疑難病例討論記錄

1、 疑難病例討論記錄姓名：孫福政 性別：男 年齡：88歲 床號(hào)：icu1床 住院號(hào)：10166964 診斷： 1、高血壓腦出血左額葉急性期； 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 3、冠心病缺血性心肌病型 心功能i級(jí) 4、原發(fā)性高血壓病3級(jí)極高危險(xiǎn)組； 5、多發(fā)性腦梗塞； 6、呼吸性堿中毒并代謝性酸中毒。主持人：陳 靜記錄人：張 麗日期：2012年06月29日 時(shí)間16:30地點(diǎn)：四樓小會(huì)議室參加人員：楊碧珍（護(hù)理部副主任） 陳紅（護(hù)理部副主任）茍紅兵（質(zhì)控科長(zhǎng)） 張紅玲（大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)）廖春（大外科護(hù)士長(zhǎng)） 各科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干共 84 人主要內(nèi)容：一、病史資料：患者于活動(dòng)中突發(fā)言語(yǔ)含混，伴右下肢無(wú)

2、力，頭暈，咳嗽，咳痰，胸悶不適。為進(jìn)一步診治于2012年6月5日入我院神經(jīng)內(nèi)科，發(fā)病來(lái)，精神差，飲食一般，睡眠正常，二便正常，體重?zé)o明顯變化。二、既往史：20年前患有“慢性支氣管炎”、“冠心病”、“白內(nèi)障”、“高血壓”病，血壓最高達(dá)180/110mmhg，血壓控制不詳。三、轉(zhuǎn)科記錄：患者于6月6日出現(xiàn)病情重，神志模糊，雙瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，時(shí)有咳嗽、煩躁、胡言亂語(yǔ)等不適。痰粘稠不易咳出。雙肺可聞及散在濕性羅音。血?dú)夥治鍪荆汉粑詨A中毒并代謝性酸中毒，于11點(diǎn)35分由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、脫水、降顱壓、改善腦循環(huán)、減輕腦水腫、溴己新及霧

3、化吸入祛痰等治療。四、搶救記錄：6月13日患者出現(xiàn)呼吸困難，痰多、咳不出，p：115次/分，r：32次/分，bp：120/75mmhg，spo2:90%。三凹征明顯，雙肺呼吸音低，雙下肺聞及濕羅音。雙下肢輕度水腫。予先行經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，再請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師行氣管切開，接呼吸機(jī)輔助呼吸。經(jīng)搶救后，患者生命體征平穩(wěn)，予氨甲環(huán)酸止血，密切觀察生命體征。五、主要診斷：1、高血壓性腦出血 左側(cè)顳葉區(qū) 急性期（伴多重耐藥菌感染）； 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3、冠心病 缺血性心肌病型 心功能i級(jí)。六、輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 13.6x109/l 中性粒細(xì)胞比 90.8% 淋巴細(xì)胞比率

4、3.0% 紅細(xì)胞 3.0x1012/l 血紅蛋白 93.0g/l血生化：總蛋白 47.25g/l 白蛋白 27.7 g/l 膽堿酯酶 2508.6u/l c反應(yīng)蛋白 16.84mg/l glu 8.46mmol/l 肌紅蛋白 136.91ng/ml血?dú)夥治觯簆h 7.37，pa o2 62mmhg，paco2 52mmhg，hco3- 29.3mmol/l。藥敏試驗(yàn)：檢出：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌復(fù)合群。七、治療計(jì)劃：1、icu重癥監(jiān)護(hù)，綜合心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；2、維持呼吸機(jī)控制呼吸，保持氣道通暢；3、給予補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；4、冰帽護(hù)腦、脫水降顱壓

5、、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦部微循環(huán)，減輕腦水腫；5、抗炎，清除全身炎性介質(zhì)，改善全身狀態(tài)，針對(duì)耐藥菌使用萬(wàn)古霉素抗感染；6、溴己新及霧化吸入祛痰治療；7、密切觀察患者生命體征及病情變化。八、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：1、低效型呼吸形態(tài)與顱內(nèi)感染致呼吸中樞受損有關(guān) （1）評(píng)估患者呼吸頻率、節(jié)律的變化，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度。（2）建立人工氣道，行機(jī)械通氣。（3）做好血?dú)獗O(jiān)測(cè)。（4）保持呼吸道通暢，翻身、拍背，及時(shí)吸除痰液，評(píng)估吸痰前后的呼吸音變化，至少每4小時(shí)聽診一次，作好相應(yīng)的記錄并報(bào)告。（5）給病人舒適的體位，抬高床頭300以上。（6）遵醫(yī)囑給予抗生素、祛痰藥等，并觀察其療效。2、清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠，患

6、者昏迷，咳嗽、咳痰無(wú)力有關(guān) （1）每12小時(shí)或按需吸痰，做好氣道濕化工作, 遵醫(yī)囑給予霧化吸入。（2）每2小時(shí)翻身，胸部物理治療。（3）遵醫(yī)囑給予抗生素、祛痰藥等，并觀察其療效。（4）維持液體攝入量每天23l。（5）記錄并報(bào)告感染或呼吸狀態(tài)進(jìn)一步惡化的體征，如痰液增加或減少，顏色或粘稠度的變化，發(fā)熱、氣促加重和呼吸音的改變。3、體溫過(guò)高與炎癥有關(guān) （1）密切監(jiān)測(cè)體溫變化，測(cè)體溫每4小時(shí)一次。（2）保持口腔清潔，口腔護(hù)理每日2次。（3）調(diào)節(jié)室溫在22-24，高熱時(shí)給予溫水擦 浴并予冰袋物理降溫，頭部置冰帽，保護(hù)腦細(xì)胞。（4）及時(shí)正確地給予抗生素使用和正確使用退熱劑。（5）正確留取和送出各種培養(yǎng)標(biāo)

7、本，關(guān)注化驗(yàn)結(jié)果。4、有感染的危險(xiǎn)與免疫力低下有關(guān) （1）監(jiān)測(cè)患者生命體征，每1小時(shí)一次。記錄并匯報(bào)異常變化，特別是發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降。（2）保持病房空氣新鮮，空氣消毒機(jī)定時(shí)使用，注意保暖，防止受涼。（3）口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理2次/日，評(píng)估口腔粘膜情況及有無(wú)異味。（4）加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰，做好氣道管理，做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，及時(shí)更換敷貼。（5）操作前后要洗手，必要時(shí)使用快速手消毒劑，各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。做好床邊隔離工作，避免交叉感染。 （6）根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5、排尿形態(tài)改變與留置導(dǎo)尿有關(guān) （1）注意尿液顏色、性質(zhì)的改變 ，定時(shí)擠壓，保持導(dǎo)尿管通暢。（2）保持

8、引流袋的位置低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流。（3）定時(shí)更換引流袋， 會(huì)陰護(hù)理2次/日，注意無(wú)菌操作。（4）檢測(cè)患者體溫、血白細(xì)胞的變化。及時(shí)送檢尿標(biāo)本。（5）在疾病允許的范圍內(nèi)，盡早拔除導(dǎo)尿管6、排便形態(tài)改變與長(zhǎng)期臥床有關(guān) （1）評(píng)估患者排便情況，聽診腸鳴音。（2）根據(jù)病情，及早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼果汁和水分。（3）腹部按摩2次/日，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（4）協(xié)助醫(yī)生積極處理原發(fā)病。7、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高征與顱內(nèi)感染腦水腫有關(guān) （1）嚴(yán)密檢測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)的變化并記錄。（2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀（3）病人絕對(duì)臥床，移動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作輕柔。（4）根據(jù)醫(yī)囑給予脫水劑和抗生素，合理安排各種脫水劑的使用時(shí)間

9、。（5）控制液體輸入量及速度。8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床和軀體移動(dòng)障礙有關(guān) （1）每班評(píng)估患者皮膚的完整性，修剪指甲，防止抓傷皮膚。（2）溫水檫浴，保持皮膚的清潔，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路?、被褥。?）每2小時(shí)翻身一次，按摩骨突出，肢體置于功能位。（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，遵醫(yī)囑輸入白蛋白。九、討論目前仍存在的護(hù)理問(wèn)題：1、排尿形態(tài)的改變姚敏（骨外護(hù)士長(zhǎng)）：長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，應(yīng)定時(shí)夾管，鍛煉膀胱功能，如尿液有沉淀，不應(yīng)拔管，提倡持續(xù)引流，直到尿液清亮后再進(jìn)行拔管。胡曼瑾（泌尿外科）：留置導(dǎo)尿可加重排尿形態(tài)的改變，導(dǎo)致泌尿系感染，可用科室專用等滲沖洗液沖洗，沖后不會(huì)吸收，達(dá)到平衡，保護(hù)

10、膀胱黏膜，對(duì)多重耐藥菌也有一定的抑制作用。2、排便形態(tài)的改變王永群（神外護(hù)士長(zhǎng)）：可口服大黃粉、蓖麻油等。李生群（神經(jīng)內(nèi)科）：可使用中醫(yī)療法，如足三里注射，也可用肥皂水灌腸。彭春蓮（護(hù)士長(zhǎng)）：可以腹部推拿，達(dá)到治療目的。3、 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高征王永群（神外護(hù)士長(zhǎng)）：按醫(yī)囑定時(shí)使用降顱內(nèi)壓藥物，特別是甘露醇應(yīng)準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)點(diǎn)應(yīng)用。張紅玲（大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)）：應(yīng)用甘露醇要觀察腎功能損害情況，觀察每小時(shí)尿量，及時(shí)復(fù)查腎功能。護(hù)士要及時(shí)認(rèn)真的觀察瞳孔變化，準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)記錄，要加強(qiáng)責(zé)任心。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)王永群（神外護(hù)士長(zhǎng)）：使用的約束帶要注意觀察皮膚完整性，及時(shí)調(diào)節(jié)松緊度，臥氣墊床。高碧秀（急

11、診科護(hù)士長(zhǎng)）：及時(shí)翻身，q2小時(shí)，注意不要拖、拉、拽，避免皮膚受損，應(yīng)加強(qiáng)人力配備，多人同時(shí)翻身。陳紅（護(hù)理部副主任）：正確使用棉枕、三角枕。楊正蓮（神經(jīng)外科主管護(hù)師）：采用30-45度角翻身，壓強(qiáng)增加，壓力減小， 以減少壓瘡的發(fā)生。5、有感染的危險(xiǎn)茍紅兵（護(hù)理質(zhì)控科科長(zhǎng)）：要聯(lián)合多部門管理，作好追蹤及效果評(píng)價(jià)。楊碧珍（護(hù)理部副主任）：該病人為多重耐藥菌感染，接觸病人手衛(wèi)生要做到，做治療要有計(jì)劃性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，做好家屬探視健康指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，物品要專人專用，用后要及時(shí)消毒，抹布、拖布都要專用，用500-1000mg/l浸泡消毒。清潔工也要知道多重耐藥菌的危害性。轉(zhuǎn)到下一科室也要做好交接班。陳靜（護(hù)理部主任）：提高手衛(wèi)生的依從性，每一個(gè)床尾和治療車都要放置一瓶快速手消毒劑，要保護(hù)自己，保護(hù)病人。還要加強(qiáng)學(xué)生管理?；颊弋a(chǎn)生垃圾應(yīng)用雙層黃色垃圾袋消毒后打包處理。如有條件，應(yīng)單獨(dú)放在隔離間。吳靜（手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)）：加強(qiáng)消毒隔離，盡量減少探視，探視穿隔離衣，標(biāo)識(shí)要更加醒目。鄧開慧（腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)）：病人排泄物使用消毒劑的濃度是1000mg/l。壓脈帶和晨護(hù)抹布最好一次性使用。龔媛（護(hù)士長(zhǎng)）：在門上