早產(chǎn)的臨床診斷與治療新進(jìn)展

1、一、早產(chǎn)的定義 妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)。 自發(fā)性早產(chǎn) 未足月胎膜早破及未足月分娩。 治療性早產(chǎn) 妊娠并發(fā)癥、合并癥需提前終止妊娠。 二、早產(chǎn)的診斷 早產(chǎn)：妊娠滿37周前分娩； 早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠晚期（37周）出現(xiàn)宮 縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），同時(shí) 伴有宮頸的進(jìn)行性改變（宮頸容受度 80%，伴宮口擴(kuò)張）。 三、早產(chǎn)的預(yù)測(cè) 兩種方法： 超聲檢測(cè) 胎兒纖維連接蛋白（fFN） （一）超聲檢測(cè) 檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口有無(wú)開大 宮頸長(zhǎng)度測(cè)量方法 經(jīng)陰道測(cè)量：首選，但可疑前置胎盤、 胎膜早破、生殖道感染時(shí)禁忌。 經(jīng)會(huì)陰測(cè)量 經(jīng)腹測(cè)量 妊娠期宮頸長(zhǎng)度正常值為： 經(jīng)陰道測(cè)量為3.24.8c

2、m； 經(jīng)腹測(cè)量為3.25.3cm； 經(jīng)會(huì)陰測(cè)量為2.93.5cm。 對(duì)先兆早產(chǎn)孕婦或具有早產(chǎn)高危因素孕婦的早產(chǎn) 預(yù)測(cè)認(rèn)為：宮頸長(zhǎng)度3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠 指標(biāo)。對(duì)有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。漏 斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時(shí)的，伴有宮頸長(zhǎng)度的縮短 才有臨床預(yù)測(cè)意義。 （二）、胎兒纖維連接蛋白 fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合 成分泌，對(duì)胎膜起到黏附作用。 正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可 以呈陽(yáng)性改變， 但妊娠2235周間應(yīng)為陰性， 孕36周以后可以為陽(yáng)性。 孕2435周有先兆早產(chǎn)癥狀者 fFN陽(yáng)性，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度50%左右， 特異性為8090%。1周內(nèi)分娩的敏感度 為

3、71%，特異性為89%。 fFN陰性，1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值為 98%，2周內(nèi)不分娩為95%。 fFN的的重要意義在于它的陰性預(yù)測(cè)值重要意義在于它的陰性預(yù)測(cè)值 和近期預(yù)測(cè)意義。和近期預(yù)測(cè)意義。 （三）、B超和fFN聯(lián)合應(yīng)用 有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜未破，宮頸長(zhǎng) 度3.0cm者可以進(jìn)一步檢測(cè)fFN，如果 fFN陽(yáng)性，則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)性增加。 注意事項(xiàng)：fFN檢測(cè)前不能行陰道檢查及 陰道超聲檢測(cè)，24小時(shí)內(nèi)禁止性交。 四、早產(chǎn)的高危因素 （1）早產(chǎn)史； （2）晚期流產(chǎn)史； （3）年齡18歲或40 歲； （4）患有全身疾病或妊 娠并發(fā)癥； （5）體重過輕（體重指 數(shù)18kg/m2）； （6）無(wú)產(chǎn)前保健，經(jīng)

4、濟(jì) 狀況差； （7）吸毒或酗酒者； （8）孕期長(zhǎng)期站立，特 別是每周站立超過40h； （9）有生殖道感染或性 傳播感染高危史，或合 并性傳播疾病如梅毒等； （10）多胎妊娠； （11）助孕技術(shù)后妊娠； （12）生殖系統(tǒng)發(fā)育畸 形。 五、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療 早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療包括臥床休息、糖皮 質(zhì)激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng) 用及母胎監(jiān)護(hù)等。 （一）、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的作用是促胎肺成熟，同 時(shí)也能促進(jìn)胎兒其他組織發(fā)育。對(duì)于治 療性早產(chǎn)前及有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)用糖 皮質(zhì)激素可以降低新生兒呼吸窘迫綜合 征（RDS）、腦室內(nèi)出血（IVH）、新生 兒壞死性小腸炎等風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒死 亡率，并不增加

5、感染率。 應(yīng)用指征： （1）妊娠未滿34周、7d內(nèi)有早產(chǎn)分娩可 能者； （2）孕周34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺 未成熟者； （3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。 應(yīng)用方法： 地塞米松：5mg，肌注，每12h1次，連 續(xù)2天。 倍他米松12mg，肌注，每天1次連續(xù)2天， 羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。適用 于妊娠合并糖尿病患者。 多胎妊娠：地塞米松5mg肌注，每8小時(shí) 1次，連續(xù)2d或倍他米松12mg肌注，每 18小時(shí)1次，連續(xù)3次。 副作用： 孕婦血糖升高； 降低母兒免疫力。 多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn) 生一定的影響，所以，不推薦產(chǎn)前反復(fù)、 多療程應(yīng)用。 禁忌癥：臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)

6、者。 （二）、宮縮抑制劑 概述： 宮縮抑制劑能使孕周延長(zhǎng)27d，但并不降低早 產(chǎn)率。 有助于胎兒的宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，并能保證產(chǎn)前糖皮質(zhì) 激素應(yīng)用。 所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜 長(zhǎng)期使用。 常用的宮縮抑制劑包括：硫酸鎂、腎上腺素 能受體激動(dòng)劑、吲哚美辛、硝苯地平和縮宮素 拮抗劑等。 1、硫酸鎂 鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑 肌。孕期用藥屬于B類。 用法：首次劑量為5g，半小時(shí)滴入，此后以 2g/h的速度靜滴，宮縮抑制后繼續(xù)維持46小 時(shí)后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h。 監(jiān)測(cè)呼吸、心率、尿量、膝反射。有條件者監(jiān)測(cè)血 鎂濃度。血鎂濃度1.52.5mmol/L可抑制宮縮，但

7、血 鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。 硫酸鎂 禁忌癥：重癥肌無(wú)力、腎功能不全、近期心梗 和心肌病史。 副作用： 孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無(wú)力、低血 壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳 停止。 胎兒：NST無(wú)反應(yīng)型增加，胎心率變異減少，基線下 降，呼吸運(yùn)動(dòng)減少。 新生兒：呼吸抑制、低Apgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低、腹脹。 應(yīng)用硫酸鎂時(shí)需準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml用于 解毒備用。 2、腎上腺素能受體激動(dòng)劑 利托君（安寶）：刺激子宮腎上腺素能受體， 降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌 收縮。孕期用藥屬于B類。 用法：利托君100mg溶于500mlGS中，開始

8、0.05mg/min（5滴/分左右），每隔1015分鐘 增加0.05mg，最快為0.35mg/min（35滴/分）， 至宮縮停止。繼續(xù)維持12h，逐漸減量后改口 服。如心率140次應(yīng)停藥。 腎上腺素能受體激動(dòng)劑 絕對(duì)禁忌證：心臟病、肝功能異常、子癇前期、 產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過速、低血 鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、絨毛膜羊 膜炎。 相對(duì)禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過速。 腎上腺素能受體激動(dòng)劑 副作用： 孕婦：心動(dòng)過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣 短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫； 胎兒：心動(dòng)過速、心率失常、心肌缺血、高胰島素血 癥； 新生兒：心動(dòng)過速、低血糖、

9、低血鈣、高膽紅素血癥、 低血壓、顱內(nèi)出血。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、 肺部情況、用藥前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心絞痛癥狀及尿 量，總液體量限制在2400ml/24h。 3、硝苯地平 鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑 制宮縮。孕期用藥屬于C類。 用法：首次負(fù)荷量30mg口服或10mg舌下含， 1 次 2 0 分 鐘 ， 連 續(xù) 4 次 。 9 0 分 鐘 后 改 為 1020mg/46h口服，或10mg/46小時(shí)舌下 含，應(yīng)用不超過3d。 副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、心 率減慢。 禁忌證：心臟病、低血壓和腎臟病。 4、吲哚美辛 為非甾體類抗炎藥，前列腺素（PG）合成酶抑 制

10、劑，有使PG水平下降、減少宮縮的作用。孕 期用藥屬于B/D類。 用法：150300mg/d。首次負(fù)荷量為 100200mg，直腸給藥，吸收快；或 50100mg口服，以后2550mg/46h，限于 32周前短期內(nèi)使用。 吲哚美辛 副作用： 孕婦：主要是消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐和上腹 部不適等，陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，分娩時(shí)出血增 加； 胎兒：34周后使用，PG水平下降使動(dòng)脈導(dǎo)管收 縮、狹窄，胎兒心衰和肢體水腫，腎血流減少， 羊水過少等。 （3）禁忌癥：消化道潰瘍、吲哚美辛過 敏者、凝血功能障礙及肝腎疾病。 5、阿托西班 阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素 競(jìng)爭(zhēng)縮宮素受體而抑制宮縮。其副反應(yīng) 發(fā)生率較低，

11、在歐洲已作為子宮收縮抑 制藥物應(yīng)用于臨床，但其更廣泛的應(yīng)用 有待于進(jìn)一步評(píng)估。 （三）抗生素 雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所至，但 研究顯示，抗生素并不能延長(zhǎng)孕周及降 低早產(chǎn)率。 （1）對(duì)于早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦， 應(yīng)結(jié)合病情個(gè)體化的應(yīng)用抗生素。 （2）對(duì)胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常 規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 （四）胎兒的監(jiān)測(cè) 主要監(jiān)護(hù)胎兒狀態(tài)： 羊水量 臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè) 胎兒生物物理評(píng)分 測(cè)量評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和估計(jì)胎兒體重。 （五）孕婦的監(jiān)測(cè) 生命體征：體溫和脈搏 定期復(fù)查血、尿常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。 （六）分娩時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮 抑制劑。 當(dāng)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的

12、風(fēng) 險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)選擇及時(shí)終止妊娠。 妊娠34周時(shí)根據(jù)個(gè)體情況決定是否終 止妊娠。 如有明確的宮內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠。 對(duì)于妊娠34周的患者可以順其自然。 （七）分娩方式的選擇 分娩方式應(yīng)與患者及家屬充分溝通。 有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩， 但應(yīng)在估計(jì)早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上實(shí)施。 陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心、慎用可能抑 制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行 會(huì)陰側(cè)切術(shù)。 應(yīng)用宮縮抑制劑者，需防止產(chǎn)后出血。 六、早產(chǎn)胎膜早破 1、 定義：指在妊娠37周以前，未臨產(chǎn)而發(fā)生 的胎膜破裂，主要由感染引起。 2、 診斷：通過臨床表現(xiàn)、病史和簡(jiǎn)單的試驗(yàn) 來進(jìn)行。 （1） 病史對(duì)診斷非常重要，不能忽視。

13、（2） 陰道分泌物的PH試紙檢測(cè)，PH7。 （3） 取陰道穹隆液池內(nèi)的液體置玻璃片，干 燥后顯微鏡下觀察有羊水結(jié)晶。 上述試驗(yàn)均為陽(yáng)性，其診斷早產(chǎn)胎膜早破的準(zhǔn)確率為 93.1%。 3、宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)（有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者即 可診斷）： （1）體溫升高38， （2）脈搏110次， （3）胎心率160次或120次， （4）血白細(xì)胞升高達(dá)15109/L或有核左移， （5）C反應(yīng)蛋白水平升高 （6）羊水有異味 （7）子宮有壓痛。 判斷有無(wú)絨毛膜羊膜炎主要依據(jù)臨床診斷。分娩后 胎盤、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔及 新生兒耳拭子做細(xì)菌培養(yǎng)可以幫助診斷，并可作為選 擇抗生素的參考。 4、處理：藥

14、物治療前需要作陰道細(xì)菌培養(yǎng)。 （1）抗生素：作用肯定，可以降低新生兒病 率和病死率，以及產(chǎn)褥感染率。首選青霉素類 藥物，青霉素過敏者改用頭孢類抗生素。 （2）糖皮質(zhì)激素：臨床無(wú)明顯宮內(nèi)感染征象， 即可應(yīng)用，方法同早產(chǎn)。 （3）宮縮抑制劑：如無(wú)宮縮不必應(yīng)用，如有 宮縮而妊娠34周，無(wú)臨床感染征象可以短期 應(yīng)用。 （4）終止妊娠：妊娠34周，無(wú)臨床感染征 象應(yīng)期待，如發(fā)現(xiàn)感染，立即終止妊娠。妊娠 34周，順其自然。 對(duì)于無(wú)NICU的醫(yī)院，如患者短期內(nèi)無(wú)分娩可能，應(yīng)盡 早轉(zhuǎn)至有NICU的醫(yī)院。 二、早產(chǎn)的診斷 早產(chǎn)：妊娠滿37周前分娩； 早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠晚期（37周）出現(xiàn)宮 縮（每20分鐘4次或60分

15、鐘8次），同時(shí) 伴有宮頸的進(jìn)行性改變（宮頸容受度 80%，伴宮口擴(kuò)張）。 （一）超聲檢測(cè) 檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口有無(wú)開大 宮頸長(zhǎng)度測(cè)量方法 經(jīng)陰道測(cè)量：首選，但可疑前置胎盤、 胎膜早破、生殖道感染時(shí)禁忌。 經(jīng)會(huì)陰測(cè)量 經(jīng)腹測(cè)量 妊娠期宮頸長(zhǎng)度正常值為： 經(jīng)陰道測(cè)量為3.24.8cm； 經(jīng)腹測(cè)量為3.25.3cm； 經(jīng)會(huì)陰測(cè)量為2.93.5cm。 對(duì)先兆早產(chǎn)孕婦或具有早產(chǎn)高危因素孕婦的早產(chǎn) 預(yù)測(cè)認(rèn)為：宮頸長(zhǎng)度3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠 指標(biāo)。對(duì)有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。漏 斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時(shí)的，伴有宮頸長(zhǎng)度的縮短 才有臨床預(yù)測(cè)意義。 （二）、胎兒纖維連接蛋白 fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合 成分泌，對(duì)胎膜起到黏附作用。 正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可 以呈陽(yáng)性改變， 但妊娠2235周間應(yīng)為陰性， 孕36周以后可以為陽(yáng)性。 應(yīng)用方法： 地塞米松：5mg，肌注，每12h1次，連 續(xù)2天。 倍他米松1