病例高鉀血癥.doc

1、病例患者女性，49歲，因“高鉀血癥 4年”被轉(zhuǎn)診至梅奧(Mayo)醫(yī)院。該患者肥胖，于20年前行胃囊?guī)g(shù)治療 (術(shù)后發(fā)生持續(xù)性腹瀉23年，但隨后緩解)，此外，其還患有纖維肌痛和雙相情感障礙(未服用鋰鹽治療)。4.5 年前，患者因單側(cè)局限性腎細胞癌接受左側(cè)腎及腎上腺切除術(shù)(術(shù)后未接受放化療)。術(shù)前，患者血壓正常(120140/7090 mmHg,血鉀處于正常高限水平 (4.65.6 mmol/L) 并被要求限制飲食鉀攝入。術(shù)后數(shù)月，患者開始自覺全身乏力，并出現(xiàn)輕度發(fā)作性頭痛，于 當?shù)蒯t(yī)院就診， 檢查顯示其處于低血壓 ( 9095/5056 mmH)g 和高鉀血癥 (血鉀 6.8 mmol/L)

2、狀態(tài)。 患者隨即被送至當?shù)丶痹\，接受靜脈補鹽和口服聚磺苯乙烯治療。出院時，患者服用維持劑量的鹽片和聚磺苯乙烯。其后，患者多次因類似發(fā)作入當?shù)丶痹\，并接受相同治療。約 2 年前，患者出現(xiàn)發(fā)作性心悸伴眩暈(幾乎暈厥) ，被診斷為陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT。行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，未發(fā)現(xiàn)心臟體積和功能異常；且除臨界性低血壓和高鉀 血癥外，患者并無其他異常。因此，其PSVT可能與低血壓和高鉀血癥有關(guān)。患者曾嘗試藥物治療， 但無法耐受，故轉(zhuǎn)診至梅奧醫(yī)院心臟病科， 接受PSVT消融治療。 治療前， 患者接受了靜脈補鹽和強化聚磺苯乙烯治療， 以糾正其低血壓和高鉀血癥； 治療后， 患者被轉(zhuǎn)至腎臟病科接受進一

3、步診治。用藥 患者服用的藥物包括阿普唑侖、氫可酮 - 對乙酰氨基酚、拉莫三嗪、氯化鈉、聚磺 苯乙烯和維生素 A、D、 E。體格檢查 體質(zhì)指數(shù)(BMI) 30kg/m2，呼吸18次/分，血壓95/49 mmHg脈搏89次/分, 肺部聽診清晰，腹部無觸痛，無墜積性水腫，無皮疹及黏膜破損。實驗室檢查 血細胞計數(shù)正常，血鈉142 mmol/L，鉀6.7 mmol/L，氯106 mmol/L，碳酸氫鹽 29 mmol/L，尿素氮(BUN 6.8 mmol/L (19 mg/dl ),肌酐 70.7 卩 mol/L (0.8 mg/dl ), 鈣 2.4 mmol/L (9.5 mg/dl )，促甲狀腺激

4、素(TSH 2.2 mIU/L ,上午皮質(zhì)醇 359.3 nmol/L (13 卩 g/dl )，促皮質(zhì)素 2.42 pmol/L (11 pg/ml )，腎素活性 1.4 ng/(ml h)，醛固酮 172 pmol/L (6.2 ng/dl )。尿鈉 125 mmol/L，鉀 39 mmol/L，滲透壓 460 mOsm/kg提問1. 患者為何出現(xiàn)持續(xù)性高鉀血癥？2. 該患者的診斷是什么？3. 如何治療該患者？回答下期本欄目將提供該病例的詳細診療分析。 3311002精選資料，歡迎下載馬邀酚-.血薛糅II3145才fATP罰鮭鎗股張條鑿讓索報RMS渤曹爾 刃訓氈社觀締慵險她c妁他號小管評i

5、玻廈檢如TTK =比議讀玉煨評厳旳:MxkOJFJH2丹小Sf鉀求昨I度tnKG)公瓷if沖*彈透圧 (Uum) 300 Mhm廳榊單桔(UNa) 25 mmol/L 時 t 上 迷吳丸肓饑49歲女性，患持續(xù)性高鉀血癥，4年前曾行左腎及左腎上腺切除術(shù)。在隨后 3.5年中,患者常自覺全身無力并出現(xiàn)發(fā)作性眩暈(幾乎暈厥)。在當?shù)蒯t(yī)院檢查示，血容量不足和高鉀血癥?；颊呓邮苤芷谛匝萘恐亟ê蜆藴蕜┝烤刍潜揭蚁┲委?。轉(zhuǎn)診至梅奧醫(yī)院時， 患者血壓為正常值低限。 實驗室檢查示，血鉀6.7 mmol/L，腎素活 性 1.4 ng/ ( ml h),醛固酮 172 pmol/L ( 6.2 ng/dl );尿鈉

6、 125 mmol/L，尿鉀 39 mmol/L, 尿滲透壓470 mOsm/kg轉(zhuǎn)診醫(yī)師提問1. 患者為何出現(xiàn)持續(xù)性高血鉀？2. 患者的診斷是什么？3. 如何治療該患者？病情分析及追蹤此患者可疑為腎素及醛固酮相對缺乏，而非醛固酮抵抗。對患者腎小管鉀濃度梯度(TTKG進行連續(xù)檢測，結(jié)果示，其基礎(chǔ) TTKG為3.6。予氟 氫可的松0.1 mg 口服，患者的TTKG迅速上升至6.2，這與醛固酮相對缺乏的診斷一致?；颊唛_始 接受0.1 mg/d氟氫可的 松補充治療。在隨訪過 程中，患者血 壓升至108125/6580 mmHg(共測量 6次)，血鉀濃度于治療后第2周及第3個月時分別降至5.1 mmo

7、l/L 和 4.4 mmol/L。最終診斷 相對性低腎素性醛固酮減少癥（據(jù)發(fā)生時間判斷，可能與單側(cè)腎及腎上腺切 除相關(guān)）。病因討論鉀的攝入、 細胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移及尿液排泄之間的平衡， 決定了血鉀的最終濃度。 持續(xù)性高鉀 血癥主要發(fā)生于尿鉀排泄減少， 常見于以下三種情況， 即腎功能衰竭、 遠端小管鈉轉(zhuǎn)運或小 管液流量減少、醛固酮減少癥。腎功能衰竭通常情況下，一個成年人每日自飲食中攝入約100 mmol鉀，其中9095 mmol經(jīng)腎臟排泄，510 mmol經(jīng)胃腸道排泄。 每次飲食后，攝入的鉀被快速吸收，然而血鉀濃度卻可維持 相對穩(wěn)定，其原因在于許多激素周密而快速地調(diào)節(jié)了鉀的跨細胞轉(zhuǎn)運。當攝入食物后， 快

8、速升高的血胰島素和一定程度升高的腎上腺素使新攝入的鉀負荷轉(zhuǎn)運 至細胞內(nèi)。 此后，血胰島素和腎上腺素水平逐漸降低，細胞內(nèi)鉀將逐漸轉(zhuǎn)移至細胞外，允許腎臟有足夠的時間逐漸排泄所攝入的鉀。 在 67小時內(nèi)， 經(jīng)飲食所攝入鉀的凈增加量將大部 分經(jīng)由腎臟排泄。對于腎衰患者， 盡管跨細胞轉(zhuǎn)運可防止急性高鉀血癥的發(fā)生， 但由于胰島素和腎上腺素 的作用在飯后數(shù)小時內(nèi)逐漸減弱， 因此這些患者最終仍會發(fā)生高鉀血癥。 盡管研究顯示腎衰 患者胃腸道的鉀排泄能力會發(fā)生代償性增加， 但此種代償仍遠遠不夠。 因此， 腎衰常導致慢 性高鉀血癥。 但對于此患者而言， 其腎功能尚可， 因此不能以腎衰來解釋其持續(xù)性高鉀血癥。遠端小管

9、鈉轉(zhuǎn)運或小管液流量減少當腎臟有充足的腎小球濾過率（ GFR時，遠端小管對鈉和水的轉(zhuǎn)運增加將產(chǎn)生電梯度 和稀釋性小管液，促進鉀排泌。 因此，當遠端小管鈉轉(zhuǎn)運減少和出現(xiàn)少尿時，腎臟對鉀的排 泌能力受損，導致高鉀血癥。對于此患者，盡管切除了單側(cè)腎臟，但其腎臟清除功能仍保持較好估計的GFR為76 ml/ （min 1.73m2），因此持續(xù)性高血鉀不能由其輕度的腎功能異常解釋?；颊邿o少尿亦無尿鈉濃度降低，因此這些因素也不能解釋其持續(xù)性高鉀血癥。 醛固酮減少癥低腎素性醛固酮減少癥（絕對或相對）成年患者常有糖尿病、 高血壓和腎功能異常，血 液學檢查常顯示為不同程度的高氯血癥酸中毒、 腎素活性及醛固酮濃度降低

10、。 但回顧此患者 病史，其并未出現(xiàn)上述已為人們熟知的改變， 因此數(shù)年來其主管醫(yī)師一直沒有懷疑該患者是 否為低腎素性醛固酮減少癥。醛固酮調(diào)節(jié)體內(nèi)鈉鉀平衡的生理機制 醛固酮在調(diào)節(jié)體內(nèi)鈉鉀平衡中發(fā)揮了重要作用。 當腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS受刺激或發(fā)生高鉀血癥時，將導致醛固酮的產(chǎn)生。 醛固酮可與腎單位集合管主細胞上的鹽皮質(zhì)激素受體（MR結(jié)合并使之激活，進而可刺激上皮細胞鈉通道（ENaC的形成及在管腔側(cè)的表達，最終使鈉吸收增加（圖 1）。鈉吸收增加可導致腎小管腔內(nèi)負電位產(chǎn)生， 刺激鉀和質(zhì)子分泌。 體外及動物 （大鼠和狗 研究顯示， 醛固酮也可通過上調(diào)腎小管潤細胞上頂端質(zhì)子泵的表達，以非鈉依

11、賴的形式直接刺激質(zhì)子分泌。醛固酮與酸堿平衡穩(wěn)定 盡管所有的醛固酮減少癥患者都會出現(xiàn)某種程度的高鉀血癥， 但并非均會發(fā)生高氯血癥酸中毒（這與大鼠及狗等動物試驗結(jié)果不同。佩雷斯（ Perez 等以一組雙側(cè)腎上腺切除患者為對象的研究顯示，高氯性酸中毒僅發(fā)生于腎功能存在中重度異常 GFR為1539 ml/ （ min 1.73m2 ）的患者，腎臟清除功能較 好者GFR為63142ml/ （ min 1.73m2）不會發(fā)生。論文發(fā)表于腎單位（Nephro n 1976, 17:461 雜志。 佩雷斯等進一步研究發(fā)現(xiàn)，盡管腎功能較好的患者不存在明顯的酸中毒，但 其尿銨的排泌已輕度減少，而這種減少效應在腎臟

12、功能異常者中則被放大。這些研究提示， 醛固酮在某種程度上維持或參與了機體酸堿平衡的穩(wěn)定。 當腎功能良好 時，醛固酮不足對腎臟排酸的影響可獲得補償；當腎功能降低時， 補償效應被消弱，醛固酮 不足所致酸排泌減少的效果將被顯示出來。 此外，腎功能降低本身亦會使腎臟對碳酸氫鹽的 調(diào)控與再生能力減弱，導致酸中毒。一項病例研究表明， 高鉀血癥通過改變腎小管上皮細胞銨的產(chǎn)生， 促使了高氯血癥酸中 毒的發(fā)生。 這亦顯示了腎臟對酸堿平衡調(diào)節(jié)作用的整體性。 與上述臨床研究一致， 另外幾項 臨床研究均顯示，為醛固酮減少癥患者補充外源性鹽皮質(zhì)激素僅能部分糾正酸血癥?？傊?，醛固酮如何在人體內(nèi)經(jīng)腎臟調(diào)節(jié)酸的排泌目前尚不完

13、全清楚。 然而，在本病例中， 我們可以認為，患者所保留的腎功能補償了醛固酮不足對腎小管酸排泌的影響。腎素與管球反饋和水調(diào)節(jié) 此患者腎素活性較低，這與其容積不足的狀態(tài)不相稱。上述 狀況的出現(xiàn)與其單側(cè)腎切除相關(guān)，因為腎臟是循環(huán)中腎素的主要來源。腎素是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS級聯(lián)反應中的限速步驟。由于低腎素血癥的存在， 可以預測此患者腎素下游的效應物質(zhì)的水平亦應有相應下降，這其中包括效果最為強大和突出的血管緊張素n。眾所周知，血管緊張素n參與了管球反饋和體內(nèi)水平衡的生理調(diào)節(jié)。因此，RAAS級聯(lián)/血管緊張素n的異常將導致管球反饋和水調(diào)節(jié)的改變。管球反饋是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的負反饋環(huán)路。 當髓

14、袢升支末端的鹽濃度異常升高時， 致密 斑細胞將感知改變，引起入球小動脈血管收縮和腎小球濾過率（GFR下降，從而限制遠端小管失鹽； 當髓袢升支末端鹽濃度降低時， 則引起相反的效應。 管球反饋由球旁入球小動脈 上的A1腺苷受體激發(fā)，并同時需要血管緊張素n作為輔助激活因子增強管球反饋。研究顯 示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或血管緊張素n受體（AT1）缺陷將導致腎性失鹽。對于此例患者， 其低血壓和不恰當?shù)啬I性失鹽可能是腎素相對缺乏所致管球反饋不足的結(jié)果。此外，盡管存在低血壓，但患者的GFR仍保持良好亦反映了管球反饋不佳致GFR下降不足。RAAS對水平衡的調(diào)節(jié)也發(fā)揮了重要作用。血管緊張素n刺激口渴反應，引起水攝入

15、增 加。在腎臟水平，RAAS可增進精氨酸加壓素（AVP介導的水潴留。在編碼腎素、血管緊張 素I轉(zhuǎn)換酶、AT1 （包括AT1a和AT1b）受體或單純 AT1a受體等各級 RAAS系統(tǒng)組分基因缺 陷的小鼠中，均存在多尿和不恰當腎水消耗。至于此例患者， 盡管處于低血容量狀態(tài)， 但在每次檢查時， 其血鈉濃度始終維持于正常 值高限（ 139 mmol/L ）。這種鈉濃度高于預料的可能原因為，RAAS系統(tǒng)缺陷致水調(diào)節(jié)能力下降。醛固酮減少癥診斷標準 包括：腎上腺糖皮質(zhì)激素功能正常； 醛固酮分泌減少；腎 小管對外源性鹽皮質(zhì)激素反應增強。腎小管鉀濃度梯度 （ TTKG 對于鑒別高鉀血癥患者的病因是明顯的醛固酮缺

16、乏， 還是相 對低醛固酮血癥或醛固酮抵抗很有幫助。TTKG是皮質(zhì)集合小管末端尿液與血漿間的鉀濃度梯度指數(shù)（圖2），其可用于估算醛固酮活性。當高鉀血癥患者的TTK& 5.0時，強烈提示存在低醛固酮血癥。對于此例患者，其腎上腺糖皮質(zhì)激素功能正常，但其同時存在高鉀血癥和基礎(chǔ)TTKG偏低，提示鉀排泄不足?？紤]到該患者有單側(cè)腎及腎上腺切除史，且血腎素活性相對較低，因 此懷疑其為腎素及醛固酮相對不足。進一步行鹽皮質(zhì)激素 （氟氫可的松 激發(fā)試驗的結(jié)果， 以及患者對補充氟氫可的松持續(xù) 應答、血清鉀濃度和血容量恢復正常的表現(xiàn)， 最終證實此患者為相對性低腎素性醛固酮減少 癥。低腎素性醛固酮減少癥的治療對于血壓低或正常的低腎素性醛固酮減少癥患者， 鹽皮質(zhì)激素替代治療和碳酸氫鈉治療 有效。對醛固酮抵抗或相對不足的患者（如本例患者） ，可能需要使用超生理劑量的鹽皮質(zhì)激 素，判斷劑量是否足夠的標準是血清電解質(zhì)和容量是否恢復至正常。對于存在高血壓的低腎素性醛固酮減少癥患者， 其常表現(xiàn)為體內(nèi)總鈉含量和細胞外液容 量增加， 而鹽皮質(zhì)激素或含鈉制劑可進一步增加細胞外液容量并激發(fā)容量相關(guān)并發(fā)癥 （如心 力儲備受限患者出現(xiàn)高血壓惡化和癥狀性心衰） 。對此類患者的治療措施包括規(guī)律使用鉀結(jié) 合樹脂與噻嗪類或襻利尿劑。對于所有的低腎素性醛固酮減少癥患者，均應限制鉀的攝入和避免使用增高血鉀的藥 物，這其中包括（但不限于）RA