附件1 南江縣分級診療工作督導(dǎo)檢查表

1、附件1 南江縣分級診療工作督導(dǎo)檢查表被督導(dǎo)檢查單位： 得分： 重點(diǎn)工作分值督導(dǎo)檢查記錄得分1.文件傳達(dá)101.上級文件傳達(dá)時(shí)間： 2.簽到表：有、無（含轄區(qū)）；3.會(huì)議記錄：有、無； 4.重要內(nèi)容印發(fā)各科室：有、無。2.設(shè)立科室51.文件明確管理科室（有，無）； 2.科室標(biāo)牌（有，無）。3.人員設(shè)備51. 文件明確管理人員（有，無）； 2、管理專卷資料（有，無）。4.健全制度101.上轉(zhuǎn)病人會(huì)診、審批制度（有，無）；2.綠色通道等制度（有，無）。5.窗口設(shè)置101.在門診或住院部設(shè)有“雙向轉(zhuǎn)診辦理窗口”；2.有人員負(fù)責(zé)。6.轉(zhuǎn)診單101.印制有雙向轉(zhuǎn)診單（有，無）；2.轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入存根等（有，無

2、）。7.登記報(bào)告101.轉(zhuǎn)診窗口、管理科建轉(zhuǎn)診登記簿（有，無）； 2.每月統(tǒng)計(jì)報(bào)表（有，無）。8.公示告知101. 門診、住院處雙向轉(zhuǎn)診辦理流程公示（有，無）；2.門診、住院處雙向轉(zhuǎn)診告知書，內(nèi)容應(yīng)含違反程序責(zé)任等（有，無）；3. 病歷中轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出告知記錄（有，無）。9.政策宣傳101.有全院及科室宣傳欄或簿； 2.印發(fā)有宣傳單、冊。3.全體醫(yī)務(wù)人員政策知曉100%。10.協(xié)議簽訂101.向上簽訂協(xié)議2家以上； 2.向下簽訂協(xié)議5家以上。11.指導(dǎo)下級10被抽查村衛(wèi)生室、個(gè)體診所名稱（1-3個(gè)）： 。 1.政策知曉100%：是、否； 2.與上級簽訂協(xié)議：； 3.工作開展記錄：好、一般、差。12.

3、其他-存在的問題：整改建議被督導(dǎo)單位（章）： 督導(dǎo)牽頭單位：負(fù)責(zé)人（簽字）： 督導(dǎo)人員（簽字）：20 年 月 日 20 年 月 日 附件2 雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書（參考樣本）甲方（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： 乙方（上級醫(yī)院）： 為認(rèn)真貫徹落實(shí)南江縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案（試行）等有關(guān)文件精神，確保人民群眾醫(yī)療安全，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就雙方在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作中實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診達(dá)成如下協(xié)議：一、在患者或家屬知情同意的前提下，甲方將疑難、危重病員及其它符合上轉(zhuǎn)指征的患者轉(zhuǎn)至乙方診治。二、乙方對甲方轉(zhuǎn)送的危重患者優(yōu)先安排診療，并為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。三、在患者或家屬知情同意的前提下，乙方將居住在甲方服務(wù)范圍

4、內(nèi)的康復(fù)期及其他符合下轉(zhuǎn)條件的患者轉(zhuǎn)至甲方進(jìn)行后續(xù)和康復(fù)治療。 四、雙方要及時(shí)向?qū)Ψ教峁┗颊叩挠嘘P(guān)診療資料，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下轉(zhuǎn)患者要提出后續(xù)治療和管理方案。五、下轉(zhuǎn)患者如病情發(fā)生變化，接受醫(yī)院要及時(shí)與轉(zhuǎn)出的上級醫(yī)院聯(lián)系，上級醫(yī)院要及時(shí)安排經(jīng)治醫(yī)師參與診療，必要時(shí)派駐到基層單位指導(dǎo)診療。轉(zhuǎn)出的上級醫(yī)院派駐醫(yī)師不收取會(huì)診費(fèi)。六、甲乙雙方均不得無故推諉轉(zhuǎn)診病人。七、違約責(zé)任：本協(xié)議為更好地體現(xiàn)以患者為中心，雙方承諾互不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。如未按協(xié)議履行義務(wù)，則違約方應(yīng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門做出書面解釋，并予改進(jìn)。八、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。九、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)一份，縣衛(wèi)生局、縣人

5、社局各備案一份，自簽訂之日起生效。甲方代表簽字： 乙方代表簽字： （章） （章） 年 月 日 年 月 日附件3 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診單存 根（轉(zhuǎn)出）患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診單（轉(zhuǎn)出） （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月 日填表說明 1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2.初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步

6、判斷。3.主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診單存 根（回轉(zhuǎn)）患者姓名 性別 年齡 病案號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診單（回轉(zhuǎn)） （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號 主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月 日填表說明1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2.主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。4.康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。附件4 南江縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診登記表時(shí)間患者姓名性別年齡門診或住院號首診醫(yī)院/科室轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)入醫(yī)院轉(zhuǎn)出/接收醫(yī)師姓名患者診斷/健康情況備注：此表由雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院登記保存?zhèn)洳?。附? 南江縣雙向轉(zhuǎn)診信息統(tǒng)計(jì)表填報(bào)單位： （蓋章） 所報(bào)月份： 填報(bào)日期：序號醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱本月住院人次轉(zhuǎn)入數(shù)轉(zhuǎn)出數(shù)備注本月下級轉(zhuǎn)入累計(jì)下級轉(zhuǎn)入本月上級轉(zhuǎn)入累計(jì)上級轉(zhuǎn)