支氣管哮喘的診斷及治療中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科月

1、支氣管哮喘，簡(jiǎn)稱哮喘，是氣道的一種慢性變 態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。氣道炎癥是由多種炎性 細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）、氣道結(jié)構(gòu)細(xì) 胞（如平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞 組分參與。 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限，并引起反復(fù) 發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨 發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。通常出現(xiàn)廣泛 多變的可逆性氣流受限，如診治不及時(shí)，隨病程的延長可產(chǎn)生氣 道不可逆性狹窄和氣道重塑。 全球3億患者 我國1500萬患者，患病率為14% 我國五大城市1314歲患病率3%5% 老年患病率有上升 40%有家族

2、史 一、病因 不十分清楚,與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素 的影響。 （一）環(huán)境因素 1、外源性變應(yīng)原吸入性：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等。 2、感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲、鼻竇炎等。 3、食物：魚蝦、蟹、牛奶等。 4、藥物：心得安、阿司匹林等。 5、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠、胃食管反流、心理因素等。 （二）遺傳因素 2/3哮喘有家族遺傳史，遺傳度達(dá)80%以上。 （一）免疫學(xué)機(jī)制 抗原通過抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的輔助 性T細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素，進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞合成 特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的 IgE受體。 當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交

3、聯(lián)， 使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液 分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤。 抗原 激活T細(xì)胞 產(chǎn)生介質(zhì)、組胺、白三烯LTs、PAF、ECF 激活B淋巴細(xì)胞 特異性IgE結(jié)合 嗜酸細(xì)胞 肥大細(xì)胞 哮喘合成釋放介質(zhì) 結(jié)合 （二）氣道炎癥 氣道的慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。 哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與 的相互作用的結(jié)果，如組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子、前列腺素、白三 烯、血栓素等。 （三）氣道高反應(yīng)性（AHR） 氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生 發(fā)展的另一個(gè)重要因素。常有家族傾向，受遺傳因素的影響。為支氣 管哮喘患者的共同病理生理特征。

4、 （四）神經(jīng)機(jī)制 被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。 支氣管哮喘與-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)， 并可能存在有-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。 變應(yīng)原變應(yīng)原 其他刺激其他刺激 多種炎癥介質(zhì)多種炎癥介質(zhì) 炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 氣道上皮氣道上皮 上皮下神精末梢上皮下神精末梢 損害損害 氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng) 環(huán)境因素環(huán)境因素 遺傳易感個(gè)體遺傳易感個(gè)體 炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子 及炎癥介質(zhì)相互作用及炎癥介質(zhì)相互作用 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及 氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 癥狀性哮喘癥狀性

5、哮喘 環(huán)境激發(fā)因子環(huán)境激發(fā)因子 哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖 一、癥狀 為反復(fù)發(fā)作性喘息，有季節(jié)性，日輕夜重（下半 夜和凌晨易發(fā)），常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)，急性發(fā)作 時(shí)，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主。 嚴(yán)重者被迫采取坐位或端坐呼吸。 干咳或咳大量白色泡沫痰。 哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天， 用支氣管舒張藥或自行緩解。緩解期患者無任何哮喘癥狀。 二、體征 發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)。 廣泛哮鳴音，呼氣音延長。 輕度或嚴(yán)重哮喘時(shí)可無哮鳴音，后 者叫寂靜胸。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、血常規(guī)檢查： 過敏性哮喘，可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。 并發(fā)感染可有白細(xì)胞總 數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。

6、二、痰液和呼出氣檢查： 見較多嗜酸性粒細(xì)胞。FeNo。 三、呼吸功能檢查 1、通氣功能檢測(cè) 哮喘發(fā)作進(jìn)時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下 降。 第一秒用力呼氣容積（FEV1） 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%） 最大呼氣中期流速（MMEF） 呼氣峰值流速（PEF） 2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT） 用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。 吸入激發(fā)劑（乙酰甲膽堿、組胺）后，其通氣功能下降、氣 道阻力增加，如FEV1下降20%，可診斷BPT陽性。 3、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT） 用以測(cè)定氣流受限的可逆性。 吸入支氣管舒張藥（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1較用藥前 增加15%，且絕對(duì)值增加20

7、0ml，可診斷BDT陽性。 4、PEF及其變異率測(cè)定 PEF可反映氣道通氣功能的變化，哮喘發(fā)作時(shí)，PEF下降。 若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率20%，則符合氣道氣流 受限可逆性改變的特點(diǎn)。 （三）動(dòng)脈血?dú)夥治?1、哮喘急性發(fā)作時(shí)，PaO2 、 PaCO2 、PH 呼吸性堿中毒。 2、重癥哮喘時(shí)， PaO2 、 PaC02 ，呼吸性酸中 毒（可合并代謝性酸中毒）。 （四）胸部X線檢查 1、發(fā)作時(shí)：雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀。 2、合并 感染時(shí)，肺紋理增加及炎性浸潤陰影。3、緩解期：無異常。 （五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 1、體外檢測(cè)：特異性IgE。 2、在體試驗(yàn)： 皮膚變應(yīng)原測(cè)試：用于指導(dǎo)避免

8、變應(yīng)原接觸和脫敏治療； 吸入變應(yīng)原測(cè)試：少用。 一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷 空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音， 呼氣相延長。 3、上述癥狀可自行緩解或治療緩解。 4、除外其他疾病引起的胸悶、喘息等。 5、臨床表現(xiàn)不典型者，至少有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)： 支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性； 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性； 晝夜PEF變異率20%。 符合14條或4、5條者，可以診斷支氣管哮喘。 二、支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí) 分期 1、急性發(fā)作期 指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常伴呼吸

9、困難， 常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。根據(jù)病情的嚴(yán)重度分為輕度、中 度、重度、危重。 2、慢性持續(xù)期 沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)有不同頻度和（或）不同 程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、胸悶等）。 根據(jù)臨床癥狀和肺功能可分為4級(jí)：間歇、輕度持續(xù)、中度持 續(xù)、重度持續(xù)。 3、緩解期 指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性 發(fā)作前水平，并維持4周以上。 一、心源性哮喘 1、見于左心衰 2、多有冠心病、風(fēng)心病、高血壓史 3、 咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰 4、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮 鳴音 二、COPD 1、發(fā)病年齡以中老年多見 2、慢性咳嗽、咳痰史，肺氣 腫體征 3、肺功能檢查有不可逆氣流受限 三、

10、支氣管肺癌 1、無誘因喘息 2、咳嗽，多有血痰 3、痰中可找到癌 細(xì)胞 4、胸部X檢查異常 一、脫離變應(yīng)原 防治哮喘最有效的方法 二、藥物治療 （一）緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張劑） 1、2腎上腺素受體激動(dòng)劑 機(jī)理：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加， 游離Ca+減少松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。 制劑： 短效2受體激動(dòng)劑有：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅。 作用時(shí)間：46小時(shí)。 長效2受體激動(dòng)劑有：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅。 作用時(shí)間：1012小時(shí)。 用藥方法：吸入、口服、靜脈。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接 作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，劑量

11、較小，全身性不良反應(yīng)少。 2、抗膽堿藥 機(jī)理：吸入抗膽堿藥（異丙托溴胺）為 膽堿能受體拮抗劑，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路， 降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并 可減少痰液分泌。尤其適用于夜間哮喘及多痰 的患者。 用法：2575ug/次，每日3次，霧化吸 入。 3、茶堿類 是目前治療哮喘的有效藥物。 機(jī)理： a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌內(nèi)cAMP濃度；b、拮抗腺苷受體； c、刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；d、增強(qiáng)氣道 纖毛清除功能和抗炎作用。 用法： 口服：氨茶堿和控（緩）釋茶鹼。用于輕中度哮喘，6 10mg/kg.d。 靜脈注射：藥劑：46mg/kg，緩慢注射， 靜脈滴注維持量

12、：0.60.8mg/(kg.h)，每日注射量一般不超過 1g 。主要用于重、危癥哮喘。 不良反應(yīng)： 惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、心律失常、多尿，嚴(yán)重時(shí)抽搐甚至 死亡。 （二）控制哮喘發(fā)作 主要是治療哮喘的氣道炎癥 1、糖皮質(zhì)激素 是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。 （ 1）作用機(jī)制： 抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成； 抑制炎 癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。 （2）用藥方法： 吸入、口服、靜脈 吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。需規(guī)律吸入 一周以上方能生效。 常用藥物：倍氟米松、布地奈德、氟替卡松 輕度哮喘：200500ug/d ，中度哮喘：5001000ug/

13、d，重度哮喘： 1000ug/d 吸入治療全身不良反應(yīng)少，少數(shù)引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或 呼吸道不適。 口服： 強(qiáng)的松：3060mg/d，癥狀控制后減量。用于吸入糖 皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。 靜脈： 用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，注射后46小時(shí)起作用 氫化可的松：100400mg/d 甲基強(qiáng)的松龍：80160mg/d，24小時(shí)起效 地塞米松：1030mg/d 癥狀緩解后減量 2、白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑 半胱氨酰LT受體拮抗劑 扎魯司特：20mg，每日二次 孟魯司特：10mg，每日一次 3、色苷酸鈉及尼多酸鈉 色苷酸鈉：3.57mg霧化吸入 20mg干粉吸入 每日34次 4、其他藥物 酮替酚

14、目的：盡量緩解氣道阻力，糾正低氧血癥， 恢復(fù)肺功能，防止惡化、再發(fā)及并發(fā)癥 1、輕度 每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200 500ugBDP）； 出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效2受體激動(dòng)劑； 效果不佳時(shí)，可加口服2受體控釋片或茶鹼控釋片或加用抗 膽堿藥。 2、中度 吸入5001000ugBDP； 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效2受 體激動(dòng)劑； 加用LT拮抗劑； 如不緩解，可持續(xù)霧化2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥 吸入或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)氨茶堿靜脈注射。 3、重度至危重度 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑或合并抗膽堿藥； 靜脈滴注氨茶鹼或沙丁胺醇，加用LT拮抗劑口服； 靜脈滴注氫化可的松或甲強(qiáng)龍或地塞米

15、松，病情緩解 后改為口服； 糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂； 必要時(shí)機(jī)械通氣，改善缺氧； 治療并發(fā)癥（氣胸等）。 1、間歇至輕度持續(xù) 吸入2受體激動(dòng)劑或口服2受體激動(dòng)劑，或口服小劑量氨茶堿； 每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（500ug/L）。 2、中度持續(xù) 每日定量吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug/d）； 按需吸入2受體激動(dòng)劑或長效2受體激動(dòng)劑，或口服2受體激動(dòng)劑或口 服小劑量茶堿控釋片； 加用抗膽堿藥吸入。 3、重度持續(xù) 糖皮質(zhì)激素吸入1000ug/d； 規(guī)律吸入或口服2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片； 聯(lián)用抗膽堿藥或LT拮抗劑； 嚴(yán)重時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。 （一）特異性免疫治療（脫敏治療） 采用特異性變應(yīng)原作定

16、期反復(fù)皮下注射，劑量由低至高， 以產(chǎn)生免疫耐受性，使患者脫敏。因可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng) （喉頭水腫、過敏性休克、死亡等），故必須在有條件搶救的 醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。 （二）非特異性免疫療法 注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原 反應(yīng)的過程。 一、病因 不十分清楚,與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素 的影響。 （一）環(huán)境因素 1、外源性變應(yīng)原吸入性：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等。 2、感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲、鼻竇炎等。 3、食物：魚蝦、蟹、牛奶等。 4、藥物：心得安、阿司匹林等。 5、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠、胃食管反流、心理因素等。 （二）遺傳因素 2/3哮喘有家族遺傳史，遺傳度達(dá)80%

17、以上。 變應(yīng)原變應(yīng)原 其他刺激其他刺激 多種炎癥介質(zhì)多種炎癥介質(zhì) 炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 氣道上皮氣道上皮 上皮下神精末梢上皮下神精末梢 損害損害 氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng) 二、體征 發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)。 廣泛哮鳴音，呼氣音延長。 輕度或嚴(yán)重哮喘時(shí)可無哮鳴音，后 者叫寂靜胸。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2、抗膽堿藥 機(jī)理：吸入抗膽堿藥（異丙托溴胺）為 膽堿能受體拮抗劑，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路， 降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并 可減少痰液分泌。尤其適用于夜間哮喘及多痰 的患者。 用法：2575ug/次，每日3次，霧化吸 入。 目的：盡量緩解氣道阻力，糾正低氧血癥， 恢復(fù)肺功能，防止惡化、再發(fā)及并發(fā)癥 1、輕度 每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200 500ugBDP）； 出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效2受體激動(dòng)劑； 效果不佳時(shí)，可加口服2受體控釋片或茶鹼控釋片或加用抗 膽堿藥。