老年糖尿病患者降壓治療

1、老年糖尿病患者的降壓治療作者：姜一農(nóng) 作者單位:116011遼寧省大連市，大連醫(yī)科 大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科【關(guān)鍵詞】老年,糖尿病，降壓治療1老年糖尿病患者高血壓的特點(diǎn)2005年中國(guó)高血壓指南、2007歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC) 歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)聯(lián)合頒布的歐洲高血壓指南及老年高血 壓的診斷與治療2008中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)均將年齡260歲，收縮壓 (SBP&140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)290 mmHg的患者定義為老年 高血壓。1.1 SBP升高為主，脈壓差增大老年人主動(dòng)脈及其主要的分 支血管存在明顯硬化，在舒張期其血管彈性回縮力減退，使其SBP 升高明顯，DBP則無(wú)明顯變化，導(dǎo)致脈

2、壓差增大。目前將SBP2140 mmHg而DBP90 mmHg的高血壓定義為單純收縮期高血壓(ISH)。 在我國(guó)$60歲人群中，ISH患病率達(dá)21.5%,占老年高血壓總?cè)藬?shù)的 53.21%lo1.2易發(fā)生體位性低血壓在合并糖尿病的老年患者中，由 于其動(dòng)脈硬化程度重，迷走神經(jīng)興奮性降低，壓力感受器對(duì)張力和壓 力變動(dòng)的調(diào)節(jié)能力減弱，造成其容易發(fā)生體位性低血壓。有研究顯示 體位性低血壓在老年降壓治療中發(fā)生率可達(dá)30%2。故在老年糖尿 病患者的降壓治療中，監(jiān)測(cè)坐位或臥位血壓的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)直立位 血壓，并在治療中向患者宣教體位變換時(shí)動(dòng)作宜緩慢，避免因體位性 低血壓造成意外，同時(shí)在老年患者中應(yīng)用靜脈擴(kuò)張

3、劑或利尿劑時(shí)應(yīng)注 意安全。1.3血壓波動(dòng)大，晝夜節(jié)律異常老年患者由于其壓力感受 器的敏感性降低，導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)功能障礙，致使其血壓受體位、季節(jié) 及進(jìn)食等因素影響較一般高血壓患者明顯3。岀現(xiàn)夏季血壓低，冬 季血壓明顯升高;餐后低血壓更常見且程度重;清晨血壓急劇升高等情 況。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律常消失，其非 杓型血壓的發(fā)生率可60%o老年糖尿病患者上述表現(xiàn)尤為突出。這 些特點(diǎn)在一定程度上影響了老年患者的總體降壓水平，使血壓控制效 果不佳。因此對(duì)老年患者開展動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解其血壓波動(dòng)情況， 以便調(diào)整降壓藥物用藥時(shí)間尤為必要。2降壓治療可使老年糖尿病患者獲益多項(xiàng)臨床研究均提示2

4、型糖尿病患者在降壓治療中獲益，甚 至超過降糖治療獲益。高血壓最佳治療(HOT)證明糖尿病患者中DBP W80 mmHg組較DBPW90 mmHg組心血管病事件降低51%,心血管 病死亡率降低6%,心肌梗死及腦卒中也呈下降趨勢(shì)4。而英國(guó)糖尿 病前瞻性研究(UKPDS)證明嚴(yán)格控制血壓組糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的 風(fēng)險(xiǎn)降低24%,糖尿病相關(guān)死亡率顯著降低達(dá)32%,卒中發(fā)生率降 低44%,微血管病和視網(wǎng)膜病變也顯著降低5。在其后UKPDS 36 中對(duì)2型糖尿病的SBP與大血管和微血管并發(fā)癥的關(guān)系做出進(jìn)一步 分析，研究結(jié)果顯示SBP平均下降10 mmHg,糖尿病患者的死亡率 下降5%,心肌梗死的死亡率下降1

5、1%,微血管并發(fā)癥下降13%,從 而得出糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生與SBP顯著相關(guān)的結(jié)論 。最近的 ADVANC玖action in diabetes and vascular disease)研究中 亦顯示，在糖尿病人群中積極降壓治療顯著降低了研究的主要終點(diǎn)發(fā) 生率9%,使大血管及微血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)分別下降8%、9%,總死亡 率下降14%,心血管死亡率下降18%,所有冠心病事件下降14%, 所有心臟事件下降21%7o上述糖尿病患者降壓治療臨床研究中老 年患者占主要比例，有些研究?jī)H以老年患者為對(duì)象，故老年糖尿病合 并高血壓患者可通過降壓治療減少心血管事件和降低心血管病死亡 率。3降壓目標(biāo)老

6、年糖尿病合并高血壓患者在危險(xiǎn)分層中屬于高危人群。在 平穩(wěn)而有效的降糖基礎(chǔ)上，其降壓治療的主要目標(biāo)是防止大血管和微 血管并發(fā)癥，最大程度地降低心腦血管疾病終點(diǎn)事件的發(fā)生率和死亡 率。UKPDS、繃沙坦抗高血壓長(zhǎng)期應(yīng)用療效評(píng)估(VALUE)試驗(yàn)、 ADVANCE等研究都己證實(shí)糖尿病患者可在降壓治療中獲益。針對(duì)糖 尿病患者的降壓目標(biāo)值，2007年ESC/ESH歐洲高血壓指南和美 國(guó)評(píng)估與治療高血壓全國(guó)委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC7)致的界定為 130/80 mmHg,這一標(biāo)準(zhǔn)并未將老年人區(qū)分對(duì)待。2005中國(guó)高血壓 指南指出，老年高血壓患者降壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬，在150/90 mmHgo但2004年日本

7、高血壓防治指南(JSH)和老年高血壓的診斷 與治療2008中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)則較明確地指岀老年糖尿病患者血 壓控制目標(biāo)為V130/80 mmHg。4降壓原則老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)注意：應(yīng)從小劑量開始，逐漸 增加劑量，緩慢降低血壓，以避免低血壓、腦及組織灌注不足。應(yīng)用 新藥或增加劑量前后，均應(yīng)測(cè)量坐位和立位血壓，以警惕體位性低血 壓發(fā)生。提倡聯(lián)合用藥，盡可能減少不良反應(yīng)。降低總的外周阻力, 增加心、腦、腎等重要臟器的血流量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的 心、腦、腎等靶器官的重塑，盡量選用對(duì)電解質(zhì)及其他危險(xiǎn)因素?zé)o不 良影響的藥物。個(gè)體化原則對(duì)老年糖尿病合并高血壓患者尤為重 要。老年人個(gè)體差異很大，臨

8、床合并癥種類及程度、體力和健康狀況 大不相同，用藥時(shí)應(yīng)針對(duì)個(gè)人病情，做到用藥個(gè)體化。建議應(yīng)用長(zhǎng) 效降壓藥，每日服藥1次，使24 h iflL壓均獲控制，提高降壓效果和 患者依從性。5降壓藥物的選擇5.1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACEI擴(kuò)張血管、降低 周圍阻力、改善動(dòng)脈順應(yīng)性和心室舒張功能、增加胰島素敏感性及抗 動(dòng)脈粥樣硬化的作用。組織中血管緊張素II (Ang II抑制后，可以 抑制心臟和血管的重構(gòu)，可能為ACEI保護(hù)靶器官、降低心血管事件 的主要機(jī)制。ACEI可延緩糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全患 者的病情進(jìn)展，對(duì)伴發(fā)糖尿病的高血壓患者，ACEI能有效預(yù)防心血 管并發(fā)癥特別是心

9、肌梗死的發(fā)生?？ㄍ衅绽A(yù)防計(jì)劃(CAPPP)研究表 明ACEI具有與利尿劑、B受體阻滯劑類似的降低SBP的作用，但較 對(duì)照組能明顯降低心血管事件發(fā)生率和總死亡率8。因此，對(duì)于老 年糖尿病患者，ACEI應(yīng)作為降壓藥物的首選。5.2AngII受體拮抗劑(ARB)其降壓及保護(hù)器官作用與ACEI類似，但不影響緩激肽的降解，較少出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)。有 關(guān)ARB在老年ISH患者中的應(yīng)用，最近的大規(guī)模試驗(yàn)主要有SCOPE(the study congnition and prognosis in the elderly)亞組和 LIFE 亞 組研究，證實(shí)坎地沙坦與氯沙坦可以較其他降壓藥(阿替洛爾等)進(jìn)一 步

10、降低這部分患者腦卒中和心臟事件的發(fā)生。而高血壓患者終點(diǎn)事件 研究(LIFE)和VALUE試驗(yàn)證實(shí)，ARB類藥物較B受體阻滯劑及鈣通 道阻滯劑(CCB)能更有效地緩解利尿劑所引起的糖代謝異常910o老年糖尿病高血壓患者腎小球動(dòng)脈硬化，應(yīng)用ARB或ACEI類藥物 容易發(fā)生一過性的腎小球囊內(nèi)壓力下降過度，使腎小球?yàn)V過率明顯下 降而致肌酹及血鉀水平上升。所以對(duì)這部分患者應(yīng)在用藥前嚴(yán)格評(píng)價(jià) 腎功能，用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀變化情況，防止腎功能嚴(yán) 重惡化及高鉀血癥的出現(xiàn)。5.3 CCB該藥可減少周圍血管阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性，不影 響電解質(zhì)代謝、血糖及血脂代謝，尤其適用于老年ISHo老年收縮期 高血壓

11、歐洲臨床試驗(yàn)(SYST EUR)以尼群地平作為一線藥，在取得 良好的降壓效果的同時(shí)發(fā)現(xiàn)，合并有糖尿病的高血壓患者經(jīng)過積極 治療，總死亡率下降55%,急性心血管事件發(fā)生率下降63%,急性 心血管事件死亡率下降76%,腦血管事件下降73%11。對(duì)于無(wú)糖 尿病的高血壓患者,CCB不會(huì)增加新發(fā)的糖尿病。因此在老年糖尿病 患者降壓治療中CCB是安全有效的。5.4利尿劑老年人常常伴有血容量增多，利尿劑應(yīng)用早期 可有血容量減少和心排出量降低，但2周后即可恢復(fù)正常，這時(shí)總外 周阻力開始下降。新型的利尿劑還具有減少容量以外的降壓效應(yīng)。老 年收縮期高血壓研究(SHEP)證明利尿劑可降低伴有糖尿病的老年 ISH各種

12、心血管事件的危險(xiǎn)12。數(shù)據(jù)分析后得出，小劑量利尿劑(氫 氯唾嗪12.525 mg/d)具有與大劑量相同的降壓效果，可使心力衰竭 的危險(xiǎn)降低(在既往有心肌梗死的患者更顯著);輕度腎功能不全(血肌 酹W212 mol/L)W者與腎功能正常者比較，減少心血管事件的發(fā)生率 更顯著。小劑量利尿劑的應(yīng)用極少影響糖代謝，在老年糖尿病患者中 應(yīng)用是安全的。降壓和調(diào)脂治療預(yù)防心臟事件研究(ALLHAT)證實(shí)，嚎嗪類 利尿劑在預(yù)防心血管疾病方面有優(yōu)勢(shì)，而且花費(fèi)少，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先作為一 線抗高血壓藥物，尤適用于ISH和合并心力衰竭者。新一類利尿劑眄I 噠帕胺通過類似于唾嗪類的排鈉作用和調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流及前列腺素 E2(PG

13、E2)、前列環(huán)素I2(PGI2)的合成等作用降低血壓，對(duì)代謝影響相 對(duì)較小，特別是緩釋片不良反應(yīng)更小。5.5 B受體阻滯劑此類藥物能對(duì)抗兒茶酚胺類物質(zhì)，降低 心率，減少心搏量，降低血壓，可與利尿劑合用以加強(qiáng)療效。對(duì)于運(yùn) 動(dòng)后血壓升高、心率偏快的高血壓患者效果更佳。主要的不良作用是 負(fù)性變時(shí)變力作用，延長(zhǎng)心臟傳導(dǎo)，加重房室傳導(dǎo)阻滯，大劑量可影 響血中的低密度脂蛋口、三酰甘油代謝和糖耐量異常，故對(duì)老年ISH 或糖尿病患者，不是首選的藥物。但對(duì)有心絞痛、心肌梗死的老年糖 尿病合并高血壓的患者仍推薦首選使用。在各種指南中均己確切指出降低血壓的獲益主要來(lái)源于降壓木身，所以上述5類降壓藥物都可以應(yīng)用于老年

14、糖尿病患者的降壓 治療。但是，在一些特殊的臨床情況下，有些臨床研究證實(shí)某些藥物 可能存在部分降壓以外的作用。如ACEI或ARB對(duì)預(yù)防和治療糖尿 病腎病可能優(yōu)于其他降壓藥物，使患者最大程度獲益。最近發(fā)表的 ACCOMPLISH研究為我們提供了一些證據(jù)，在這組年齡60歲的高 危高血壓患者中，試驗(yàn)中貝那普利加氨氯地平復(fù)方制劑治療組較貝那 普利聯(lián)合氫氯唾嗪治療組終點(diǎn)事件降低了 20%,對(duì)各種血管事件亞組 都有較高獲益13o目前提倡老年高血壓合并糖尿病患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用藥物降壓， 一般建議應(yīng)用ACEI或ARB聯(lián)合CCB類降壓藥物，在降壓不能達(dá)標(biāo) 時(shí)加用小劑量利尿劑。降壓過程中，應(yīng)注意血壓的監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生體

15、位性低血壓?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 全國(guó)血壓抽樣調(diào)查協(xié)作組.1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查工作總結(jié)J.中華高血壓雜志，1995, 3(S1):5152.2 黃筱文.老年性高血壓病診斷及治療進(jìn)展J.醫(yī)學(xué)綜述，2005, 11(7):632634.3 劉力生，楊虎生，姚崇華，等.高血壓M.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:952972.4 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effective ofintensive blood pressure lowing and low dose aspirin in patients with hypertens

16、ion: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomized trial J. Lancet, 1998,351 (9118): 17551762.5 UK Prospective Diabetes Study Group Tight blood pressurecontrol and risk of macrovascular and microvascular complication in type 2 diabetes : UKPDS 38J. BMJ, 1998,317(7160):7037

17、13.6 Adler Al.Stratton IM, Neil HA, et al .Association of systolicblood pressure with macrovascular and microvascular complication of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational studyJ.BMJ,2000,321 (7258):412419.7 Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of pe

18、rindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trialJ.Lancet,2007,370(9590):829840.8 Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. Effect ofangiotension converting enzyme inhibition compared wit

19、h conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the captopril prevention project (CAPPP) randomized trialJ. Lancet, 1999, 353(9153):611616.9 Dahlif B, Devereux RB、Kjeldsen SE, et al. Cardiovascularmorbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint red

20、uction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenololJ. Lancet, 2002, 359(9311):9951003.lCIJJulius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trialJ. Lancet, 2004,363(9426):20222031.1 lTuomilehto J, Rast