抗結(jié)核病藥地用藥原則

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案抗結(jié)核病藥的使用用藥原則：1、早期用藥。2、聯(lián)合用藥：種數(shù)取決于疾病的嚴(yán)重程度。3、堅(jiān)持全療程規(guī)律性用藥：患者時(shí)用時(shí)?；螂S意變換用量是結(jié)核病化療失敗主 要原因。4、適宜劑量。第一線抗結(jié)核藥：療效好，毒性低；異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺。第二線抗結(jié)核藥：毒性較大、療效較低；對(duì)氨基水楊酸、乙硫異煙肼、氨硫脲、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、卡那霉素。一、異煙肼（一）作用：對(duì)結(jié)核桿菌高度選擇性，很強(qiáng)的抑菌/殺菌作用。對(duì)靜止期結(jié)核桿 菌有抑制作用，對(duì)繁殖期細(xì)菌有殺滅作用。對(duì)其它菌無效。單用易產(chǎn)生抗藥性, 與其它抗結(jié)核藥聯(lián)用，延緩耐藥性的產(chǎn)生。（二）機(jī)理：抑制胞壁分枝菌酸mycolic a

2、cid合成。（三）體內(nèi)過程：（1） 口服、注射均易吸收。（2）分布廣。腦膜炎時(shí)，腦脊液 濃度可與血漿濃度相近。（3）穿透力強(qiáng)，也易透入細(xì)胞內(nèi)作用于已被吞噬的結(jié)核 桿菌。（4）肝臟代謝，乙酰化失效。分為快代謝型、慢代謝型。（四）臨床應(yīng)用：各種類型結(jié)核。除早期輕癥肺結(jié)核或預(yù)防應(yīng)用外，均宜與其 它第一線藥合用。（五）不良反應(yīng)1、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：與Vit B6缺乏有關(guān)外周神經(jīng)炎，CNS興奮，精神失常或驚 厥等。2、肝損害：老人及快代謝型者，嗜酒者多3、變態(tài)反應(yīng)4、胃腸反應(yīng)。若有四肢遠(yuǎn)端麻木或燒灼感等神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，應(yīng)加服維生素B6每日30-60mg以改善癥狀。服異煙肼期間應(yīng)定期查肝功能，至少三個(gè)月一次，以

3、了解肝功能狀 況。若有轉(zhuǎn)氨酶升高，要在護(hù)肝治療的同時(shí)給予降酶中成藥如五味子制劑等，單純轉(zhuǎn)氨酶升高無需停藥。二、利福平：（一）優(yōu)點(diǎn)：高效，低毒，口服方便。（二）抗菌作用：廣譜殺菌藥，抗菌作用強(qiáng)1、對(duì)結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌作用強(qiáng)。低濃度抑菌，高濃度殺菌。2、對(duì)G+球菌（耐藥金葡菌）強(qiáng)。G-球菌如腦膜炎雙球菌有效。G-桿菌如大 腸、變形、流感、綠膿桿菌等也有抑制作用。3、沙眼衣原體、某些病毒、厭氧菌有效。（三）機(jī)制：特異性抑制細(xì)胞依賴DNA的RNA多聚酶，阻礙mRNA合成。（四）體內(nèi)過程：1、口服吸收快而完全。2、分布廣，腦脊液可達(dá)有效濃度。3、穿透力強(qiáng)，能進(jìn)入細(xì)胞，結(jié)核空洞。4、在肝代謝，膽汁排泄一腸

4、肝循環(huán)。（五）應(yīng)用：（1）各型結(jié)核病與其它抗結(jié)核藥合用。（2 ）麻風(fēng)病的治療。（3）耐藥金葡菌的感染及其它敏感菌所致的感染。（六）不良反應(yīng)1、胃腸道反應(yīng)2、過敏反應(yīng)3、肝損害4、流感綜合癥。其常見副反應(yīng)為消化 道癥狀，可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等，遇此情況應(yīng)認(rèn)真分析：若為藥 物一般副作用可調(diào)整用藥時(shí)間，避免空腹時(shí)用藥；若為變態(tài)反應(yīng)所致則應(yīng)停藥。 少數(shù)患者可發(fā)生黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高，常見于劑量過大或患有慢性肝炎者。因此， 要嚴(yán)格控制用藥劑量，有肝膽疾病史的患者禁用該藥，在常規(guī)劑量下應(yīng)用時(shí)亦應(yīng) 定期檢查肝功能。三、利福定、利福噴汀抗菌譜和利福平相同，對(duì)結(jié)核桿菌作用比利福平強(qiáng)，與其它抗結(jié)核藥有協(xié)同

5、作 用。對(duì)革蘭陽性和陰性菌有較強(qiáng)作用。 利福噴汀每周給藥兩次不良反應(yīng)少。 療效 需進(jìn)一步研究總結(jié)。四、乙胺丁醇（一）優(yōu)點(diǎn)：毒性小，抗藥性產(chǎn)生慢。（二）抗菌作用：（1）繁殖期的結(jié)核桿菌作用較強(qiáng)，可殺菌。（2）對(duì)鏈霉 素、NIH耐藥的結(jié)核仍有效。（3）細(xì)胞內(nèi)、外均有抗菌作用。（三）應(yīng)用：與利福平或INH等合用于抗結(jié)核，單用也產(chǎn)生耐藥性。（四）不良反應(yīng)：球后視神經(jīng)炎，其副反應(yīng)很少，為安全系數(shù)高的抗結(jié)核藥。 據(jù)報(bào)道，該藥長(zhǎng)時(shí)間服用可偶發(fā)神經(jīng)炎，與劑量有關(guān)。使用較小劑量很少發(fā)生，一旦出現(xiàn)肢端麻木可用維生素 B6對(duì)抗，可使癥狀較快改善。還可偶見球后視神 經(jīng)炎，一般于大劑量應(yīng)用時(shí)發(fā)生，對(duì)此要每月檢查視敏度，

6、包括視力、色覺、視 野及眼底，若有異常應(yīng)及時(shí)減量并對(duì)癥處理。五、鏈霉素有殺菌作用，作用僅次于異煙肼和利福平，穿透力弱，與其它抗結(jié)核藥合用于 浸潤(rùn)性肺結(jié)核、粟粒性結(jié)核等。易產(chǎn)生抗藥性，嚴(yán)重的耳毒性。六、吡嗪酰胺（一）體內(nèi)過程：口服易吸收，分布廣，穿透力強(qiáng)（細(xì)胞內(nèi)，腦脊液）。（二）機(jī)制：進(jìn)入含吞噬細(xì)胞內(nèi)，轉(zhuǎn)化成吡嗪酸一殺菌。對(duì)靜止期緩慢生長(zhǎng)的 結(jié)核菌有殺滅作用。在酸性環(huán)境下抗菌增強(qiáng)。（三）應(yīng)用：主要用于非典型的分支桿菌和結(jié)核病的復(fù)治。宜與其它第一線藥 合用。有明顯協(xié)同作用。單用易產(chǎn)生抗藥性，無交叉抗藥性。（四）不良反應(yīng)：1、高劑量、長(zhǎng)療程肝臟毒性（3g ） 2、抑制尿酸鹽排泄， 可誘發(fā)痛風(fēng)。其副反

7、應(yīng)較為少見，以肝臟損害為主，可見于個(gè)別用藥量偏大，每 日劑量超過2g或療程過長(zhǎng)者，且以老年人為多。為預(yù)防該藥的毒性反應(yīng)，每日 劑量應(yīng)在2g以下，療程應(yīng)在3個(gè)月以內(nèi)，不可用藥時(shí)間過長(zhǎng)，在老年人更應(yīng)謹(jǐn) 慎用藥。少見的副反應(yīng)還有血尿酸升高及誘發(fā)關(guān)節(jié)痛， 故有痛風(fēng)素質(zhì)的人及痛風(fēng) 患者應(yīng)禁用該藥。另外，有極各別對(duì)日光敏感者，服藥可使皮膚曝光部位呈鮮紅 棕色或古銅色，停藥后可逐漸恢復(fù)。七、對(duì)氨水楊酸抑菌作用和穿透力均弱，多不單用。不易或很慢產(chǎn)生耐藥性。（一）機(jī)制：影響葉酸代謝，類似磺胺。（二）應(yīng)用：與鏈霉素，INH等合用，增強(qiáng)療效，延緩抗藥性產(chǎn)生。與 RFP 不宜同時(shí)使用。（三）不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)。毒性小，但發(fā)生率高。其最常見的副 反應(yīng)為胃腸道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐、胃燒灼感、腹上區(qū)疼痛、腹脹及 腹瀉等