新生兒敗血癥診療規(guī)范

1、新生兒敗血癥診療常規(guī) 本診療規(guī)范的制定是以邵肖梅、葉鴻瑁，丘小汕主編實(shí)用新生兒學(xué)，第四版，2003年，“新生兒敗血癥診療方案”為依據(jù)，結(jié)合本科室實(shí)際情況制定。病原菌依地區(qū)而異，我國(guó)一直以葡萄球菌最常見，其次是大腸埃希氏菌。近年來(lái)隨著極低體重兒存活率的提高和氣管插管的較為普遍使用，表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌、拘櫞酸桿菌等條件致病菌感染增多。在美國(guó)以鏈球菌感染較多，尤其是B組鏈球菌較為普遍，現(xiàn)D組鏈球菌也有所增加。凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）主要見于早產(chǎn)兒，尤其是長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管者。金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感染，產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希氏菌為主的革蘭陰性菌較為常見。氣管插管機(jī)械通氣患兒以革蘭陰

2、性菌如綠膿桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌等多見。感染途徑產(chǎn)前感染：孕母細(xì)菌很少經(jīng)胎盤感染胎兒，因母免疫力強(qiáng)，且一發(fā)病即接受抗生素治療，況且胎盤有一定屏障作用。胎盤化膿性病變破入羊水，胎兒再吸入感染者更少見。但結(jié)核桿菌、李斯特菌、胎兒空彎菌能經(jīng)胎盤感染胎兒。羊水穿刺或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴(yán)時(shí)可致醫(yī)源性敗血癥。產(chǎn)時(shí)感染：胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、細(xì)菌上行污染羊水，或胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吸入吞入該處細(xì)菌而使胎兒感染。孕母產(chǎn)道特殊細(xì)菌定植，淋球菌，B組鏈球菌。分娩環(huán)境不清潔、或接生時(shí)消毒不嚴(yán)致胎兒感染。產(chǎn)后感染：最常見，尤其是金黃色葡萄球菌，新生兒皮膚感染如膿庖瘡、尿布皮炎、及皮膚粘膜破損，臍部、肺部感染是常見病因。對(duì)新生兒

3、的不良行為如挑馬牙、擠乳房、擠癰癤等，或長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管、氣管插管破壞皮膚粘膜屏障后使表皮葡萄球菌等易于侵入血循環(huán)所致。各種吸痰器、暖箱、霧化器中的水易被綠膿桿菌污染而致醫(yī)源性感染。一、敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)具有發(fā)病的高危因素凡有產(chǎn)前/產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后感染因素者均應(yīng)考慮早產(chǎn)兒/極低出生體重兒(二)具有敗血癥臨床癥狀及體征1局部表現(xiàn)：臍部炎性反應(yīng)，紅腫且伴有膿性分泌物。2全身表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為早期出現(xiàn)精神食欲欠佳、哭聲減弱、體溫不穩(wěn)定等，發(fā)展較快，可迅速進(jìn)入不吃、不哭、不動(dòng)、面色不好、神萎、嗜睡。體壯兒常有發(fā)熱，體弱兒、早產(chǎn)兒常體溫不升。如出現(xiàn)以下特殊表現(xiàn)時(shí)，常提示敗血癥。（1）黃疸：有時(shí)是敗血癥的唯一表現(xiàn)

4、，表現(xiàn)黃疸迅速加重、或退而復(fù)現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膽紅素腦病。（2）肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大；（3）出血傾向：皮膚粘膜淤點(diǎn)、淤斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等；（4）感染性休克：面色蒼灰，皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降，尿少或無(wú)尿，硬腫癥出現(xiàn)常提示預(yù)后不良；（5）其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫；（6）可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等(三)輔助檢查1病原菌的檢出：應(yīng)在使用抗生素之前作血培養(yǎng)找細(xì)菌，抽血時(shí)必須嚴(yán)格消毒；同時(shí)作各種感染液的涂片鏡檢非常重要。2外周血象 白細(xì)胞20109/L，中性粒細(xì)胞桿狀核細(xì)胞所占比例=0.20，出現(xiàn)中毒

5、顆?；蚩张?，血小板計(jì)數(shù)100109/L有診斷價(jià)值。C-反應(yīng)蛋白可升高。3一旦診斷敗血癥，均需要腦脊液檢查明確有無(wú)顱內(nèi)感染二、敗血癥治療(一)抗感染抗生素的用藥原則：（1）早用藥：對(duì)于臨床上懷疑敗血癥的新生兒，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素。（2）靜脈，聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用；病原菌明確后，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇用藥；藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥。（3）療程足：血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)繼續(xù)治療5-7天；血培養(yǎng)陽(yáng)性，療程10-14天；有并發(fā)癥應(yīng)治療3周以上。（4）注意藥物的毒副作用；1周以內(nèi)新生兒，特別是早產(chǎn)兒肝腎功能

6、不成熟，給藥次數(shù)應(yīng)減少，每12-24小時(shí)給藥1次，1周后每8-12小時(shí)給藥1次。氨基糖甙類抗生素因可產(chǎn)生耳毒性以不主張?jiān)谛律鷥浩谑褂??？股剡x擇參見2003版指南/實(shí)用新生兒學(xué)（第四版）（二）對(duì)癥支持治療1、處理嚴(yán)重并發(fā)癥（1）抗休克治療；（2）清除感染源；（3）糾正酸中毒和低氧血癥；（4）減輕腦水腫。2、支持療法 注意保溫，供給足夠熱卡和液體，維持血糖和電解質(zhì)在正常水平。3、免疫療法 （1）靜注免疫球蛋白，每天300-500mg/kg，3-5日。（2）重癥患者可行交換輸血，換血量100-150ml/kg。（三）清除感染灶臍炎局部用3%過氧化氫、2%碘酒及75%酒精消毒，每日2-3次，三、醫(yī)患溝通： 和家屬溝通方面首先要讓家屬知道敗血癥不是白血病。敗血癥是感染性疾病，及時(shí)得當(dāng)?shù)闹委熓峭耆梢灾斡?，白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤。但是，敗血癥療程也較長(zhǎng)，一般來(lái)說(shuō)至少需10-14天，有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周