醫(yī)院臨床科室建設

1、第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法評分細則分值3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（27 分）3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣1 分。8 3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)

2、優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施（ 21 分）3.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2 分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。 43.3.5手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關資料，抽查5份手術(shù)病歷。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 1 分 5 3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（ 13 分）3.

3、4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。抽查2個科室，每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。 4抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。 53.5嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 53.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5 分。 53.6.1辨證

4、使用中成藥（含中藥注射劑）。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。 5 第四章 重點專科建設(100分)評價指標評價方法評分細則分值4.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。（33分）4.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。辨證論治不準確，每份扣2分。44.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）4.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行病歷。未執(zhí)

5、行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。8第五章 中藥藥事管理(80分)評價指標評價方法評分細則分值5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。查閱相關資料并抽查2份病歷。無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。22第二部分 綜合服務功能（350分）第二章 患者安全（30分）評價指標評價方法評分細則分值2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。查

6、閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。32.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6分）2.2.1建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。未制定手術(shù)安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。3第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理

7、的相關制度，并記錄在病歷中。（5分）3.4.1.2.1制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。查閱相關資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關記錄，每份扣0.5分。23.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。23.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)

8、病歷。無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應審批而未審批，每份扣0.5分。33.4.1.4手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）查閱相關資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。33.4.1.5手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。未按時完

9、成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。33.4.1.5.2手術(shù)后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學檢查，每份扣0.5分。2（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)

10、病歷無相關記錄，每份扣0.5分。23.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。23.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（2分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.5分。23.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。查閱相關資料。無相關規(guī)范，不得分。13.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單

11、上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.5分。23.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。無相關規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定，每份扣0.5分。2（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法評價細則分值3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）查閱相關資料，實地考查，抽查5份運行或歸檔輸血病歷。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、

12、自供血行為，不得分。23.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。（5分）3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、hcv、hiv、梅毒抗體）的相關檢測，每份扣0.5分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.5分。23.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。查閱相關資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務人員不熟悉相關制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。13.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無方案，或無輸血感染、不良反應及處置預案，不得分；相關部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應并記錄，扣0.5分。1第四章 藥事管理（35分）評價指標評價方法評分