抑郁癥臨床路徑管理

1、臨床路徑的意義臨床路徑的意義 1.1. 規(guī)范醫(yī)療行為，加強學科間交流，醫(yī)療資源有效規(guī)范醫(yī)療行為，加強學科間交流，醫(yī)療資源有效 利用，有利于醫(yī)院對醫(yī)療質量的控制和持續(xù)改進；利用，有利于醫(yī)院對醫(yī)療質量的控制和持續(xù)改進； 2.2. 縮短住院天數(shù)，合理診療，有利于降低醫(yī)療成本；縮短住院天數(shù)，合理診療，有利于降低醫(yī)療成本； 3.3. 幫助病人及家屬了解醫(yī)護詳細過程和時間安排，幫助病人及家屬了解醫(yī)護詳細過程和時間安排， 使患方能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，有利于加使患方能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，有利于加 強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。 背景背景 2009 2009年年7 7月衛(wèi)生部制

2、定了月衛(wèi)生部制定了2222個專業(yè)個專業(yè)112112個病種臨床路徑，個病種臨床路徑， 確定了確定了2323個省（市）個?。ㄊ校?10110家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路經(jīng)管理試家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路經(jīng)管理試 點單位。點單位。 1.1. 20092009年年1212月月試點啟動階段試點啟動階段 2.2. 20102010年年 1 1月月-2011-2011年年1010月月組織實施階段組織實施階段 3.3. 20112011年年1010月月-11-11月月實施中期評估實施中期評估 4.4. 20112011年年1111月月-12-12月月試點工作評估總結試點工作評估總結 抑郁癥臨床路徑標準住院流程抑郁癥臨床

3、路徑標準住院流程 1. 1. 適用對象適用對象 2. 2. 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 3. 3. 治療方案選擇治療方案選擇 4. 4. 標準住院日標準住院日 5. 5. 進入路徑標準進入路徑標準 6. 6. 住院后檢查項目住院后檢查項目 7. 7. 選擇用藥選擇用藥 8. 8. 出院標準出院標準 9. 9. 變異及原因分析變異及原因分析 10. 10. 參考費用標準參考費用標準 一、適用對象一、適用對象 第一診斷為抑郁發(fā)作（第一診斷為抑郁發(fā)作（ICD-10ICD-10：F32F32） F32F320 0 輕度抑郁發(fā)作輕度抑郁發(fā)作 F32F321 1 中度抑郁發(fā)作中度抑郁發(fā)作 F32F322 2 重度抑

4、郁發(fā)作，不伴精神病性癥狀重度抑郁發(fā)作，不伴精神病性癥狀 F32F323 3 重度抑郁發(fā)作，伴精神病性癥狀重度抑郁發(fā)作，伴精神病性癥狀 F32F328 8 其它抑郁發(fā)作其它抑郁發(fā)作 F32F329 9 抑郁發(fā)作，未特定抑郁發(fā)作，未特定 二、診斷依據(jù)二、診斷依據(jù)F32 F32 抑郁抑郁發(fā)作發(fā)作 1.1. 主要癥狀：主要癥狀： 為為心境低落，興趣心境低落，興趣和和愉快感喪失愉快感喪失，導致勞累感增，導致勞累感增 加和活動減少的精力降低。常見的癥狀還包括稍加和活動減少的精力降低。常見的癥狀還包括稍 做事情即覺明顯的倦怠。做事情即覺明顯的倦怠。 2.2. 病程病程2 2周周以上。以上。 3.3. 常反復

5、發(fā)作。常反復發(fā)作。 4.4. 無器質性疾病的證據(jù)。無器質性疾病的證據(jù)。 其它常見癥狀：其它常見癥狀： u集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低 u自我評價和自信降低自我評價和自信降低 u自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有） u認為前途暗淡悲觀認為前途暗淡悲觀 u自傷或自殺的觀念或行為自傷或自殺的觀念或行為 u睡眠障礙睡眠障礙 u食欲下降食欲下降 二、診斷依據(jù)二、診斷依據(jù)F32 F32 抑郁抑郁發(fā)作發(fā)作 F32.0 F32.0 輕度抑郁發(fā)作輕度抑郁發(fā)作 u具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應達到具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應達到

6、 重度；重度； u整個發(fā)作持續(xù)至少整個發(fā)作持續(xù)至少2 2周；周； u輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進行輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進行 日常的工作和社交活動有一定困難，但患者仍保日常的工作和社交活動有一定困難，但患者仍保 留部分社會功能。留部分社會功能。 二、診斷依據(jù)二、診斷依據(jù)F32 F32 抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作 F32.1 F32.1 中度抑郁發(fā)作中度抑郁發(fā)作 u整個發(fā)作至少持續(xù)整個發(fā)作至少持續(xù)2周；周； u通常中度抑郁患者進行工作，社交或家務活動有通常中度抑郁患者進行工作，社交或家務活動有 相當困難。相當困難。 二、診斷依據(jù)二、診斷依據(jù)F32 F32 抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作 F3

7、2.2 F32.2 重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀 u常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越；常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越； u自尊喪失、無用感、自罪感很突出；自尊喪失、無用感、自罪感很突出； u極嚴重的病例，自殺是常見的危險；極嚴重的病例，自殺是常見的危險； u常存在軀體癥狀；常存在軀體癥狀； u抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴重或起病非抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴重或起病非 常急驟時，不足兩周的病程作出診斷也是合理的。常急驟時，不足兩周的病程作出診斷也是合理的。 二、診斷依據(jù)二、診斷依據(jù)F32 F32 抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作 F32.2 F32.2 重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性

8、癥狀重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀 u符合重度抑郁發(fā)作的標準，并且存在妄想、幻覺符合重度抑郁發(fā)作的標準，并且存在妄想、幻覺 或抑郁性木僵；或抑郁性木僵； u妄想一般涉及自罪、貧窮或災難迫在眉睫的觀念，妄想一般涉及自罪、貧窮或災難迫在眉睫的觀念， 患者自認對災難降臨負有責任；患者自認對災難降臨負有責任； u聽幻覺常為詆毀或指責性聲音；聽幻覺常為詆毀或指責性聲音； u嚴重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵；嚴重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵； u妄想或幻覺多與心境相協(xié)調(diào)妄想或幻覺多與心境相協(xié)調(diào) 。 二、診斷依據(jù)二、診斷依據(jù)F32 F32 抑郁抑郁發(fā)作發(fā)作 三、治療方案的選擇三、治療方案的選擇 中華醫(yī)學會編著，

9、人民衛(wèi)生出版社中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社中華醫(yī)學會編著中華醫(yī)學會編著 1.1. 進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定 治療方案。治療方案。 2.2. 系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療。系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療。 3.3. 系統(tǒng)的心理治療和康復治療。系統(tǒng)的心理治療和康復治療。 三、治療方案的選擇三、治療方案的選擇 四、標準住院日四、標準住院日 第第1天天 第第2天天 第第3天天 1. 病史采集，體格檢查，精神檢查病史采集，體格檢查，精神檢查 2. 開立醫(yī)囑開立醫(yī)囑 3. 化驗檢查、物理檢查化驗檢查、物理檢查 4. 臨床評估、風險評估臨床評估、風險評估 5. 生

10、活功能評估生活功能評估 6. 初步診斷和治療方案初步診斷和治療方案 7. 向患者及家屬交待病情向患者及家屬交待病情 8. 完成入院病歷完成入院病歷 1. 上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房 2. 明確診斷明確診斷 3. 確定治療方案確定治療方案 4. 藥物副反應評估藥物副反應評估 5. 風險評估風險評估 6. 完成病程記錄完成病程記錄 1. 上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房 2. 確定診斷確定診斷 3. 確定治療方案確定治療方案 4. 風險評估風險評估 5. 完成病程記錄完成病程記錄 標準住院日標準住院日 5656天天 四、標準住院日四、標準住院日 第第1 1周周 臨床評估臨床評估 藥物副反藥物副反 應評估應評

11、估 風險評估風險評估 確認檢查確認檢查 結果完整結果完整 并記錄并記錄 完成病程完成病程 記錄記錄 第第2-32-3周周 臨床評估臨床評估 藥物副反藥物副反 應評估應評估 風險評估風險評估 完成病程完成病程 記錄記錄 第第4 4周周 臨床評估臨床評估 化驗檢查化驗檢查 心電檢查心電檢查 藥物副反藥物副反 應評估應評估 風險評估風險評估 完成病程完成病程 記錄記錄 四、標準住院日四、標準住院日 第第6-76-7周周 臨床評估臨床評估 藥物副反藥物副反 應評估應評估 風險評估風險評估 完成病程完成病程 記錄記錄 第第8 8周周 完善化驗完善化驗 檢查檢查 心電檢查心電檢查 臨床評估臨床評估 藥物副

12、反藥物副反 應評估應評估 完成病程完成病程 記錄記錄 出院日出院日 出院風險出院風險 評估、生評估、生 活功能評活功能評 估估 藥物治療藥物治療 方案方案 向患者及向患者及 家屬介紹家屬介紹 出院后注出院后注 意事項意事項 1.1. 第一診斷必須符合第一診斷必須符合 ICD-10ICD-10：F32 F32 抑郁發(fā)作疾病抑郁發(fā)作疾病 編碼。編碼。 2.2. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可 以進入路徑。以進入路徑。 五、進入路徑標準五、進入路徑標準 1.1.

13、必需的檢查項目：必需的檢查項目： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。 肝功能、腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩肝功能、腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 胸片、心電圖、腦電圖。胸片、心電圖、腦電圖。 心理測查：漢密爾頓抑郁量表（心理測查：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17HAMD-17）、攻）、攻 擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、 治療中需處理的不良反應量表治療中需處理的不良反應量表(TESS)(TESS)、護士用住、護士用住 院病人觀察量表（院病人觀察量

14、表（NOSIENOSIE）、日常生活能力量表）、日常生活能力量表 （ADLADL）。）。 六、住院后的檢查項目六、住院后的檢查項目 2.2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目： 血脂、心肌酶；血脂、心肌酶； 超聲心動圖、腹部超聲心動圖、腹部B B超；超； 頭顱頭顱CTCT； 內(nèi)分泌檢查；內(nèi)分泌檢查； 凝血功能、抗凝血功能、抗“O O”、抗核抗體、抗核抗體等。等。 六、住院后的檢查項目六、住院后的檢查項目 1.1.選擇原則：選擇原則： 七、選擇用藥七、選擇用藥 STEPS原則原則 Simplicity （簡易性）（簡易性） Safety （安全性）（安全性） Tolera

15、bility （耐受性）（耐受性） Payment （經(jīng)濟性）（經(jīng)濟性） Efficacy （有效性）（有效性） （1 1）根據(jù)患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用）根據(jù)患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用 藥史（品種、療效、不良應等）以及患者的經(jīng)濟承藥史（品種、療效、不良應等）以及患者的經(jīng)濟承 受能力，結合抗抑郁藥物和抗焦慮藥物的受體藥理受能力，結合抗抑郁藥物和抗焦慮藥物的受體藥理 學、藥代動力學和藥效學特征，遵循個體化的原則，學、藥代動力學和藥效學特征，遵循個體化的原則， 選擇最適合患者的藥物。選擇最適合患者的藥物。 七、選擇用藥七、選擇用藥 （2 2）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥

16、或減）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減 藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用 原藥、恢復原有效劑量繼續(xù)治療。原藥、恢復原有效劑量繼續(xù)治療。 （3 3）提倡單一抗抑郁藥物治療的原則，避免同時使）提倡單一抗抑郁藥物治療的原則，避免同時使 用作用于同一遞質系統(tǒng)的兩種或兩種以上抗抑郁藥用作用于同一遞質系統(tǒng)的兩種或兩種以上抗抑郁藥 物，以免引發(fā)物，以免引發(fā)5-5-羥色胺綜合征等嚴重不良反應。羥色胺綜合征等嚴重不良反應。 七、選擇用藥七、選擇用藥 （4 4）對伴有焦慮和睡眠障礙的抑郁癥患者，可聯(lián)合）對伴有焦慮和睡眠障礙的抑郁癥患者，可聯(lián)合 使用苯

17、二氮卓類抗焦慮藥物，但不能同時使用兩種使用苯二氮卓類抗焦慮藥物，但不能同時使用兩種 或兩種以上該類藥物，并應當在睡眠障礙和焦慮癥或兩種以上該類藥物，并應當在睡眠障礙和焦慮癥 狀緩解后逐漸停藥，以免引發(fā)藥物濫用和藥物依賴。狀緩解后逐漸停藥，以免引發(fā)藥物濫用和藥物依賴。 同時應當注意，大部分抗抑郁藥物均有抗焦慮作用，同時應當注意，大部分抗抑郁藥物均有抗焦慮作用， 因此無需長時間使用苯二氮卓類等抗焦慮藥物。因此無需長時間使用苯二氮卓類等抗焦慮藥物。 七、選擇用藥七、選擇用藥 七、選擇用藥七、選擇用藥 藥物藥物 種類種類 抗抑郁劑抗抑郁劑 抗焦抗焦 慮藥慮藥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 安眠藥安眠藥 七、選擇用藥七、選

18、擇用藥 抗抑郁劑抗抑郁劑 SSRIsSSRIs SNRISNRI 西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕 羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭 文拉法辛、度洛西汀文拉法辛、度洛西汀 NaSSANaSSA 多巴胺重攝取抑多巴胺重攝取抑 制劑制劑 米氮平米氮平 安非他酮安非他酮 三環(huán)類和四環(huán)類三環(huán)類和四環(huán)類阿米替林、馬普替林等阿米替林、馬普替林等 七、選擇用藥七、選擇用藥 抗焦慮藥抗焦慮藥 苯二氮卓類苯二氮卓類地西泮、勞拉西泮等地西泮、勞拉西泮等 5-HT1A5-HT1A部分激動劑部分激動劑丁螺環(huán)酮丁螺環(huán)酮 1 1- -腎上腺能阻滯劑腎上腺能阻滯劑普萘洛爾

19、普萘洛爾 2 2- -腎上腺能激動劑腎上腺能激動劑可樂定可樂定 組胺能阻滯劑組胺能阻滯劑非那根非那根 抗抑郁藥抗抑郁藥TCATCA類、類、SSRISSRI類和類和SNRISNRI等等 七、選擇用藥七、選擇用藥 鎮(zhèn)靜安眠藥鎮(zhèn)靜安眠藥 苯二氮卓類苯二氮卓類地西泮、勞拉西泮等地西泮、勞拉西泮等 咪唑吡啶類咪唑吡啶類扎來普隆、唑吡坦扎來普隆、唑吡坦 環(huán)吡啶類環(huán)吡啶類佐匹克隆佐匹克隆 3.3.藥物劑量調(diào)節(jié)：藥物劑量調(diào)節(jié)： （1 1）遵循個體化原則。遵循個體化原則。 在治療開始后的在治療開始后的一周內(nèi)一周內(nèi)將所用抗抑郁藥物劑量將所用抗抑郁藥物劑量 快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固快速增至推薦的

20、有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固 治療期，原則上應繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，治療期，原則上應繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量， 鞏固療效，避免癥狀復發(fā)或病情反復。對于使用劑鞏固療效，避免癥狀復發(fā)或病情反復。對于使用劑 量較大的患者，在完成快速綜合治療方案后，準備量較大的患者，在完成快速綜合治療方案后，準備 出院前，根據(jù)病情可適當減量，但不能低于出院前，根據(jù)病情可適當減量，但不能低于最低有最低有 效量。效量。 七、選擇用藥七、選擇用藥 （2 2）苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜安眠或抗焦慮時，應）苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜安眠或抗焦慮時，應 當在癥狀改善后逐漸停藥。當在癥狀改善后逐漸停藥。 （3 3）根據(jù)患者病

21、情輕重和病程長短，決定抗抑郁藥）根據(jù)患者病情輕重和病程長短，決定抗抑郁藥 物維持治療的療程。物維持治療的療程。首次發(fā)作首次發(fā)作的抑郁患者，經(jīng)治療的抑郁患者，經(jīng)治療 痊愈后，應繼續(xù)治療痊愈后，應繼續(xù)治療8-128-12個月；個月；二次發(fā)作二次發(fā)作的患者，的患者， 痊愈后，應繼續(xù)治療痊愈后，應繼續(xù)治療12-1812-18個月；個月；三次以上發(fā)作三次以上發(fā)作的患的患 者，應維持治療者，應維持治療3-53-5年；年；長期反復發(fā)作長期反復發(fā)作未愈者，應長未愈者，應長 期乃至終生服藥。不同維持治療療程中的藥物劑量，期乃至終生服藥。不同維持治療療程中的藥物劑量， 應視病情輕重、按個體化原則決定。應視病情輕重

22、、按個體化原則決定。 七、選擇用藥七、選擇用藥 1.1. 漢密爾頓抑郁量表（漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17HAMD-17）評分，與基線相）評分，與基線相 比減分率比減分率50%50%。 2.2. 嚴格檢查未發(fā)現(xiàn)有殘留自殺觀念和自殺行為。嚴格檢查未發(fā)現(xiàn)有殘留自殺觀念和自殺行為。 3.3. 自知力自知力開始恢復開始恢復。 4.4. 配合醫(yī)療護理，生活能自理（病前生活不能自理配合醫(yī)療護理，生活能自理（病前生活不能自理 者除外）。者除外）。 5.5. 能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實 施繼續(xù)治療方案。施繼續(xù)治療方案。 八、出院標準八、出院標準 1.

23、1. 輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致 住院治療時間延長和住院費用增加。住院治療時間延長和住院費用增加。 2.2. 住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步 診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。 3.3. 既往合并有其他精神或軀體疾病，抑郁癥等精神既往合并有其他精神或軀體疾病，抑郁癥等精神 病性障礙可能導致合并疾病加重而需要治療，從病性障礙可能導致合并疾病加重而需要治療，從 而延長治療時間和增加住院費用。而延長治療時間和增加住院費用。 九、變異及原因分

24、析九、變異及原因分析 約約90009000元元 十、參考費用標準十、參考費用標準 2200022000元元 二、診斷依據(jù)二、診斷依據(jù)F32 F32 抑郁抑郁發(fā)作發(fā)作 1.1. 主要癥狀：主要癥狀： 為為心境低落，興趣心境低落，興趣和和愉快感喪失愉快感喪失，導致勞累感增，導致勞累感增 加和活動減少的精力降低。常見的癥狀還包括稍加和活動減少的精力降低。常見的癥狀還包括稍 做事情即覺明顯的倦怠。做事情即覺明顯的倦怠。 2.2. 病程病程2 2周周以上。以上。 3.3. 常反復發(fā)作。常反復發(fā)作。 4.4. 無器質性疾病的證據(jù)。無器質性疾病的證據(jù)。 F32.0 F32.0 輕度抑郁發(fā)作輕度抑郁發(fā)作 u具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應達到具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應達到 重度；重度； u整個發(fā)作持續(xù)至少整個發(fā)作持續(xù)至少2 2周；周； u輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進行輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進行 日常的工作和社交活動有一定困難，但患者仍保日常的工作和社交活動有一定困難，但患者仍保 留部分社會功能。留部分社會功能。 二、診斷依據(jù)二、診斷依據(jù)F32 F32 抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作 1.1.選擇原則：選擇原則： 七、選擇用藥七、選擇用藥 STEPS原則原