機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明(139)

1、機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明薈申 請 人 填 報(bào) 事 項(xiàng)肅申 請 人 信 息節(jié)姓名莈性別莇岀生日期肅國籍蚃身份證膀明名稱肆號碼膃申請/已具有的肄準(zhǔn)駕車型代號薈檔案編號/渤 1腿照片芃郵寄賺地址芀聯(lián)系電話111r”1(1袈申告事項(xiàng)- （/ / / 1 1 莃本人如實(shí)申告具有不具有下列疾病或者情況薂器質(zhì)性心臟病癲癇美尼爾氏癥眩暈1羈癔病震顫麻痹精神病癡呆影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強(qiáng)制隔離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依蚇賴性精神藥品成癮尚未戒除1蒃上述申告為本人真實(shí)情況和真實(shí)意思表示，如果不屬實(shí)本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。肂醫(yī)葿療蒅機(jī) 薃構(gòu) 蒃填 賺

2、寫 蒈事 蚃項(xiàng)薀身高（cm） r -蠆辨色力芇紅綠色盲 螞有無（醫(yī)療機(jī)構(gòu)章）視力左眼-單眼視力障礙是否優(yōu)眼水平視野是否矯正是否右眼是否年月日聽力佩戴助聽裝置是否左耳軀干和頸部運(yùn)動(dòng)功能障礙有無右耳上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng)功能障礙是否 能夠自主坐立是否申請方式本人申請委托代理申請委托代理人信息姓名身份證明名稱號碼聯(lián)系地址電話備注：機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明自體檢之日6個(gè)月內(nèi)有效申請人簽字：醫(yī)生簽字：代理人簽字：填表說明一、使用黑色、藍(lán)色墨水筆，用中文填寫，字體工整，不得涂改。二、標(biāo)注有“”符號的為選擇項(xiàng)目，選擇后在“”中劃“ V”。三、本表所設(shè)各欄均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得空項(xiàng)

3、。其中，“本人申告事項(xiàng)”欄和“本人簽字”必須由本人填寫；“醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)”欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦的醫(yī)生填寫并簽字，對于肢體不健全的，應(yīng)當(dāng)寫明肢體缺失的部位和程度?！拔写砣诵畔ⅰ焙汀按砣撕炞帧北仨氂纱砣颂顚?。申請機(jī)動(dòng)車駕駛證的身體條件按照機(jī)動(dòng)車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定（公安部令第139號）規(guī)定，申請機(jī)動(dòng)車駕駛證的人，應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件：1、身高：申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準(zhǔn)駕車型的，身高為 155厘米以上。申請中型客車準(zhǔn)駕車型的，身高為150厘米以上；2、視力：申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌電車或者有軌電車準(zhǔn)駕車型的，兩眼裸視力或者矯

4、正視力達(dá)到對數(shù)視力表 5.0以上。申請其他準(zhǔn)駕車型的，兩眼裸 視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視力表 4.9以上。單眼視力障礙，優(yōu)眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視 力表5.0以上，且水平視野達(dá)到150度的，可以申請小型汽車、小型自動(dòng)擋汽車、低速載貨汽車、 三輪汽車、殘疾人專用小型自動(dòng)擋載客汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動(dòng)車駕駛證；3、辨色力：無紅綠色盲；4、聽力：兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向。有聽力障礙但佩戴助聽設(shè)備能夠達(dá)到以上 條件的，可以申請小型汽車、小型自動(dòng)擋汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動(dòng)車駕駛證；5、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運(yùn)動(dòng)功能正常。但手指末節(jié)殘缺或者左手有三指健全，且雙手手掌完整的，可以申請小型汽車、小型自動(dòng)擋汽車、低速載貨汽車、三輪汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動(dòng)車駕駛證；6、 下肢：雙下肢健全且運(yùn)動(dòng)功能正常，不等長度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng)功能的，可以申請小型自動(dòng)擋汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動(dòng)車駕駛證；7、軀干、頸部：無運(yùn)動(dòng)功能障礙；8右下肢、雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng)功能但能夠自主坐立，且上肢符合本項(xiàng)第5目規(guī)定的，可以申請殘疾人專用小型自動(dòng)擋載客汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動(dòng)車駕駛證。一只手掌缺失，另一