分級(jí)護(hù)理執(zhí)行現(xiàn)狀探討論文

1、分級(jí)護(hù)理執(zhí)行現(xiàn)狀探討論文分級(jí)護(hù)理制度是護(hù)士實(shí)施護(hù)理工作的重要依據(jù)。我國(guó)的分級(jí)護(hù)理始于1956年,由張開(kāi)秀、黎秀芳所倡導(dǎo)而成1。護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理和、級(jí)護(hù)理,特級(jí)護(hù)理要求最高,級(jí)護(hù)理要求最低。根據(jù)病情輕重緩急,確定不同等級(jí)和護(hù)理措施。這項(xiàng)制度為護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了一個(gè)很好的指南,并在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)對(duì)護(hù)理水平的保障起到了積極而重要的作用,但隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,現(xiàn)代護(hù)理理論不斷注入到護(hù)理實(shí)踐中去,分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對(duì)陳舊,與臨床實(shí)際工作已不相適應(yīng),當(dāng)前,在執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度時(shí)存在諸多難點(diǎn),不同程度地影響著臨床護(hù)理工作質(zhì)量。現(xiàn)分析如下,與同行探討。 1分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 特級(jí)護(hù)理:安排專(zhuān)

2、人24h護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施,及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫(xiě)特級(jí)護(hù)理記錄。備好急救所需藥品和用物,做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確?；颊甙踩＜?jí)護(hù)理:1530min巡視患者1次,觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施,及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)特別護(hù)理記錄。做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,滿足患者身心需要。級(jí)護(hù)理:每隔12h巡視患者1次,觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理,給予必要的生活及心理協(xié)助,滿足患者身心需要。級(jí)護(hù)理:每日巡視患者2次,觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理,給予衛(wèi)生保健指導(dǎo),督促患者遵守院規(guī),滿足患者身心需要2。 2分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行中的難點(diǎn) 2.1分級(jí)

3、護(hù)理內(nèi)容缺乏針對(duì)性,與整體護(hù)理不合諧整體護(hù)理的理念與方法在我國(guó)越來(lái)越深入,是突出以人為本的護(hù)理模式,從整體護(hù)理的角度出發(fā),即使是同一疾病、病情同樣嚴(yán)重患者,其護(hù)理應(yīng)該是有個(gè)體差異的,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況及病情變化實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理,并貫穿住院的整個(gè)過(guò)程甚至延伸到出院,將心理護(hù)理、健康教育、社會(huì)支持等不斷注入到護(hù)理實(shí)踐中,具有很大的靈活性和全面性,使護(hù)理工作越來(lái)越細(xì)致,對(duì)患者的服務(wù)逐漸具體化。而我國(guó)一直延用20世紀(jì)50年代的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理內(nèi)容,分級(jí)護(hù)理的落實(shí)問(wèn)題逐漸暴露出來(lái),更顯其局限性,分級(jí)護(hù)理制強(qiáng)調(diào)的是對(duì)同一疾病程度的患者提供相同的護(hù)理。這樣就出現(xiàn)一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)在積極推進(jìn)整體護(hù)理,

4、另一方面又執(zhí)行原有的分級(jí)護(hù)理制,并按分級(jí)護(hù)理制進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查,兩者的交叉重疊,導(dǎo)致對(duì)整體護(hù)理落實(shí)的影響及護(hù)士工作時(shí)的無(wú)所適從3。此外,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑的護(hù)理級(jí)別,按分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容去完成護(hù)理活動(dòng),在實(shí)施過(guò)程中對(duì)患者缺乏針對(duì)性,過(guò)分強(qiáng)調(diào)替代式護(hù)理,強(qiáng)化患者的角色,患者和家屬習(xí)慣被動(dòng)的接受護(hù)理,助長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的依賴(lài),也不利于功能恢復(fù)4,不能充分體現(xiàn)護(hù)理工作的主動(dòng)性。 2.2護(hù)理級(jí)別與病情所需不匹配目前,國(guó)內(nèi)幾乎所有醫(yī)院患者的護(hù)理級(jí)別,均是由醫(yī)生根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度要求、結(jié)合患者病情,以醫(yī)囑的形式下達(dá),然后護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)所對(duì)應(yīng)的臨床護(hù)理要求為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容及相關(guān)知識(shí)在護(hù)理專(zhuān)業(yè)基

5、礎(chǔ)護(hù)理課程中有詳細(xì)的講解,但醫(yī)生則較少了解此方面的內(nèi)容5,開(kāi)具的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑與患者病情所需的護(hù)理級(jí)別不匹配,而分級(jí)護(hù)理本身又沒(méi)有一個(gè)相對(duì)客觀、具體的分級(jí)依據(jù),醫(yī)生不能很好地界定特別護(hù)理和、級(jí)護(hù)理6,往往根據(jù)主觀感覺(jué)或經(jīng)驗(yàn)確定護(hù)理級(jí)別,隨意性較大。分級(jí)護(hù)理中病情觀察和和生活護(hù)理是護(hù)理工作的兩個(gè)不同方面。如對(duì)許多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加強(qiáng)觀察并發(fā)癥外,護(hù)理上沒(méi)有更多的要求,而醫(yī)生常常根據(jù)病情潛在的危險(xiǎn)性開(kāi)具級(jí)別很高的級(jí)護(hù)理;反之,對(duì)實(shí)際上護(hù)理要求很高而病情又是很穩(wěn)定的癱瘓等患者,醫(yī)生往往開(kāi)具級(jí)別很低的級(jí)護(hù)理7。由于醫(yī)護(hù)雙方對(duì)對(duì)護(hù)理級(jí)別認(rèn)識(shí)存在差異,護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)就不能根據(jù)患者的需求

6、提供護(hù)理服務(wù),給護(hù)理工作帶來(lái)了負(fù)面的影響。特別是患者病情突然發(fā)生變化,值班醫(yī)生意識(shí)不到應(yīng)及時(shí)修改護(hù)理級(jí)別,而引起護(hù)理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單,不能為下一步治療及搶救提供準(zhǔn)確、有力的證據(jù)。 2.3分級(jí)護(hù)理要求欠缺靈活,造成人力資源浪費(fèi)衛(wèi)生部2003年曾調(diào)查全國(guó)210所醫(yī)院,按1978年我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定病床與護(hù)士之比為104的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查,護(hù)士缺編醫(yī)院占933%;實(shí)際病床與護(hù)士之比平均為10296。如何使有限的護(hù)理人力發(fā)揮最大的效益,是護(hù)理管理者一直探索的課題,而分級(jí)護(hù)理中過(guò)于死板的護(hù)理要求浪費(fèi)了大量的護(hù)理人力資源。例如,級(jí)護(hù)理要求每1530min巡視1次,實(shí)際上,同樣是級(jí)護(hù)理患者,有的需要嚴(yán)密觀察病情,巡視時(shí)

7、間還應(yīng)更短,而有的需要集中整塊時(shí)間的護(hù)理,不只是蜻蜓點(diǎn)水式的按時(shí)巡視。此外,護(hù)士每巡視一次是否都需要有記錄,沒(méi)有記錄就無(wú)法舉證,且不說(shuō)記錄格式無(wú)統(tǒng)一要求,單就目前護(hù)士與床位比例低的情況下,護(hù)士能否完成如此大量的記錄工作。對(duì)護(hù)理級(jí)別硬性規(guī)定巡視時(shí)間,在目前護(hù)理人力緊張的情況下,值得探討。另一面,醫(yī)生對(duì)各護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容及要求掌握不確切,從治療的角度去確定護(hù)理級(jí)別,造成護(hù)理級(jí)別的不確定性,護(hù)理級(jí)別大多未能客觀反映病情變化。畢慧敏等9研究調(diào)查,醫(yī)生下達(dá)的護(hù)理級(jí)別整體向一級(jí)護(hù)理偏移,而且多數(shù)護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生確定的護(hù)理級(jí)別與病情不符,這加重了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度。護(hù)理分級(jí)不合理、護(hù)理級(jí)別不能隨患者病情變化作出及時(shí)調(diào)

8、整等均會(huì)影響臨床護(hù)理排班,造成護(hù)理人力資源的浪費(fèi)。例如,級(jí)護(hù)理的患者病情好轉(zhuǎn)后,應(yīng)當(dāng)實(shí)施級(jí)護(hù)理,但由于醫(yī)囑未及時(shí)更改,護(hù)士還機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑,這樣就增加護(hù)理工作量,浪費(fèi)護(hù)理人力資源。 2.4分級(jí)護(hù)理不合理和部分操作項(xiàng)目不明確帶來(lái)醫(yī)療糾紛隨著社會(huì)的發(fā)展,人們的需求不斷提高,法制觀念逐漸增強(qiáng),患者及家屬對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量越來(lái)越重視。護(hù)理分級(jí)不當(dāng)、護(hù)理措施實(shí)施不到位、患者的護(hù)理需求不能得到及時(shí)滿足等都會(huì)帶來(lái)一系列的醫(yī)療糾紛。由于分級(jí)護(hù)理的隨意性和主觀性較大,醫(yī)護(hù)人員對(duì)其界定又存在很大差異,護(hù)理糾紛很難避免10。如對(duì)病情重的患者實(shí)施級(jí)護(hù)理,1530min觀察病情變化,甚至更短的時(shí)間巡視,只有特護(hù)才能按

9、質(zhì)按量完成,有時(shí)只能流于形式,這易引起護(hù)患矛盾11;此外,不同護(hù)理級(jí)別有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),由于護(hù)理級(jí)別與實(shí)際不符,過(guò)高或過(guò)低均會(huì)引起醫(yī)療糾紛。從以往的醫(yī)療糾紛不難看出,醫(yī)囑中的級(jí)別護(hù)理是薄弱環(huán)節(jié),當(dāng)發(fā)生糾紛或訴諸法律時(shí),分級(jí)護(hù)理制成了由護(hù)理行業(yè)自身制造的并刺向護(hù)理工作者自身的尖利的矛。由于護(hù)理人員配置不合理、患者需求不斷變化,分級(jí)護(hù)理就不能很好的落實(shí),而分級(jí)護(hù)理又是絕對(duì)不可回避的,每一份完整的醫(yī)囑必須有護(hù)理等級(jí)的體現(xiàn),這一深層的矛盾不能很好的解決,使護(hù)理工作在法律面前,在常規(guī)檢查中顯得被動(dòng),護(hù)理工作質(zhì)量難以保證,努力工作換不來(lái)社會(huì)的認(rèn)可,護(hù)士身心疲憊,又難以擺脫法律的糾紛,工作積極性受到極大的挫

10、傷12。 2.5分級(jí)護(hù)理不能體現(xiàn)護(hù)士勞動(dòng)價(jià)值我區(qū)目前護(hù)理等級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):級(jí)護(hù)理5元/24h、級(jí)護(hù)理4元/24h、級(jí)護(hù)理25元/24h,而我市醫(yī)療勞務(wù)市場(chǎng)上普通護(hù)理用工最低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為29元/h。以40張病床的病房級(jí)護(hù)理10人、級(jí)護(hù)理20人、級(jí)護(hù)理10人為例計(jì)算該病區(qū)24h護(hù)理收費(fèi)=105+204+1025=155(元),僅夠雇用2個(gè)普通護(hù)工,而護(hù)士是經(jīng)過(guò)高等教育培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)技術(shù)人才,所提供的是技術(shù)含量較高的護(hù)理服務(wù),其所從事的護(hù)理服務(wù)價(jià)值卻低于普通護(hù)工。另外,不同的患者同樣的護(hù)理級(jí)別,如護(hù)理級(jí)別同為級(jí)的骨科患者和眼科患者,護(hù)士所付出的護(hù)理工作強(qiáng)度及時(shí)間不一定相同,護(hù)理級(jí)別與護(hù)士付出的價(jià)值不對(duì)等1

11、3,護(hù)理實(shí)踐中不斷注入的心理護(hù)理、健康教育、社會(huì)支持等現(xiàn)代護(hù)理新理論,需要護(hù)士付出勞動(dòng)和時(shí)間,應(yīng)納入護(hù)理成本中,但目前分級(jí)護(hù)理成本核算局限于疾病的護(hù)理和生活的護(hù)理,不能反映出護(hù)士在心理、社會(huì)等方面的護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值14。由于收費(fèi)低廉,形成護(hù)士人員不足與護(hù)理質(zhì)量管理的矛盾,一方面人力不足影響護(hù)理質(zhì)量,另一方面管理者又必須按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)檢查評(píng)價(jià)和控制護(hù)理質(zhì)量,為了質(zhì)量達(dá)標(biāo),不影響工作量的完成,只有加大護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度,加班加點(diǎn),幾乎是用護(hù)士8h以外的時(shí)間,如果一個(gè)患者需要特護(hù)1周,那么這一周全科護(hù)士休息時(shí)間就全部被占用,如果成批搶救,則常常連續(xù)工作達(dá)十幾個(gè)小時(shí),長(zhǎng)期的滿負(fù)荷及超負(fù)荷工作,護(hù)士身心疲憊

12、,護(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定性受到影響,一些優(yōu)秀的護(hù)理人才不安心留在護(hù)理崗位,造成護(hù)士流失,因此,從收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低廉到護(hù)理人才流失形成一個(gè)不良循環(huán)。 3討論 3.1發(fā)揮護(hù)理主動(dòng)性,由護(hù)士確定護(hù)理級(jí)別護(hù)理作為一個(gè)專(zhuān)業(yè)的重要標(biāo)志之一就是護(hù)理人員具有自主性。那么,患者該得到怎樣的護(hù)理應(yīng)由護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)判斷并實(shí)施。1980年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)將護(hù)理定義為“護(hù)理是診斷和處理人類(lèi)對(duì)現(xiàn)存的和潛在的健康問(wèn)題的反應(yīng)”。因此,對(duì)患者提供什么樣的護(hù)理,應(yīng)該由護(hù)理人員來(lái)決定。筆者認(rèn)為由護(hù)士確定護(hù)理級(jí)別有以下優(yōu)勢(shì):護(hù)士是接觸患者最多的,最能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,最了解患者需要的護(hù)理,并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別,滿足患者的各種護(hù)理需求,體現(xiàn)以人

13、為本的護(hù)理理念;護(hù)理工作的獨(dú)特性使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)了很大的比重,而由護(hù)士來(lái)確定護(hù)理級(jí)別,護(hù)理管理者可以合理安排護(hù)士班次,節(jié)約護(hù)士人力,保證各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位,有助于提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意率;受傳統(tǒng)觀念影響,臨床護(hù)理工作處于從屬地位,護(hù)理工作得不到充分肯定。而整體護(hù)理是以患者為中心的護(hù)理模式,要求護(hù)士能綜合地、動(dòng)態(tài)地、獨(dú)立地處理患者的護(hù)理問(wèn)題,由護(hù)士確定護(hù)理級(jí)別,可以使護(hù)士在工作中掌握主動(dòng)權(quán),提高其工作的責(zé)任心和積極性,體現(xiàn)護(hù)士的自身價(jià)值;同時(shí)可以提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,促進(jìn)其不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)和技能,不斷提高自身素質(zhì),有助于護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)提高,推動(dòng)護(hù)理學(xué)

14、科的發(fā)展。王旭梅等15也認(rèn)為,確定護(hù)理級(jí)別,如何護(hù)理患者問(wèn)題上應(yīng)由護(hù)士做出決策,進(jìn)行組織安排,才能充分發(fā)揮護(hù)士工作的自主性和獨(dú)立性。 3.2將日常生活活動(dòng)(ADL)作為確定護(hù)理級(jí)別的主要依據(jù)ADL是指人們?nèi)粘Ｕ樟献约旱囊率匙⌒?、保持個(gè)人衛(wèi)生清潔和進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)的基本能力。由于目前臨床大多還以患者的護(hù)理分級(jí)來(lái)制定患者相應(yīng)的生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),候巖芳等16認(rèn)為根據(jù)日常生活能力(ADL)分類(lèi)制定生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)。因此,根據(jù)ADL分級(jí)制訂護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),具有可行性和可操作性,彌補(bǔ)了因評(píng)估者主觀因素而造成的護(hù)理級(jí)別確定偏差。石貞仙17也是通過(guò)對(duì)患者的活動(dòng)能力和生活輔助程度制定分級(jí)護(hù)理

15、新標(biāo)準(zhǔn),滿足不同患者的護(hù)理需求,與臨床實(shí)踐更相符,更具實(shí)踐性。 3.3重視護(hù)理人力資源管理分級(jí)護(hù)理的真正實(shí)現(xiàn),依賴(lài)于護(hù)理人員的合理配置,而人力資源是否能發(fā)揮最大作用,主要在于政策的有利支持及科學(xué)有效的管理,包括增加護(hù)理人員的投入并給予經(jīng)濟(jì)保障、合理增加護(hù)理收費(fèi)。改變?nèi)藗冎貎x器輕人工,重醫(yī)療、重醫(yī)藥輕護(hù)理地觀念,合理增加護(hù)理收入的比例,為分級(jí)護(hù)理提供客觀保障和物質(zhì)支持。在美國(guó)一些“具有吸引力”的醫(yī)院不僅跳槽的護(hù)士少,而且護(hù)士還具有較高的職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng),究其原因,這些醫(yī)院不僅給護(hù)士?jī)?yōu)厚的待遇及有競(jìng)爭(zhēng)力的工資,同時(shí)注重職業(yè)和人性的角度提升護(hù)士的滿意度18。 4小結(jié) 我國(guó)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)體系的建立和完

16、善方面與先進(jìn)國(guó)家相比存在一定的差距,并且在臨床的實(shí)踐其不足之處更加突顯,這需要各護(hù)理同仁共同努力,加強(qiáng)相關(guān)方面的研究,完善分級(jí)護(hù)理體系。同時(shí)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn),以人為本,補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)的內(nèi)容,突出個(gè)體差異與針對(duì)性,及時(shí)更新護(hù)理側(cè)重點(diǎn),探索出適合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)護(hù)理制度及其指導(dǎo)下的護(hù)理服務(wù)體系。 參考文獻(xiàn) 1楊潔.介紹日本分級(jí)護(hù)理制度.中華護(hù)理雜志,2004,39(9):680. 2殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).人民衛(wèi)生出版社,2005:141. 3劉義蘭.對(duì)分級(jí)護(hù)理的商榷.護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(23):44-47.4陳天艷.自護(hù)理論在分級(jí)護(hù)理中的應(yīng)用.現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(30):2920. 5李

17、文清,劉筱詠,葉利軍.改進(jìn)分級(jí)護(hù)理制度以減少護(hù)患糾紛的探討.中華護(hù)理雜志,2007,42(3):266. 6李云霞.醫(yī)護(hù)關(guān)系與醫(yī)療糾紛的探討.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志,2003,15(3):53. 7蘇曉麗,趙麗,王彩琴.規(guī)范醫(yī)護(hù)耦合性行為減少醫(yī)療糾紛.實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(1):71. 8王碩,王薇.困擾與對(duì)策-聚焦護(hù)理管理座談會(huì).中國(guó)護(hù)理管理,2003,3(3):5-6. 9畢慧敏,吳箭,史雅軒,等.護(hù)理人員對(duì)分級(jí)護(hù)理的認(rèn)知調(diào)查.護(hù)理研究,2005,19(6):966-968. 10胡斌春,黃麗華.分級(jí)護(hù)理制度實(shí)施中的問(wèn)題與建議.實(shí)用護(hù)理雜志,2006,1(22):57-58. 11朱宣,童遠(yuǎn)清.對(duì)分級(jí)護(hù)理的商榷.家庭護(hù)理,2006,4(4):64. 12吳桂杰,趙惠敏,殷艷玲.新形勢(shì)下分級(jí)護(hù)理面臨的問(wèn)題及對(duì)策.護(hù)理研究,2007,21(4):1019. 13霍麗杰.分級(jí)護(hù)理執(zhí)行過(guò)程中存在問(wèn)題及對(duì)策.解放軍護(hù)理雜志,2003,20(1):77-78. 14寧寧,楊捷.整體護(hù)理模式下分級(jí)護(hù)理成本核算存在的不足及對(duì)策.護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(10)