醫(yī)學復習資料：內科操作技能標準ok

1、臨床技能操作考核項目第1項-胸腔穿刺術第2項-腹腔穿刺術第3項-骨髓穿刺術第1項：胸腔穿刺術1. 說出胸腔穿刺術的適應癥：常用于檢查胸腔積液的性質；抽液減壓；穿刺給藥。2. 說出胸腔穿刺術的禁忌癥：出凝血機制障礙，有出血傾向者；對麻醉劑過敏者；劇烈咳嗽或嚴重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘連者；病情垂危者；嚴重肺結核及肺氣腫者。3. 操作方法：操作前準備：與病人交流，告知操作目的、過程并簽署同意書物診復查：血壓、脈搏測量，胸部檢查（穿刺點確認）X光片、B超檢查定位報告穿刺包、手套、消毒液、彎盤、藥操作過程中及術后均應注意病人反應并及時給予相應處理1) 體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，

2、前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側前臂上舉抱于枕部。2) 穿刺點：穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第78肋間；有時也選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液可結合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上做標記。3) 洗手，戴無菌手套4) 消毒、鋪巾：檢查穿刺包消毒使用期，請助手打開消毒穿刺包，檢查消毒指示劑常規(guī)消毒皮膚（消毒鉗持拿 消毒順序和范圍），覆蓋消毒洞巾。1消毒鉗（鑷）持拿應為握筆式，兩把消毒鉗（鑷）交替?zhèn)鬟f棉球，消毒鉗（鑷）尖端不應超過持鉗手指的水平；2消毒順序和范圍：沿穿刺點同心圓消毒，由中心往外，消毒直徑范圍1

3、5-20cm以上，34碘酊消毒兩遍；3待碘酊干后，用75%酒精脫碘；4鋪巾應一次性完成，中間開孔對準穿刺部位；5消毒棉球及消毒器具不能放回穿刺包，避免鋪巾的手指觸碰到有菌部位，如有上述行為扣1-2分；5）局麻：核對麻藥，用2的利多卡因3-5ml ，在下一肋骨上緣的穿刺點打一皮丘后，從皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，邊進針邊回抽是否有血液，如有血液則停止注射，并更改進針位置和方向；6）穿刺抽液：1、穿刺針選擇：根據(jù)病人的胸壁厚度及胸液可能粘稠度選擇，成人多選擇粗長針頭（14號針頭）；2、穿刺針通暢：穿刺前用大針筒檢查穿刺針的通暢程度；3、穿刺方向：左手食指與中指固定穿刺部位皮膚，止血鉗夾住穿刺針

4、后方的橡皮管，右手持穿刺針（及止血鉗），垂直胸壁進針（在后胸部穿刺，還應注意沿下一肋骨上緣進針）；4、進入胸腔后接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。5、抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥，并進行物診復查和血壓、脈搏的測量，密切注意病人病情變化。備注：1）抗凝劑使用：蛋白量高的胸腔積液或血性胸腔積液，應在注射器內加1ml肝素液，防止胸液凝固阻塞注射器；2）抽液量：一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液50100ml，減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。必要時根據(jù)臨

5、床情況調整抽液量。 3）抽液標本及時按要求送檢。 第2項：腹腔穿刺術1. 說出腹腔穿刺術的適應癥：常用于檢查腹腔積液的性質，協(xié)助確定病因；腹腔內給藥；大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時，穿刺放液減輕癥狀。2. 說出腹腔穿刺術的禁忌癥：出凝血機制障礙，有出血傾向者；有肝性腦病先兆、嚴重腸脹氣、包蟲病、卵巢囊腫及妊娠者；結核性腹膜炎等致腹腔廣泛粘連者。3. 操作方法：操作前準備：與病人交流，告知操作目的、過程并簽署同意書物診復查：血壓、脈搏測量，腹部檢查（移動性濁音，穿刺點確認）術前須排尿以防損傷膀胱B超檢查定位報告穿刺包、手套、消毒液、彎盤、藥操作過程中及術后均應注意病人反應并及時給予相應處理1)

6、體位：囑患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當體位如半坐位、平臥位或側臥位。2) 選擇適宜的穿刺點：左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈；臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；側臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導下定位穿刺。3) 戴無菌手套，常規(guī)消毒（注意消毒鉗持拿 消毒順序和范圍），覆蓋消毒洞巾。自皮膚至壁層腹膜以2利多卡因作局部麻醉。4) 穿刺抽液：穿刺前選擇合適穿刺針，并檢查穿刺針是否通暢，術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，

7、待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調整速度，將腹水引入容器中記量并送檢。5) 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內臟器官擴張引起血壓下降或休克。6) 術畢，囑患者平臥，并進行物診復查和血壓、脈搏的測量，密切注意病人病情變化。備注：1、抽液量：一次抽液不應過多、過快，肝硬化患者一次抽液一般不應超過3000ml。必要時根據(jù)臨床情況調

8、整抽液量。 2、抽液標本及時按要求送檢。第3項：骨髓穿刺術1. 說出骨髓穿刺術的適應癥：常用于血細胞形態(tài)學檢查，也可用于造血干細胞培養(yǎng)、細胞生物學遺傳學分析及病原生物學檢查等，以協(xié)助某些疾病的臨床診斷、觀察療效和判斷預后等。2. 說出骨髓穿刺術的禁忌癥：血友病患者禁忌作骨髓穿刺；有出血傾向者操作時應特別注意。3. 操作方法：操作前準備：與病人交流，告知操作目的、過程并簽署同意書穿刺包、手套、消毒液、彎盤、麻藥、推片和玻片 操作過程中及術后均應注意病人反應并及時給予相應處理1) 選擇穿刺部位 髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后12cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；髂后上棘穿刺點，位于

9、骶椎兩側，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄（1.0cm左右），其后方為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。2) 體位：采用胸骨或髂前上棘穿刺時，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時，病人取側臥位，位于下方的下肢伸直，位于上方的下肢屈曲；采用棘突穿刺時取坐位或側臥位。3) 戴無菌手套，常規(guī)消毒（注意消毒鉗持拿 消毒順序和范圍），覆蓋消毒洞巾。用2利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。4) 穿刺：穿刺前檢查穿刺針是否通暢，將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度

10、上（胸骨穿刺約1.0cm、髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺，針體略向腹部傾斜，針體與骨面成30o40o角），當針尖接觸骨質后則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應再鉆入少許達到能固定為止。5) 抽液：拔出針芯，放于無菌盤內；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內，抽吸時病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml為宜。6) 涂片：將抽取的骨髓液滴于載玻片上（推片時注意推片與玻片

11、的角度，涂片要求有頭、體、尾）。涂片數(shù)張作有核細胞計數(shù)及備作形態(tài)學和細胞化學染色檢查。7) 如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為干抽，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細胞病、惡性腫瘤骨髓轉移等，需更換其他部位再穿。8) 抽吸完畢，將針芯重新插入；左手去無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓12分鐘（有出血傾向者，延長按壓時間），再用膠布將紗布加壓固定。腰椎穿刺術標準化操作規(guī)范【適應證】

12、1.診斷性穿刺：取腦脊液作常規(guī)、生化、細胞學、病原學、免疫學等項檢查以助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。測量顱內壓或動力學試驗以明確顱內壓高低及脊髓腔、橫竇通暢情況。注入空氣、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、腦室系統(tǒng)造影檢查以了解有無阻塞、狹窄、變形、移位等改變。注入放射性核素行腦、脊髓掃描。反復穿刺檢查腦脊液對比各項化驗的動態(tài)變化以助病情、預后的判斷及指導治療。2.治療性穿刺：選用治療藥物（抗生素、激素、維生素、抗癲癇藥、化療藥等）以治療相應疾病。依病情可注入液體或放出腦脊液以維持、調整顱內壓平衡或引流有刺激性的腦脊液以改善癥狀。腰麻以施行下腹部及下肢手術?！窘勺C】1. 顱內壓升高伴有明顯的視乳頭水腫

13、者和或有腦疝先兆者。如因診治需要，應于術前脫水，并按顱高壓操作實施穿刺術（穿刺針宜細，緩慢放出少量腦脊液），術后平臥并密切觀察意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏變化，必要時可再行脫水治療。 2. 穿刺部位有化膿性感染灶或脊柱結核者，脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者。 3. 血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、使用肝素等藥物導致的出血傾向者，以及血小板50,000/mm3者。 4. 開放性顱腦損傷者。 5. 休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及后顱窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者。 【并發(fā)癥】1. 腰穿后頭痛，低顱壓綜合征2. 出血3. 感染4. 腦疝【方法】1. 體位：合適的體位是腰穿成敗的關鍵。患者側臥于硬

14、板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干成弓形；或由助手在術者對面用一手挽患者頭部，另手挽雙腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。特殊情況下亦可取坐位進行穿刺，患者前躬，雙臂交叉置于椅背上，使脊柱明顯后凸。2. 確定穿刺點：雙側髂棘連線與后正中線的交會處為第4腰椎棘突，一般取第34腰椎棘突間隙為穿刺點，有時也可在上一或下一腰椎棘突間隙進行。3. 常規(guī)消毒皮膚，范圍為穿刺點周圍15cm，然后戴無菌橡皮手套、蓋洞巾，用2利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉，應先打皮丘，然后逐層進針，每次進針后必須先回抽確定無回血后方可注射利多卡因。4. 術者用左手食指和拇指二

15、指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，針尖的斜面與軀干縱軸平行，成人進針深度約46cm,兒童約24cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感，將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），見腦脊液流出告成功。若無腦脊液滴出，可捻轉針頭，調整方向或更換間隙按上述步驟再行穿刺。5. 測壓：穿刺成功后，立即接上測壓裝置測初壓，并視需要行動力學檢查。正常側臥位腦脊液壓力為70180mmH2O。6. Queckenstedt試驗（壓頸試驗）：了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。手試法：即在測初壓后，由助手先壓迫一側頸靜脈約10秒，再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈，并同時觀察時間與壓力上升值至最高壓力為止，放手解壓后再觀察其壓力恢復與時間關系，以壓力數(shù)值為縱坐標，時間為橫坐標，繪制壓力變化曲線。脈壓帶法：用脈壓帶繞頸測初壓，再分別以20、40、60mmHg順序分別加壓以替代手法，同時以每5-10秒觀察記錄腦脊液壓力上升，直至不再上升為止，再放壓至0并同時觀察記錄腦脊液壓力下降速度與時間，同樣繪壓力曲線圖。壓頸試驗的結果是否正確，首先決定于穿刺針是