shí)保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。（十）各診療環(huán)節(jié)認(rèn)真做好核查。（十一）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時(shí)可投入使用，特殊搶救

9、設(shè)備，需要時(shí)服從醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配。（十二）全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全。西安市胸科醫(yī)院投訴管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)投訴管理，保證各類投訴及時(shí)有效處理，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，特制定投訴管理制度。一、目的意義患者的投訴對(duì)于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)缺陷、堵塞漏洞、改進(jìn)服務(wù)有著非常重要的意義。認(rèn)真接待患者投拆，誠(chéng)懇接受患者批評(píng)，妥善處理投訴糾紛是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措，是各科室義不容辭的責(zé)任。二、投訴歸口管理的原則實(shí)行“首接負(fù)責(zé)制，分管負(fù)責(zé)制”的投訴處理機(jī)制。各部門接到患者或其家屬投訴后，無(wú)論是否與本部門相關(guān)都必須熱情接待，盡力疏導(dǎo)。需要專門科室解決的，必須安排

10、專人引領(lǐng)，禁止任何形式的推諉和回避。三、患者投訴途徑與渠道 1、醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院長(zhǎng)信箱、電子郵件、信件，醫(yī)院公眾場(chǎng)所的意見箱，各科室意見箱、意見薄(本)、門診一站式服務(wù)中心。 2、執(zhí)行院總值班制度，實(shí)行24小時(shí)值班，接聽電話、接待來(lái)訪、受理投訴。 3、各部門、各科室接待受理的投訴。4、召開病員評(píng)議醫(yī)院行風(fēng)座談會(huì)、病員訪問等形式，聽取病員及陪人意見。5、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，每年召開一次社會(huì)監(jiān)督員代表座談會(huì)議，聽取意見及建議。四、投訴歸口管理1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴、行業(yè)作風(fēng)投訴由醫(yī)務(wù)科受理。2、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量投訴由護(hù)理部受理。3、價(jià)格服務(wù)投訴由財(cái)務(wù)科受理。4、窗口部門醫(yī)療

11、服務(wù)質(zhì)量、糾紛投訴由門診部受理。5、藥品質(zhì)量及藥事管理方面的投訴藥劑科受理。6、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材質(zhì)量投訴由設(shè)備科受理。7、院內(nèi)感染方面的投訴由感染辦受理。8、醫(yī)保、新農(nóng)合投訴由醫(yī)保辦受理。9、后勤服務(wù)保障投訴由總務(wù)科受理。10、節(jié)假日投訴電話由總值班受理。五、受理投訴條件1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。2、有明確的投訴者(對(duì)象)、事實(shí)根據(jù)和具體要求。3、投訴者應(yīng)有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應(yīng)報(bào)出真實(shí)姓名、聯(lián)系地址、通訊方式，受理科室應(yīng)做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按國(guó)務(wù)院

12、信訪工作條例和中紀(jì)委對(duì)匿名信處理規(guī)定等有關(guān)文件精神辦理。六、投訴處理程序1、各科室負(fù)責(zé)人是接待處理投訴的第一責(zé)任人，應(yīng)建立群眾來(lái)信來(lái)訪投訴記錄登記本。一般投訴積極處理解決，直到患者滿意而歸；重大事項(xiàng)的投訴及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)和院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。2、對(duì)缺少憑證和情況不明的投訴，要及時(shí)通知投訴者，待補(bǔ)齊所需材料后受理。3、投訴內(nèi)容涉及多個(gè)職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無(wú)條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。4、在調(diào)查核實(shí)案情時(shí)應(yīng)有兩人隨行，要認(rèn)真做好筆錄并讓調(diào)查人簽名蓋章。5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查

13、清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達(dá)成協(xié)議。6、對(duì)投訴立案調(diào)查的投訴事件，受理部門應(yīng)在30日內(nèi)向投訴者作出書面答復(fù)，對(duì)疑難、復(fù)雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復(fù)要寫明以下內(nèi)容：調(diào)查核實(shí)過程、事實(shí)證據(jù)、責(zé)任及處理意見。7、對(duì)有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，實(shí)行集體會(huì)審，并征詢法律顧問的意見，對(duì)調(diào)解無(wú)效的案件，及時(shí)告知投訴人按法律程序處理。8、投訴人無(wú)理取鬧，經(jīng)勸阻、批評(píng)教育無(wú)效的，或投訴人捏造事實(shí)、誣告陷害他人，應(yīng)及時(shí)告知相關(guān)部門處理。9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。五、處罰措施有下列情形之一，造成嚴(yán)重后果的

14、，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理：1、受理投訴部門應(yīng)當(dāng)作為而不作為，濫用職權(quán)，或使用法律法規(guī)錯(cuò)誤或者違反法定程序，侵害投訴人合法權(quán)益的；2、對(duì)收到或接到的投訴事項(xiàng)不按規(guī)定登記、對(duì)屬于職權(quán)范圍的投訴事項(xiàng)不受理的；3、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；4、推諉、敷衍、拖延投訴事項(xiàng)辦理或者未在規(guī)定期限內(nèi)辦結(jié)投訴事項(xiàng)的；5、將投訴人的材料或者有關(guān)情況，未經(jīng)投訴人同意外泄，或轉(zhuǎn)給被投訴的人員或部門的；6、辦案部門或人員在處理投訴事項(xiàng)過程中，作風(fēng)粗暴，激化矛盾并造成嚴(yán)重后果的；7、打擊報(bào)復(fù)投訴人，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。西安市胸科醫(yī)院醫(yī)師定期考核制度一、西安市胸科醫(yī)院醫(yī)師定期考核制度所稱醫(yī)師定期考核是

15、指根據(jù)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)師定期考核管理辦法并按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德進(jìn)行的考核。二、依法取得醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在我醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其定期考核適用本實(shí)施辦法。考核類別分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔和公共衛(wèi)生。三、醫(yī)師定期考核原則上針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，特殊情況下也可針對(duì)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核。四、醫(yī)師定期考核應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持客觀、科學(xué)、公平、公正、公開原則。五、醫(yī)師定期考核，我院每年進(jìn)行一次，衛(wèi)計(jì)委每?jī)赡暌淮巍?六、醫(yī)院成立醫(yī)師定期考核委員會(huì)：主 任 委員： 李向前 副主任委員：朱昌生 黨麗云 委 員：許 優(yōu) 茍超倫 遲 旭 毛曉輝 竇權(quán)利 張毅軍 弓顯鳳 張 毅 杜蘇豐 趙

16、 堅(jiān) 廉娟文 雍文成 蔡署波 醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。七、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)師定期考核的組織、實(shí)施和考核結(jié)果評(píng)定工作，并向市衛(wèi)計(jì)委報(bào)告考核工作情況及醫(yī)師考核結(jié)果。八、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委醫(yī)師定期考核管理辦法、及省市衛(wèi)計(jì)委的具體要求，負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院醫(yī)師考核工作制度，對(duì)醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)、組織及檢查，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。醫(yī)院醫(yī)師定期考核辦公室（醫(yī)務(wù)科）執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)的指示和工作安排，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作。醫(yī)院各相關(guān)行政職能科室按照規(guī)定建立健全醫(yī)師定期考核制度，執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)的指示和工作安排，負(fù)責(zé)

17、本部門的醫(yī)師定期考核工作。九、醫(yī)師定期考核包括業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)、工作成績(jī)和職業(yè)道德評(píng)定。（一）、業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)1.業(yè)務(wù)水平包括：醫(yī)師對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況，醫(yī)師應(yīng)用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能解決實(shí)際問題的能力，醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法的能力，醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化書寫情況。2.醫(yī)師對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況和醫(yī)師應(yīng)用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能解決實(shí)際問題的能力由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化書寫情況由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法的能力由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；傳染病防治的掌握情況由

18、防?？曝?fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；醫(yī)院感染管理和醫(yī)療廢物管理的掌握情況由控感科負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)。3.醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章主要包括：中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)母嬰保健法、中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、處方管理辦法、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定、醫(yī)師定期考核管理辦法、放射診療管理規(guī)定、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廣告管理辦法、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則以及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法等。（二）工作成績(jī)?cè)u(píng)定1.工作成績(jī)包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求

19、，本年度完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。2.遵守有關(guān)規(guī)定和要求由人事科負(fù)責(zé)組織評(píng)定；年度完成工作（接診門診患者，管理住院患者，完成手術(shù)、麻醉或特殊檢查與治療，參與重大搶救，會(huì)診）的數(shù)量由醫(yī)師本人、財(cái)務(wù)科信息室及病案室提供；年度完成工作的質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、控感科、防?？?、門診辦等部門按照各自的分工分別負(fù)責(zé)組織評(píng)定；完成政府指令性工作的情況由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織評(píng)定。（三）職業(yè)道德評(píng)定1.職業(yè)道德包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等。2.執(zhí)業(yè)中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)狀況由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織評(píng)定；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作由

20、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、科教科、門診辦等部門按照各自的分工分別負(fù)責(zé)組織評(píng)定。十、考核程序醫(yī)師定期考核程序分為一般程序與簡(jiǎn)宜程序。符合下列條件的醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡(jiǎn)宜程序： 1.具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)有良好行為記錄的； 2.具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)無(wú)不良行為記錄的； 3.省衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的其他情形。簡(jiǎn)宜程序：醫(yī)師本人書寫述職報(bào)告，醫(yī)院相關(guān)行政職能科室組織評(píng)議、簽署意見，醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)審核。其余人員執(zhí)行一般程序。一般程序：醫(yī)師本人書寫述職報(bào)告，相關(guān)行政科室按照各自的職責(zé)分工分別負(fù)責(zé)相應(yīng)的測(cè)評(píng)（評(píng)定）工作，填報(bào)西安市結(jié)核病醫(yī)院醫(yī)師定期考核表報(bào)醫(yī)務(wù)科。十一、考核結(jié)果：考核結(jié)果分為合格和

21、不合格。工作成績(jī)、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平中任何一項(xiàng)不能通過評(píng)定或測(cè)評(píng)的，即為不合格?？己私Y(jié)果將記入醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的“執(zhí)業(yè)記錄”欄，并錄入醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息庫(kù)。醫(yī)師在考核周期內(nèi)有下列情形之一的，醫(yī)院將認(rèn)定為考核不合格： 1.在發(fā)生的醫(yī)療事故中負(fù)有完全或主要責(zé)任的； 2.未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自在醫(yī)院以外的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)的； 3.跨執(zhí)業(yè)類別進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)的； 4.代他人參加醫(yī)師資格考試的； 5.在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中索要患者及其親友財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的； 6.索要或者收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當(dāng)利益的； 7.通過介紹病人到其他單位檢查、

22、治療或者購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的； 9.未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制任務(wù)，未有效實(shí)施消毒或者無(wú)害化處置，造成疾病傳播、流行的； 10.故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個(gè)人隱私的有關(guān)信息、資料的； 11.從事疾病預(yù)防控制的醫(yī)師未依法履行傳染病監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查、處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的； 12.考核周期內(nèi)，有一次以上醫(yī)德考評(píng)結(jié)果為醫(yī)德較差的； 13.無(wú)正當(dāng)理由不參加考核，或者擾亂考核秩序的； 14.違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定，被行政處罰的。十二、處罰：對(duì)考核不合格的醫(yī)師，暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)3個(gè)月至6

23、個(gè)月，并接受培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，由醫(yī)院再次進(jìn)行考核。對(duì)考核合格者，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)，但該醫(yī)師在本考核周期內(nèi)不得評(píng)優(yōu)和晉升；對(duì)考核繼續(xù)不合格的，注銷注冊(cè)，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。十三、醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院的考核人員與其有利害關(guān)系，可能影響考核客觀公正的，可以在考核前向醫(yī)院申請(qǐng)回避。理由正當(dāng)?shù)?，醫(yī)院可予以同意。十四、各相關(guān)科室可依據(jù)本實(shí)施辦法并結(jié)合本科室的工作情況，制定本科室的具體工作細(xì)則。十五、本實(shí)施辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。西安市胸科醫(yī)院醫(yī)療糾紛差錯(cuò)、差錯(cuò)及事故處罰辦法一、概念（一）、醫(yī)療糾紛（爭(zhēng)議）：指病人及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的工作不滿，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有失誤（或差錯(cuò)

24、），對(duì)病人出現(xiàn)的傷殘、死亡以及診療延期或痛苦增多等情況，要求追究責(zé)任或賠償損失等，在未進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之前統(tǒng)稱醫(yī)療糾紛。（二）、醫(yī)療差錯(cuò)：指在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成死亡、殘廢、或組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的不良后果。分為嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)和一般醫(yī)療差錯(cuò)。嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)是指由于醫(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。一般醫(yī)療差錯(cuò)是指醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成痛苦。（三）、醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，由于過失造成患者人身?yè)p害的事故。根據(jù)對(duì)患者人身造

25、成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者重度殘疾、器官組織損害導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。醫(yī)療差錯(cuò)及事故的直接（主要）責(zé)任人，是指其行為與患者的不良結(jié)果之間有直接的關(guān)系，并對(duì)不良后果起決定作用的人員。由復(fù)雜原因或多環(huán)節(jié)因素而產(chǎn)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故，根據(jù)相關(guān)人員在造成不良結(jié)果過程中所起的作用，確定其所負(fù)責(zé)任。二、醫(yī)療差錯(cuò)及事故的處罰（一）由責(zé)任原因引起者，對(duì)直接責(zé)任人按下述規(guī)定處罰。1、一級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停1年執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行

26、政記大過。2、二級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停半年執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行政記過。3、三級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停3個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行政警告。4、四級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停1月執(zhí)業(yè)活動(dòng)。5、嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)年不得晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)。6、一般醫(yī)療差錯(cuò)：全院通報(bào)批評(píng)。7、對(duì)極端不負(fù)責(zé)任，致使患者死亡、殘廢或器官功能障礙，情節(jié)特別惡劣，需依法追究其刑事責(zé)任的，報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門依法處理。（二）、由技術(shù)原因引起的醫(yī)療差錯(cuò)及事故（院重大業(yè)務(wù)除外），按責(zé)任原因引起的醫(yī)療差錯(cuò)及事故處罰規(guī)定低一等級(jí)進(jìn)行處罰，但一般可免予行政處分。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的（指行為人技術(shù)過失為醫(yī)療差錯(cuò)及事故

27、發(fā)生的主要因素，但其中責(zé)任因素仍占有不可忽視的地位或差錯(cuò)及事故發(fā)生后推托責(zé)任的）也應(yīng)酌情給予行政處分。（三）、對(duì)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故的科室（院重大業(yè)務(wù)除外），因此而發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)及對(duì)患者的補(bǔ)償?shù)奶幚怼Ｓ芍苯迂?zé)任人、科室和醫(yī)院三方承擔(dān)。累計(jì)費(fèi)用小于10000元的，責(zé)任人承擔(dān)20%；10000-50000元的，責(zé)任人承擔(dān)20%15%；50000-100000元的，責(zé)任人承擔(dān)15%10%；100000元以上的，責(zé)任人承擔(dān)10%7%。其余部分科室承擔(dān)60%（從科室獎(jiǎng)金中扣除），醫(yī)院承擔(dān)40%。本辦法適用于臨床醫(yī)療、醫(yī)技人員。進(jìn)修人員發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故，退回原單位，并按相應(yīng)醫(yī)療差錯(cuò)或事故等級(jí)提出處

28、理意見通知所在單位，并追究帶教老師及科室的責(zé)任，按相關(guān)規(guī)定處罰。合同制及返聘醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故，按相應(yīng)規(guī)定處罰；發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。西安市胸科醫(yī)院醫(yī)德考評(píng)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)德建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和技術(shù)服務(wù)水平，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律，法規(guī)和規(guī)章，規(guī)定制定我院的醫(yī)德考評(píng)制度。、各科室必須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。每月由科室組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)資料及先進(jìn)事跡，每季度安排全科人員參加由醫(yī)院組織的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)培訓(xùn)。 、各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范醫(yī)務(wù)人員九不準(zhǔn)等各類醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定或要求，對(duì)違反醫(yī)德規(guī)范

29、及“九不準(zhǔn)”的個(gè)人要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，科主任牽頭帶領(lǐng)全科人員學(xué)習(xí)九不準(zhǔn)，知曉率達(dá)到100%。 、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，并將醫(yī)德考評(píng)的結(jié)果與崗位競(jìng)聘，職稱晉升掛鉤。4、各科室成立以科主任為組長(zhǎng)由3-5人組成的醫(yī)德考評(píng)小組，每個(gè)科室固定專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)德考評(píng)工作的具體工作，每年度的科室醫(yī)德考評(píng)結(jié)果要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 5、醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 、醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)差者，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)

30、肅處理。 西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日西安市胸科醫(yī)院流浪乞討患者救治管理制度 為進(jìn)一步做好我院的流浪乞討患者救治管理工作，維護(hù)我院的正常診療秩序，保障社會(huì)公益性救助，根據(jù)西安市衛(wèi)生局關(guān)于切實(shí)做好城市流浪乞討人員中危重病人醫(yī)療救治工作的通知特制訂本管理制度一、組織機(jī)構(gòu)：醫(yī)院成立流浪乞討患者救治管理辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，組長(zhǎng)：許優(yōu)，組員：曹紀(jì)鴻二、救助對(duì)象：“生活無(wú)著落的流浪乞討患者”是指是因自身無(wú)力解決食宿，無(wú)親友投靠，又不享受最低生活保障或者農(nóng)村五保供養(yǎng)，正在流浪乞討度日的人員。三、救治流程：我院救治對(duì)象主要通過西安市急救中心、救助管理站及其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診三條渠道來(lái)院。1、急救中心送入：應(yīng)督促出診120醫(yī)師填寫，院前院內(nèi)交接記錄單（黃單子），內(nèi)容包括：詳細(xì)的發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)，出診救護(hù)車車牌號(hào)，出診醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名等信息。督促110出警警官填寫110出警單（藍(lán)單子）。 接診醫(yī)師填寫醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表，查看患者有無(wú)外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護(hù)士簽字。以上2張表格在病人收治2天內(nèi)交醫(yī)務(wù)科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證