巨細胞病毒感染診療指南（完整版）

1、巨細胞病毒感染診療指南【概述】巨細胞病毒感染 （cytomegalovirus infection ，CMV） 是由人 巨細胞病毒引起的先天性或后天獲得性感染，人群普遍易 感。主要通過母嬰及水平傳播。本病基本病理特征為受染的 細胞體積增大，胞核和胞漿內(nèi)出現(xiàn)包涵體。大多數(shù)感染者沒 有癥狀或亞臨床表現(xiàn)。但在先天感染、免疫缺陷、器官和骨 髓移植患兒中可引起嚴重感染，甚至危及生命?！静∈芬c】1流行病學資料 詢問母親在妊娠期間有無 CMV 原發(fā) 感染或再發(fā)感染。有無輸血和輸血液制品病史。有無器官和 骨髓移植病史。有無免疫缺陷病史。2臨床表現(xiàn)1）先天性感染 肝炎表現(xiàn)：有無黃疸，出現(xiàn)時間、程 度、進展與否

2、，有無白陶土糞便。有無鼻衄、皮膚、注射部 位出血傾向 （警惕肝功能衰竭 ）。是否伴食欲減退、腹瀉、嘔 吐等癥狀。肺炎表現(xiàn)：有無咳嗽、嗆奶、呼吸困難、氣急、 青紫、伴或不伴發(fā)熱 （先天感染多伴有嚴重肺炎 ） 。抗生素治 療后有無好轉(zhuǎn)。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 有無小頭畸形、 智力低下、 視力障礙、腦癱、抽搐及神經(jīng)性耳聾 （主要見于先天感染 ）。2）獲得性感染 嬰兒感染：重點詢問黃疸及其程度， 有無肝功能異常。 有無咳嗽、 氣急、 青紫 （該年齡段可以并發(fā) 肺炎）。兒童期感染：重點詢問有無發(fā)熱、皮疹、伴有黃疸 或無黃疸，肝功能有無異常（多數(shù)感染CMV后沒有癥狀）。 免疫缺陷者感染 （包括原發(fā)性免疫缺陷、

3、艾滋病、 器官及骨髓 移植 ）：重點詢問有無肺炎、 肝炎、 腦炎、 視網(wǎng)膜炎、 胃潰瘍、 糖尿病等多器官受累相應(yīng)臨床表現(xiàn)?！倔w檢要點】1體檢皮膚鞏膜有無黃疸，程度 （輕、中、重 ），有無肝脾腫大，腫大程度、質(zhì)地、邊緣，有無腹部膨隆，腹壁靜脈 怒張，有無移動性濁音，是否伴有皮膚的出血點、淺表淋巴 結(jié)腫大、浮腫。2體檢智力發(fā)育及體格發(fā)育有無落后，有無小頭畸形、 視力減退、聽力損害等。3注意有無氣急、紫紺、呼吸困難、肺部啰音。 【輔助檢查】1病毒分離或巨細胞包涵體的檢測病毒分離或巨細胞包涵體的檢測的傳統(tǒng)方法是從血、尿、唾液、臍血等受檢 標本中培養(yǎng)出病毒，若呈陽性即可確診。但陽性率和敏感性 很低，且耗

4、時長達 1 個月以上，臨床已很少應(yīng)用。2巨細胞病毒抗原檢測應(yīng)用單克隆抗體與特異性抗原結(jié)合的原理，借免疫組化手段測受檢材料中的CMV抗原。目前最常用的抗原為PP56,該抗原為病毒活動性感染早期標志物。PP56是一種磷酸蛋白，占病毒蛋白的15%，活動性CMV 感染時，PP56只在中性粒細胞、單核細胞、血管內(nèi)皮細胞中 表達。該方法檢測病毒抗原時間僅需2432小時，靈敏度為89.18%、特異度為 100%。3 HCMV 核酸檢測 在各種組織或細胞標本中可檢測 HCMV-DNA 或mRNA 片段，常用的檢測方法有核酸雜交和 PCR 技術(shù)，具 快速、 特異性強、 敏感性高等特點。 一旦檢出 HCMV-mR

5、NA 或高載量 HCMV-DNA 提示有活動性感染。4 血清學檢查 抗 HCMV-IgM 是原發(fā)感染或活動性 感染標志。 IgM 不能通過胎盤，如果臍血或生后 2 周 HCMV-IgM 陽性可診斷為先 天性感染。 兒童 HCMV IgM 陽性表示新近感染。 抗 HCMV-IgG轉(zhuǎn)陽表明原發(fā)感染，雙份血清抗體效價 4咅增高 提示活動性感染。 母親抗 HCMV-IgG 可以通過胎盤， 生后逐 漸減少， 68 周降至最低，如 36 個月時抗 HCMV-IgG 滴度 一直維持在低水平， 可以排出先天感染可能。 如抗 HCMV-IgG 滴度持續(xù)升高 6 個月以上，應(yīng)考慮為宮內(nèi)或生后感染?！驹\斷要點及鑒別

6、診斷】1 診斷 新生兒出現(xiàn)不明原因黃疸、肝脾腫大、嚴重 紫癜、貧血同時伴有腦或眼損害；兒童不明原因發(fā)熱、淋巴 細胞分類0.50，以及異性淋巴細胞 0.10以上，嗜異性凝集 試驗陰性， 均應(yīng)高度懷疑本病。 生后 14 天內(nèi)證實有 CMV 感 染者可診斷先天感染， 312 周證實有 CMV 感染者多為圍產(chǎn) 期感染。對器官移植、輸血后、惡性腫瘤出現(xiàn)難治性肺炎或 不明原因肝炎都要考慮 HCMV 感染可能。由于 HCMV 感染 與其他病原感染的臨床表現(xiàn)很難鑒別，故病原學診斷是唯一 可靠依據(jù)。2鑒別診斷 在嚴重先天感染者，應(yīng)與其他宮內(nèi)感染 如先天性風疹、 先天性弓形蟲、 梅毒螺旋體、 單純皰疹病毒、 新生

7、兒敗血癥等感染鑒別。后天感染應(yīng)與傳染性單核細胞增 多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別?！静∏橛^察及隨訪要點】1先天感染 觀察黃疸有無進行性加重，有無皮膚、 粘膜出血，糞便是否逐漸變白，呈陶土色 （ 除外膽道畸形 ） 。 智力落后及聽力減退有無加重?？人?、呼吸困難有無加重， 按一般肺炎治療有無好轉(zhuǎn)。 重點隨訪黃疸、 肝脾腫大、 腹水、 出血傾向、肺部體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征。常規(guī)隨訪血常規(guī)、肝 功、凝血象、 X 線胸片， 腹部 B 超、腦電圖、 聽覺誘發(fā)電位。 必要時胸腹部 CT,頭顱MRI。2獲得性感染觀察有無黃疸，肝脾腫大程度，有無合并肺炎。定期隨訪肝功能、腹部 B 超、胸片等。【治療】1抗病毒治療：1

8、) 更昔洛韋 (ganciclovir ，GCV ，丙氧鳥苷 ) 可抑制受染 細胞中 CMV-DNA 的合成，較阿昔洛韋抗 CMV 作用強 100倍， 是目前抗 HCMV 感染的首選藥物。一般選用靜脈給藥，時間 需1小時。治療方案： 誘導治療，5mg/kg, 12小時一次， 持續(xù)23周；g維持治療，5mg/(kg d)，連續(xù)7天，若維持階 段疾病進展，可考慮再次誘導治療。更昔洛韋主要副作用為 骨髓抑制，其他不良反應(yīng)有肝功能損害、嘔吐、皮疹等。腎 損害者應(yīng)減量使用。為預(yù)防 GCV的不良反應(yīng)需注意：用藥 前檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能。誘導治療期間，每23天復(fù)查血常規(guī)，每周復(fù)查肝腎功能。誘導治療期結(jié)

9、束后再復(fù) 查，并檢查CMV-DNA水平，以觀察療效。維持治療期間 每周復(fù)查血常規(guī)，每 24周復(fù)查一次肝功能。2) 膦甲酸 (foscarnet ， PFA) 是病毒 DNA 聚合酶抑制劑。 可用于更昔洛韋治療無效者，也可與 GCV 聯(lián)合應(yīng)用。治療 方案為誘導治療：60 mg/kg/次，8小時一次，連用23周后 改為維持治療，90120mg/(kg d)，再用23周。PFA主要 副作用是腎毒性， 其他不良反應(yīng)有紅細胞下降、 電解質(zhì)紊亂、 胃腸不適等。兒童使用較少。3) 西多福韋 (cidofovir) 西多福韋為脫氧胞苷酸類似物， 不需病毒酶激活，除具抗 HCMV 活性外，對其他病毒，如腺 病毒

10、，單純皰疹病毒也具抗病毒活性作用。研究發(fā)現(xiàn)，干細 胞移植受者,CMV感染初次抗病毒治療失敗后，西多福韋可作為二線藥物使用。該藥對某些耐藥病毒株的治療具重要意 義。2對癥治療肝炎時應(yīng)給予降酶、退黃、護肝治療；并發(fā)肺炎有呼吸困難時予以吸氧等；注意防治二重感染?！绢A(yù)防】1衛(wèi)生措施對 CMV 患者的分泌物及排泄物應(yīng)徹底消毒。加強衛(wèi)生宣傳，養(yǎng)好良好的個人衛(wèi)生及公共衛(wèi)生習慣。2切斷傳播途徑1）嚴格掌握輸血的適應(yīng)癥及獻血員的篩查。2）器官移植前常規(guī)對供體進行CMV 血清學檢查。使用冷凍去甘油血制品或洗滌紅細胞可減少輸血后感染。在移植 前后預(yù)防性使用抗 HCMV 藥物或同時使用高效價 HCMV 免 疫球蛋白能降低 CMV 感染率。3）高危新生兒的預(yù)防對母乳中 CMV 陽性者，原則上盡量不哺乳。若必須喂養(yǎng)，對帶病毒母乳，需處理后食用， 將母乳置-20 C凍