超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單申報(bào)表

1、超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單申報(bào)表序本工程施工單位監(jiān)理責(zé)任超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程名錄是否存在責(zé)任人（簽字）人（簽字）號開挖深度超過米或開挖深度雖未超過米，但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜，或影響毗鄰建筑安全的基坑（槽）支護(hù)、降水工程各類工具式模板工程：包括滑板、爬模、飛模等混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m 及以上，搭設(shè)跨度18m 以上，施工總荷載及以上，集中線荷載及以上承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg 以上采用非常規(guī)起重設(shè)計(jì)、方法，且單件起吊重量在及以上的起重吊裝工程起重量及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m 及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工

2、程搭設(shè)高度 50m及以上落地式鋼管腳手架工程提升高度 150m 及以上附著式整體和分片提升腳手架工程架體高度 20m及以上懸挑式腳手架工程采用爆破拆除的工程碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣體或粉塵擴(kuò)散，易爆易燃事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程文物保護(hù)建筑、 優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程施工高度 50m及以上的建筑幕墻安裝工程跨度大于 36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程， 跨度大于 60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程采用新

3、技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分項(xiàng)分項(xiàng)工程施工監(jiān)理單位單位確認(rèn)企業(yè)技術(shù)確認(rèn)意見負(fù)責(zé)人：（章）意見年月日注：此表應(yīng)報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)。監(jiān)督組意總監(jiān)理工程師：監(jiān)督組長：年月日見月日年1 / 3項(xiàng)目重大危險(xiǎn)源名錄類本工程項(xiàng)目部責(zé)任監(jiān)理責(zé)任人別名錄內(nèi)容人（簽字）（簽字）是否存在、開挖深度超過3m（含 3m）或雖未超過 3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程、開挖深度超過3m（含 3m）的基坑（槽）的土方開挖工程、各類工具式模板工程： 包括大模板、 滑板、爬板、飛模等工程、混凝土水平構(gòu)件模板支撐工程：搭設(shè)高度5m 及以上，搭設(shè)跨度 10m 及以上，施工總荷載及以

4、上，集中線荷載及以上，高度大于支撐水平投影寬度且相對獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程、承重支撐體系，用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支危撐體系險(xiǎn)、采用非常規(guī)起重設(shè)備，方法，且單件起吊性重在及以上的起重吊裝工程較大、采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程以及起重運(yùn)輸機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸的、搭設(shè)高度 24m 及以上的落地式鋼管腳手架分工程部、附著式整體和分片提升腳手架工程分、懸挑式腳手架工程項(xiàng)、吊籃腳手架工程工程、自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)、新型及異型腳手架工程、建筑物、構(gòu)筑物拆除工程以及采用爆破拆除的工程、建筑幕墻安裝工程以及鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程、人工挖擴(kuò)孔樁工程以及地下暗挖、預(yù)管及水下作業(yè)工程、采用新

5、技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程、頂應(yīng)力工程2 / 3、其它、在堆放與搬（吊）運(yùn)等過程中可能發(fā)生高處墜落、堆放散落等情況對、施工現(xiàn)場易燃易爆，有毒有害物品的搬運(yùn)，安儲(chǔ)存和使用全、施工現(xiàn)場臨時(shí)設(shè)施的搭設(shè)，使用拆除生、施工現(xiàn)場及毗鄰周邊存在的高壓線、高墻、產(chǎn)邊坡、基坑、溝崖、建筑物、地下管網(wǎng)等影、施工現(xiàn)場及周邊的通道和人員密集場所響、施工現(xiàn)場的防火、防毒管理較、施工現(xiàn)場的堆載、臨時(shí)開挖、抗浮等引起大的不安全因素的、經(jīng)論證確認(rèn)或設(shè)計(jì)單位交底中明確的其他環(huán)作業(yè)性強(qiáng)、工藝復(fù)雜、危險(xiǎn)性大、交叉作業(yè)境等有可能導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的施工部位或因作業(yè)活動(dòng)；大風(fēng)、高溫、寒冷、汛期等其他素潛在的有可能導(dǎo)致施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故發(fā)生的因素（包括外部環(huán)境等誘因）、其他施工單位確認(rèn)意見企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日監(jiān)理單位確認(rèn)意見總監(jiān)理工程師：年月日注：