XX醫(yī)院腹膜透析療法臨床技術(shù)操作規(guī)范

1、xx醫(yī)院腹膜透析療法臨床技術(shù)操作規(guī)范 腹膜透析(peritoneal dialysis，pd)是治療終末期腎臟病的有效替代治療方法之一。其主要原理是利用腹膜作為透析膜，通過彌散和超濾作用，清除體內(nèi)過多水分和毒素。pd的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在開始透析的l2年內(nèi)患者總體生存率較高；能更好地延緩殘余腎功能下降的速度；對中分子物質(zhì)的清除效果好；獲得血源性傳播病毒感染的危險(xiǎn)性小等。近年來隨著腹膜透析液生物相容性的改善、pd連接系統(tǒng)的完善及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，pd患者技術(shù)生存率大大提高，預(yù)后顯著改善。【適應(yīng)證】大多數(shù)終末期腎衰竭患者均可選擇腹膜透析。在選擇透析方式時(shí)應(yīng)考慮社會、生理和心理等可能影響腹膜透析效果的因素，同

2、時(shí)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)。一般當(dāng)患者腎功能下降至914mlmin173m2(ccr)即可考慮開始腎臟替代治療。糖尿病腎病患者結(jié)合臨床，可適當(dāng)提早開始透析。1急性腎衰竭 早期預(yù)防性透析是治療急性腎衰竭成功的關(guān)鍵。對于急性腎衰竭患者，腹透和血透的療效相同，且各有其優(yōu)缺點(diǎn)。確立急性腎衰竭的診斷23d內(nèi)，出現(xiàn)下述情況之一時(shí)，應(yīng)盡快予透析治療。(1)已有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、精神神經(jīng)癥狀等。(2)有較明顯的水、鈉潴留表現(xiàn)或心力衰竭跡象。(3)血鉀高于65 mmoll。(4)血尿素氮29mmoll(80mgd1)，血肌酐53047072moll(68mgd1)。2慢性腎衰竭(1)可逆性尿毒癥

3、：由于各種可逆因素導(dǎo)致的慢性。腎衰竭可導(dǎo)致迅速發(fā)生尿毒癥。此時(shí)可用透析療法幫助病人渡過難關(guān)，爭取時(shí)間糾正其可逆因素，緩解尿毒癥癥狀。(2)不可逆性的慢性腎衰竭：當(dāng)患者肌酐清除率10mlmin或血肌酐濃度7072moll(8mgd1)，合并有下列情況之一者應(yīng)盡快開始透析治療。病人已有明顯的尿毒癥癥狀，結(jié)合臨床表現(xiàn)，例如疲倦、惡心、嘔吐等；有較明顯的水鈉潴留，如明顯水腫、血壓較高或有高血容量心力衰竭跡象；較嚴(yán)重的電解質(zhì)失調(diào)，如血鉀65retooll；較嚴(yán)重的代謝性酸中毒，hco-3674mmoll(即血c02結(jié)合力15)者，均宜開始做透析治療。3急性藥物和毒物中毒搶救 一般來說，毒物的分子量如小于

4、5 000道爾頓，則較易從腹膜透出。如毒物是小分子物質(zhì)，血透比腹透可能更為有效。有條件的單位，應(yīng)用血液灌流療法(hemoperfusion)療效更佳。4水、電解質(zhì)失調(diào)和酸堿平衡失調(diào) 水、電解質(zhì)失調(diào)，均可采用透析方法并有較好療效。5其他(1)充血性心力衰竭：頑固性充血性心力衰竭，伴有較明顯水腫者，可用腹透排出過多的液體。(2)急性廣泛性腹膜炎。(3)急性胰腺炎。(4)肝性腦病。(5)甲狀腺功能亢進(jìn)危象。(6)通過腹腔給予藥物。(7)銀屑病?！窘勺C】1絕對禁忌證 臨床上較為少見。主要包括：腹膜的廣泛性粘連或纖維化，以致可供透析的腹膜表面積減少；廣泛的腹部皮膚的感染或炎癥。 2相對禁忌證(1)新近

5、的腹膜手術(shù)：最好能在腹部手術(shù)3d后做腹透。(2)橫膈有裂孔疝。(3)腹部有外科引流管者。(4)全身性血管疾?。喝缍喟l(fā)性血管炎綜合征、全身性硬皮病、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化癥等。(5)晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤。(6)重度腸梗阻者。(7)嚴(yán)重呼吸功能不全者。(8)高分解代謝患者以選擇血液透析為佳?！静僮鞣椒俺绦颉?腹膜透析置管(詳見第15章) 終末期腎衰竭患者開始腹膜透析治療前需置入腹膜透析導(dǎo)管。長期腹膜透析留置導(dǎo)管可選用雙滌綸套tenckhoff管，包括直管、末端卷曲管和鵝頸管等。tenckhof管的走向應(yīng)順其自然彎曲以降低漂管的機(jī)會；出口方向應(yīng)向下，減少污染和感染的機(jī)會；腹透管腹腔段應(yīng)置于臟層和壁層腹膜

6、之間；末端置于骨盆中。外科手術(shù)切開法是目前使用最廣泛的手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)法可以更精確放置導(dǎo)管的位置，但需要特定的儀器，費(fèi)用昂貴。穿刺法由于無法直接看到導(dǎo)針在腹腔的位置，手術(shù)并發(fā)癥較多，尤其不適用身體肥胖的患者，一般不建議采用。術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動(dòng)以利于導(dǎo)管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。為提高導(dǎo)管的長期生存率，盡可能在透析開始前2周置管。如在此期間需要緊急腹膜透析，可采取臥位、低容量(1 500ml次)間歇性透析。若置管后較長時(shí)間不透析，應(yīng)定期行腹腔沖洗，以防止導(dǎo)管堵塞。2腹膜透析方式(1)間歇性腹膜透析(ipd)ipd方案：經(jīng)典ipd方案是常規(guī)置人腹膜透析導(dǎo)管后立即開始透析

7、，每個(gè)pd周期灌人透析液約1 000ml，留置3060min后引流透析液，再重復(fù)灌人pd液1 000ml，每天交換透析液1020個(gè)周期，每周透析時(shí)間不少于3642h。一般夜間腹腔內(nèi)不保留透析液。ipd的適應(yīng)證：新置管的pd患者進(jìn)行低容量臥位ipd治療，有利于患者置管處傷口的愈合及逐步適應(yīng)留腹容積的增加；腹膜功能高轉(zhuǎn)運(yùn)患者，常規(guī)capd不能達(dá)到超濾量；capd患者并發(fā)腹膜疝、陰囊鞘膜積液、管周圍漏液者；有嚴(yán)重水鈉潴留，充血性心力衰竭患者；急性腎衰竭及某些藥物急性中毒患者，無條件做血透者。(2)連續(xù)性非住院性腹膜透析(capd) 每天透析45次，一般每次用2l透析液，白天留腹時(shí)間4h，晚上812h

8、。由于該方法操作方便，效果好，是目前最常用的腹膜透析方法。 capd方案：經(jīng)典的capd方案為每個(gè)透析周期注入透析液2l，留置一定時(shí)間，然后完全引流腹腔內(nèi)液，再開始下一個(gè)pd周期。每天交換透析液4次，每周透析7d。每天換液時(shí)間可安排在早上7：008：00，中午12：0013：00，下午16：0017：00，晚上20：0021：00或睡覺前，但可以根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)其生活方式。近年來，為了達(dá)到充分透析的目標(biāo)值，對cpad方案進(jìn)行了一些調(diào)整：每個(gè)pd周期的留腹透析液量可以增至253l；每天交換透析液5次。對于部分有殘余腎功能的患者，也可每天只交換透析液13次。因而，capd方案可根據(jù)患者情

9、況進(jìn)行個(gè)體化透析，以保證患者充分透析。(3)自動(dòng)化腹膜透析(apd)：是指所有利用腹膜透析機(jī)進(jìn)行腹透液交換的各種腹膜透析形式，包括間歇性腹膜透析(ipd)、夜間間歇性腹膜透析(nipd)、持續(xù)循環(huán)式腹膜透析(ccpd)及潮式腹膜透析(tpd)等。apd與capd的差別在于其在夜間進(jìn)行短時(shí)交換，對病人及其家庭的生活方式影響小。自動(dòng)腹膜透析由于減少了透析過程中大量的手工操作，減少了腹腔污染的機(jī)會，腹膜炎發(fā)生率下降。上述各種腹透方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床上主要根據(jù)下列指標(biāo)和所在單位的設(shè)備條件合理選用：患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征；患者回歸社會的程度；患者的生活方式；患者的年齡；患者的全身情況；患者的經(jīng)濟(jì)條件。3腹膜

10、透析處方調(diào)整 透析劑量的確定基于體表面積、殘余腎功能、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征及目標(biāo)清除率。前三者是確定最低目標(biāo)清除率的必備指標(biāo)。處方調(diào)整的內(nèi)容包括24h透析液總灌注量、每次交換的灌注量、每個(gè)周期透析液的存留時(shí)間、交換次數(shù)、葡萄糖濃度、透析液類型等。治療的最低目標(biāo)是ktv17wk，ccr50lwk173m2。透析初始階段，可根據(jù)患者體表面積、殘余腎功能及患者生活方式按經(jīng)驗(yàn)開出初始透析處方。之后根據(jù)殘腎功能、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能及目標(biāo)清除率調(diào)整透析處方。殘余腎功能在總的溶質(zhì)和水清除中起了非常重要的作用，因此應(yīng)特別重視殘腎功能的監(jiān)測，根據(jù)殘腎功能減退程度及時(shí)增加透析劑量。在提高清除率方面，capd可通過增加腹腔灌注量

11、、增加透析液交換次數(shù)及提高葡萄糖濃度進(jìn)行調(diào)整 ；而apd可通過增加腹腔灌注量、延長總的治療時(shí)間和透析液存留時(shí)間、增加白天透析液存留進(jìn)行調(diào)整。腹膜平衡試驗(yàn)(pet)是目前國際上普遍應(yīng)用的評估腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特征的方法。短時(shí)的葡萄糖透析液存留及增加透析液交換的次數(shù)有助于高轉(zhuǎn)運(yùn)及高平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者達(dá)到最大的超濾量；使用艾考糊精透析液長時(shí)間留腹可增加高轉(zhuǎn)運(yùn)患者超濾量；最大的灌人量有助于提高低轉(zhuǎn)運(yùn)及低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者的清除率。采用apd療法的低轉(zhuǎn)運(yùn)及低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者可通過增加總的治療時(shí)間、增加透析液的留腹時(shí)間、增加白天透析液存留和增加腹腔灌注量等措施提高清除率。如果患者的尿毒癥癥狀有所加重，營養(yǎng)狀況惡化和(或)總清除

12、率下降，應(yīng)采用計(jì)算機(jī)程序精確地調(diào)整處方。由于pd是一種家庭治療方式，應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正未達(dá)到腹膜透析處方劑量的病人相關(guān)因素，特別是病人未依從處方，或?qū)ν耆缽奶幏降闹匾匀狈斫獾?，?yīng)加強(qiáng)病人的教育和管理。4腹膜透析充分性評估 透析充分性與患者的生存率直接相關(guān)，而充分透析是給患者一個(gè)適當(dāng)?shù)膭┝?，既保證患者溶質(zhì)和水的充分清除，透析效果滿意；又避免不必要的透析液浪費(fèi)；同時(shí)，避免腹膜與含糖透析液的過多接觸所造成的損害。 透析充分性應(yīng)從臨床癥狀和溶質(zhì)清除率(ktv和ccr)兩方面進(jìn)行綜合評估。評估內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)如下：無惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合征等毒素蓄積癥狀；血壓控制良好，無心力衰竭、水腫等水分蓄

13、積癥狀；營養(yǎng)狀況良好，血清白蛋白35gl，sga正常；無酸中毒和電解質(zhì)紊亂；鈣磷乘積444mmoll(55mg2d12)，ipth 150200pgm1范圍內(nèi)；capd患者ktv應(yīng)在17wk以上，總ccr應(yīng)在50lwk1.73m2以上。在規(guī)律性透析開始的第1個(gè)月和以后的每36個(gè)月應(yīng)進(jìn)行尿素氮及肌酐等透析充分性檢查；每個(gè)月評估一次體重、腹透操作、藥物應(yīng)用、尿毒癥控制狀況；每13個(gè)月檢查血常規(guī)、血鈣、血磷、電解質(zhì)、ipth、血脂、血白蛋白、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。特殊情況隨時(shí)測定；每6個(gè)月評估sga；每年復(fù)查1次心電圖、x線胸片；如果患者有殘余腎功能，則應(yīng)每2個(gè)月測定一次殘腎ktv和ccr，直

14、至殘腎ktv100m1，中性粒細(xì)胞50；腹膜透析流出液培養(yǎng)顯示病原微生物生長。(2)治療：用藥治療前應(yīng)先進(jìn)行腹水常規(guī)，涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應(yīng)及早開始腹腔局部經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌。陽性菌可選用第一代頭孢菌素(如頭孢唑啉lg)；陰性菌可選用第三代頭孢菌素(如頭孢拉定1g)或氨基糖苷類抗生素(殘余尿量100mld者慎用)。每天1次加入透析液中，留腹4h。各中心也可根據(jù)各自常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。明確病原菌后，再根據(jù)病原菌和藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥。如患者同時(shí)合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用抗生素同時(shí)可酌情通過靜脈途徑使用抗生素。對于腹痛劇烈、透

15、出液渾濁的患者，應(yīng)先用腹透液沖洗腹腔至透出液清亮為止。多數(shù)感染在治療后72h內(nèi)改善，如治療57d仍無效，需考慮拔管。長期反復(fù)使用抗生素可增加真菌性腹膜炎的機(jī)會。一般病原菌有效抗生素治療2周左右；金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌、腸球菌感染等需治療3周或以上。(3)拔管及處理：對復(fù)發(fā)性腹膜炎、難治性腹膜炎、真菌性腹膜炎以及難治性導(dǎo)管感染應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管，以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。拔出的導(dǎo)管應(yīng)剪取末端做培養(yǎng)，以了解導(dǎo)管感染的致病菌。拔管后一般需繼續(xù)使用抗生素治療57d。其他原因?qū)е赂鼓ね肝鼋K止而需拔管者，拔管后無需抗生素治療。(4)預(yù)防：注意無菌操作，強(qiáng)調(diào)無菌觀念，凈化操作環(huán)境和強(qiáng)化洗手觀念。加強(qiáng)導(dǎo)

16、管出口的護(hù)理，避免出口感染或隧道感染，及時(shí)治療便秘和腸炎。置人手術(shù)時(shí)預(yù)防性使用抗生素有利于減少腹膜炎的發(fā)生。推薦術(shù)前1h靜脈注射1g頭孢菌素，術(shù)后也可視手術(shù)情況加用一次抗生素。腹膜炎應(yīng)及早診斷，及早治療，并建議住院治療。 。4營養(yǎng)不良(1)評估：成人腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況評估用蛋白氮呈現(xiàn)率(pna)和主觀綜合性營養(yǎng)評估法(sga)進(jìn)行定期評估。臨床上血清白蛋白(alb)35gl和前白蛋白(pre-a)35mgdl時(shí)應(yīng)注意存在營養(yǎng)不良。由于alb和pre-a為急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白，與炎癥密切相關(guān)，因此在營養(yǎng)評估時(shí)應(yīng)排除是否存在炎癥。其他除了傳統(tǒng)意義上的體重、皮膚皺褶厚度、上臂周徑等測定外，雙能量x

17、線吸收法(dexa)、生物電阻抗分析(bia)等新型測定具有精確性高的特點(diǎn)。(2)治療：包括腸內(nèi)外營養(yǎng)治療。復(fù)方酮酸制劑對營養(yǎng)狀態(tài)的改善有一定幫助。炎癥是引起esrd患者營養(yǎng)不良的主要原因之一。抗感染治療包括使用生物相容性良好的透析液以及一些可能的抗感染藥物。(3)預(yù)防：在尚未達(dá)到透析充分性的患者，增加透析劑量有利于水分清除和營養(yǎng)指標(biāo)改善；預(yù)防腹膜炎，減少大量蛋白質(zhì)和氨基酸從透析液中的丟失；殘余腎功能與營養(yǎng)狀態(tài)和死亡率有關(guān)，因此應(yīng)注意殘余腎功能的保護(hù)。5容量負(fù)荷過多 (1)評估：容量負(fù)荷過多可通過臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，如水腫、高血壓、超濾量、尿量、x線胸片及心臟彩超等評估。人體成分分析如bia

18、、dexa等測定人體容量負(fù)荷精確可靠。注意是否存在可逆性因素如飲水、攝鹽過多，透析液留置時(shí)間與糖濃度應(yīng)用是否合適，是否存在腹透管的機(jī)械性問題，是否存在一些不可逆因素如殘余腎功能減退、超濾衰竭等。(2)治療。控制水鈉攝人：水分?jǐn)z入主要以維持目標(biāo)體重為目的，通過尿量加腹透超濾量再加上非顯性失水來估計(jì)。另外，鈉攝人過多增加患者容量負(fù)荷，應(yīng)予以控制。使用利尿藥：對于尿量大于100mld患者可選用大劑量的襻利尿藥。目前尚無口服大劑量襻利尿藥毒副作用的報(bào)道。使用高滲透析液：使用高糖透析液(25、425腹透液)增加超濾量。由于含高葡萄糖的透析液可損傷腹膜，故建議結(jié)合臨床情況權(quán)衡使用。如條件許可，建議使用艾考糊精透析液。調(diào)整留腹時(shí)間和交換次數(shù)：腹透液交換次