抗菌藥物聯(lián)合的應(yīng)用

1、l（1）有無指征應(yīng)用抗菌藥物； l（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 l一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗 菌藥物 l二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì) 菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 l三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程 特點(diǎn)選擇用藥 l四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病 原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 l（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 l（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 l（三）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收 l 完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、 l 全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確

2、保藥效；病情好 l 轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量 l 避免 l（四）給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 l（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正 l 常、癥狀消退后72 96小時(shí)，特殊情況，妥善處理 l（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 v類為繁殖期殺菌劑：該類抗菌藥物起效快，對(duì)繁殖 期細(xì)菌具有強(qiáng)大的殺滅作用 v類為靜止期殺菌劑：該類藥物對(duì)靜止期細(xì)菌具有殺 滅作用 v類為快效抑菌劑：該類藥物通過不同途徑抑制細(xì)菌 的蛋白質(zhì)合成，對(duì)細(xì)菌生長有快速抑制作用，高濃度 下也罷能殺菌 v類為慢效抑菌劑：僅具有抑菌作用 分 類 藥 物 類 類 類

3、 類 青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯 類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類 氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽 四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林可霉素類、 呋喃類 磺胺類 v抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的是提高療效、 降低毒性、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。 v聯(lián)合應(yīng)用中所選擇的每種抗菌藥均應(yīng)有 所依據(jù)，要有針對(duì)性。 v選藥時(shí)要考慮相互作用對(duì)藥效的影響。 毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用。 v避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用，一般情況 聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過三種 抗菌藥 v不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且 增加不良反應(yīng)或增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的 機(jī)會(huì) l內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類 VS 內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星

4、以前者好 lHAP： 內(nèi)酰胺類 VS 內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類 死亡率增高，不良反應(yīng)增多 l 伍用情況聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果 類+類 類+類 類+類 類+類 類+類 類+類 同類聯(lián)合應(yīng)用 ?？色@得協(xié)同作用 可能發(fā)生拮抗作用 常為無關(guān)結(jié)果 常可獲協(xié)同或相加作用 可獲相加或協(xié)同作用 可獲相加作用 增加毒性反應(yīng)，因誘導(dǎo)滅活酶產(chǎn)生，競爭 同一靶位而出現(xiàn)拮抗作用。 v耐藥菌株增多 v不良反應(yīng)增多 v二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多 v浪費(fèi)并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) v貽誤正確治療 l兩者的作用的機(jī)制相同但作用環(huán)節(jié)不同 v磺胺藥物與甲氧芐啶：分別抑制二氫葉 酸合成酶和還原酶 v美西林與其他內(nèi)酰胺類藥物：分別作用 于青霉素結(jié)合蛋白2、3 兩

5、者的作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用后發(fā)生協(xié)同作用 v細(xì)胞壁滲透性發(fā)生改變：內(nèi)酰胺類藥物與氨基 苷類 v細(xì)胞膜滲透性改變：多烯類與5FU，etc。 v聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑： 內(nèi)酰胺類藥物+克拉維酸、 舒巴坦、三唑巴坦。亞胺培蘭+西司他丁 v抑制不同的耐藥菌群：抗結(jié)核藥物 l理化作用 l藥物血清蛋白結(jié)合點(diǎn)競爭和置換 l在組織和受體部位發(fā)生競爭 l代謝途徑 l1.抗菌譜盡可能廣 l2.一種具相當(dāng)?shù)目咕钚?，另一種不宜為 高度耐藥 l3.病原菌對(duì)兩者無交叉耐藥性，體外試驗(yàn) 呈協(xié)同或累加作用 4.相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性 v基礎(chǔ)疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、腫 瘤等 v采用有關(guān)標(biāo)本后立即予以抗菌藥物聯(lián)合 治療 v選擇藥物

6、的抗菌譜宜廣 v根據(jù)病原檢查和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整 v感染性心內(nèi)膜炎 v發(fā)生于免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 v發(fā)生于粒細(xì)胞減少者的嚴(yán)重感染 v腸穿孔所致的腹膜炎 v胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后感染 v需氧菌和厭氧菌的混合感染 v結(jié)核病 v慢性尿路感染 v慢性骨髓炎 vAMB+5-FU v心內(nèi)膜炎 v中樞感染 v青霉素+鏈霉素（或慶大霉素） v氨芐西林+慶大霉素 v萬古霉素+鏈霉素（或慶大霉素） l用于心內(nèi)膜炎或血流感染者 v氯唑西林或頭孢唑林+慶大霉素 v內(nèi)酰胺類藥物+內(nèi)酰胺酶抑制劑 v萬古霉素+磷霉素或利福平（用于MRSA 感染） v氨芐西林（或青霉素）+慶大霉素 l青霉素過敏者可選用SMZ/TMP vINH+

7、RFP+PZA、EMB vINH+SM+PZA、EMB v四環(huán)素+鏈霉素（或慶大霉素） vSMZ/TMP+氨基苷類 l布魯菌屬易復(fù)發(fā)，宜用多個(gè)療程 v氨基苷類+頭孢菌素類 適用于嚴(yán)重感染 v氨基苷類+哌拉西林 v氨基苷類+頭孢他啶（或頭孢哌酮） v氨基苷類+亞胺培蘭（適用于嚴(yán)重感染患 者） v氨基苷類+哌拉西林 v氨基苷類+頭孢菌素類 v內(nèi)酰胺類藥物+內(nèi)酰胺酶抑制劑 聯(lián)合藥敏有重要參考價(jià)值 vAMB+5-FU（AMB應(yīng)減量） vSMZ+TMP v藥物不同的劑量產(chǎn)生的藥物作用是不同的 v臨床上既可獲得良好療效又較安全的劑量稱為 治療量或常用量 v藥典對(duì)某些作用強(qiáng)烈、毒性較大的藥物規(guī)定了 它的極量

8、，一般用藥不能超過極量 v有些藥物在不同劑量下產(chǎn)生不同性質(zhì)的藥理作 用 v不同個(gè)體對(duì)同一劑量的藥物的反應(yīng)存在差異 v按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 v治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜 炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染 （如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑 量宜較大（治療劑量范圍高限） v治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物 尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小 劑量（治療劑量范圍低限） v劑量可以按照體重或體表面積計(jì)算 v成人患者大多以體重為基礎(chǔ) v以5060kg為準(zhǔn) v同一抗菌藥物的劑量可因不同感染、不同 病變部位、不同病原菌和不同給藥途徑而 有差別 l 藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)參數(shù) vAU

9、C/MIC vCmax/MIC vTMIC v具有PAE v殺菌作用主要取決于Cmax/MIC、AUC/MIC的 比值 v治療輕、中度感染：Cmax/MIC 48 v治療重度感染：Cmax/MIC 8 v用血清殺菌活性（serum bactericidal activity， SBA）代替Cmax/MIC時(shí)，效價(jià)1:8以上提示預(yù) 后良好，在1:4或以下需要調(diào)整給藥方案 v殺菌作用主要取決于血藥濃度超過最低 抑菌濃度持續(xù)時(shí)間 v一般認(rèn)為血藥濃度超過MIC持續(xù)的時(shí)間 至少 40%50%的兩次給藥間隔時(shí)間 v常用劑量治療敏感細(xì)菌所致的各種感染， 無必要檢測(cè)血藥濃度 v腎衰竭應(yīng)用氨基苷類、萬古霉素等毒

10、性大、 治療指數(shù)較低的藥物時(shí)，需要進(jìn)行血藥濃 度的測(cè)定 v有條件的醫(yī)院應(yīng)該定時(shí)檢測(cè)藥物血中峰、 谷濃度，以此調(diào)整劑量 v抗菌藥物在尿中的濃度大多高于血濃度數(shù)倍以 至數(shù)百倍 v口服不吸收的藥物在糞便中的濃度遠(yuǎn)較血濃度 高 v經(jīng)腸肝循環(huán)的藥物在糞便中濃度也可以較高 v某些抗菌藥物在膽汁中的濃度可為血濃度數(shù)倍 以至數(shù)十倍 l考慮感染部位的藥物濃度非常重要! v老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物 v青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物 v毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素 等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用 v有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn) 行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案

11、個(gè) 體化 v氨基糖苷類抗生素：小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床 有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選 用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察 不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié) 果個(gè)體化給藥 v萬古霉素和去甲萬古霉素：小兒患者僅在有明確指征 時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并 應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥 v四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。 不可用于8歲以下小兒 v喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨胳發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影 響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人 謝謝！ l（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 l（二）給藥劑量：按各種

12、抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 l（三）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收 l 完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、 l 全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好 l 轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量 l 避免 l（四）給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 l（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正 l 常、癥狀消退后72 96小時(shí)，特殊情況，妥善處理 l（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 v基礎(chǔ)疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、腫 瘤等 v采用有關(guān)標(biāo)本后立即予以抗菌藥物聯(lián)合 治療 v選擇藥物的抗菌譜宜廣 v根據(jù)病原檢查和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整 v氨芐西林+慶大霉素 v萬古霉素+鏈霉素（或慶大霉素） l用于心內(nèi)膜炎或血流感染者 vAMB+5-FU（AMB應(yīng)減量） l 藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)參數(shù) vAUC/MIC vCmax/MIC vTMIC v具有PAE v殺菌作用主要取決于Cmax/MIC、AUC/MIC的 比值 v治療輕、中度感染：Cmax/MIC 48 v治療重度感染：Cmax/MIC 8 v用血清殺菌活性（serum bactericidal activity， SBA）代替Cmax/MIC時(shí)，效