ICU病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策13[醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)]

1、ICU病人困難脫機(jī)的原因病人困難脫機(jī)的原因 及處理對(duì)策及處理對(duì)策 1醫(yī)療運(yùn)用 撤機(jī) 撤機(jī)（weaning）是一個(gè)緩慢、逐漸 地降低呼吸支持的過(guò)程，20%-30%的患 者出現(xiàn)撤機(jī)困難，有的患者甚至出現(xiàn)嚴(yán) 重的呼吸機(jī)依賴，總的來(lái)說(shuō)用來(lái)撤機(jī)的 時(shí)間約占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%，而 在某些特殊的疾病狀態(tài)下（如COPD）撤 機(jī)時(shí)間可占總通氣時(shí)間的60%左右。 2醫(yī)療運(yùn)用 撤機(jī)撤機(jī) n快速撤機(jī)：幾個(gè)小時(shí)內(nèi)成功撤機(jī) n緩慢撤機(jī)：需要幾天、幾周的撤機(jī)技術(shù) COPD，高齡或虛弱，ARDS n困難撤機(jī)：呼吸機(jī)依賴或腦損傷或神經(jīng)肌 肉病變 3醫(yī)療運(yùn)用 困難撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（困難撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（Weaning Failure Cr

2、iteria） nMAP change 20mmHg nPulse rate chang 20bpm nPaCO2 increae 10-20mmHg nPaCO2 decreae 10-20mmHg or SpO2 90% despite increasing FiO2 to 45% nPH 30-40bpm 4醫(yī)療運(yùn)用 困難撤機(jī)的表現(xiàn)困難撤機(jī)的表現(xiàn) 5醫(yī)療運(yùn)用 呼衰的病理生理學(xué)呼衰的病理生理學(xué) 6醫(yī)療運(yùn)用 困難脫機(jī)的常見(jiàn)原因困難脫機(jī)的常見(jiàn)原因 7醫(yī)療運(yùn)用 FAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 1 Respiratory: - Use wider

3、bore artificial airway ET tube / tracheostomy - Treat bronchospasm adequately - Improve lung compliance by removing excess fluid (“wet lungs”) by using diuretics if volume overloaded / congestive cardiac failure is the cause.- Cardiovascular: left ventricular dysfunction - pulmonary oedema (backward

4、 failure) - inability of the cardiovascular system to provide the increase in delivery of oxygen needed by the respiratory muscles during weaning (forward failure) Appropriate therapy (diuretics / vasodilators / inotropes) Wean the inotropes only after successful weaning from mechanical ventilatory

5、support. Haemoglobin must also be optimized 8g% 10g% with myocardial ischemia / cerebral ischemia 8醫(yī)療運(yùn)用 FAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 2 Neurological: -brain stem dysfunction due to trauma, hypoxia or infection, critical illness polyneuropathy -intermediate syndrome due to organophosphorus

6、 insecticides Fluid Balance: Positive cumulative fluid balance is associated with failure to wean and a negative fluid balance was predictive of a successful weaning in a recent study. Infection: any sepsis and/or respiratory infection should have resolved 9醫(yī)療運(yùn)用 FAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSE

7、S - 3 Drugs - stop sedatives and drugs likely to impair neuromuscular function. - give antidotes ( flumazenil, nalorphine, neostigmine) as indicated Electrolytes - maintain normal serum potassium and phosphorous Alkalosis - respiratory dont chase the PaCO2 - metabolic reduce base excess (?acetazolam

8、ide) PaO2 Endocrine - hypothyroidism 10醫(yī)療運(yùn)用 n呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力失衡呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力失衡 呼吸肌做功能力下降 呼吸肌負(fù)荷增加 n心血管功能狀態(tài)心血管功能狀態(tài) n精神心理因素精神心理因素 11醫(yī)療運(yùn)用 呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力 失衡失衡 n大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為呼吸肌功能 不全的主要原因是呼吸負(fù)荷和呼吸肌做 功能力的失衡。 n主要包括：呼吸中樞的興奮性沖動(dòng)降低、 呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸負(fù)荷 過(guò)高等因素。 12醫(yī)療運(yùn)用 呼吸肌做功能力呼吸肌做功能力下降下降 n呼吸中樞的興奮性下降：主要見(jiàn)于顱腦 損傷引起的延

9、髓呼吸中樞損害，高位脊 髓損傷，膈神經(jīng)損傷，格林巴利綜合征 等神經(jīng)系統(tǒng)損害及COPD導(dǎo)致的高CO2抑 制呼吸中樞等。 13醫(yī)療運(yùn)用 呼吸肌做功能力呼吸肌做功能力下降下降 n呼吸肌收縮功能（收縮強(qiáng)度和持久力-決 定患者能否脫機(jī)的主要因素）。主要見(jiàn) 于肌肉疾病（重癥肌無(wú)力、周期性麻痹 等），休克導(dǎo)致的呼吸肌血供下降，嚴(yán) 重營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌支持過(guò)度導(dǎo)致的呼 吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負(fù) 荷過(guò)高導(dǎo)致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解 質(zhì)紊亂（酸中毒、低血鉀等）及藥物的 抑制。 14醫(yī)療運(yùn)用 呼吸肌負(fù)荷呼吸肌負(fù)荷增加增加 n呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致：氣道阻力、肺及胸廓 順應(yīng)性及內(nèi)源性PEEP。 n氣管插管或氣管

10、切開(kāi)及連接管的阻力過(guò)高：氣 管插管內(nèi)徑過(guò)細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、 插管過(guò)長(zhǎng)及彎度過(guò)大均明顯增加阻力。 n呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻力過(guò)高：呼吸機(jī)阻力主要由管 道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很 低。當(dāng)管道積水、管道扭曲、過(guò)濾器堵塞時(shí)， 阻力明顯增加。CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病 人吸氣需要時(shí)，病人呼吸功增加。 15醫(yī)療運(yùn)用 心血管功能狀態(tài)心血管功能狀態(tài) n心功能不全和休克時(shí)，心輸出量心功能不全和休克時(shí)，心輸出量 氧氧 輸送輸送 呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力呼吸肌做功能力 。 -影響脫機(jī)。影響脫機(jī)。 n左心衰竭、肺水腫左心衰竭、肺水腫 肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 、氣道、氣道

11、阻力阻力 （細(xì)支氣管水腫或痙攣）（細(xì)支氣管水腫或痙攣） 呼吸呼吸 功明顯功明顯 。-影響脫機(jī)。影響脫機(jī)。 16醫(yī)療運(yùn)用 精神心理因素精神心理因素 n精神心理因素對(duì)病人脫機(jī)和自主呼吸的 影響目前尚不清楚。 n臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長(zhǎng)期上呼吸機(jī)的COPD 患者脫機(jī)時(shí)，如關(guān)閉呼吸機(jī)，會(huì)出現(xiàn)精 神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機(jī)接模擬肺， 呼吸機(jī)的聲音能使部分病人癥狀緩解。 17醫(yī)療運(yùn)用 針對(duì)困難撤機(jī)的處理對(duì)策針對(duì)困難撤機(jī)的處理對(duì)策 18醫(yī)療運(yùn)用 n有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因 n保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力 n改善外周呼吸肌力和耐力改善外周呼吸肌力和耐力 n降低呼吸前、后負(fù)

12、荷等降低呼吸前、后負(fù)荷等 19醫(yī)療運(yùn)用 一、有效糾正引起呼吸衰竭的直一、有效糾正引起呼吸衰竭的直 接原因接原因 n支氣管肺部感染、肺氣腫、氣道痙攣、 氣胸等是撤離機(jī)械通氣的首要條件。只 有在這一條件具備后，才可以考慮撤機(jī) 問(wèn)題。 20醫(yī)療運(yùn)用 二、促進(jìn)呼吸泵的功能二、促進(jìn)呼吸泵的功能 n1、保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力、保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力 良好的睡眠； 盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑； 糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起 肺泡通氣量下降； 糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所 致腦?。?對(duì)近期腦血管意外者待其神經(jīng)功能有 所恢復(fù)后再行撤機(jī)。 21醫(yī)療運(yùn)用 n2、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲

13、、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲 勞的因素勞的因素 長(zhǎng)期機(jī)械通氣常造成患者營(yíng)養(yǎng)不良， 呼吸肌能量供應(yīng)不足、肌力下降并導(dǎo)致 呼吸肌萎縮，使呼吸肌難以適應(yīng)撤機(jī)時(shí) 的負(fù)荷增加。 長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者易合并呼吸肌的 廢用性萎縮。 22醫(yī)療運(yùn)用 低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會(huì)影響 呼吸肌的收縮功能，需積極糾正。 維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力； 維持適當(dāng)?shù)难萘亢脱t蛋白含量。撤 機(jī)前患者的血壓、心率、心輸出量宜基 本在正常范圍內(nèi)并保持穩(wěn)定，無(wú)心律失 常，外周灌注良好，血紅蛋白含量不宜 低于810g/dl。 23醫(yī)療運(yùn)用 低氧、高碳酸血癥、酸中毒使呼吸肌 力下降，需根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病情況將 其維持在一個(gè)可

14、以耐受的范圍內(nèi)。 對(duì)合并有神經(jīng)肌肉病變的病例，需待 其病情顯著恢復(fù)后再考慮撤機(jī)。 24醫(yī)療運(yùn)用 肺氣腫等肺過(guò)度充氣將壓迫膈肌下移， 使膈肌變平坦，不利于膈肌做功。通過(guò) 擴(kuò)張支氣管、減少PEEPi的措施將使這種 狀況好轉(zhuǎn)。 重癥患者有時(shí)合并原因不明的多神經(jīng) 病變，易造成明顯的撤機(jī)困難。 25醫(yī)療運(yùn)用 三、減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗三、減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗 n1、減小呼吸阻力 減小患者氣道阻力：積極清除氣道分 泌物、解除氣道痙攣 減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：盡 可能采用大口徑導(dǎo)管；盡量避免呼吸機(jī) 管道過(guò)細(xì)或過(guò)長(zhǎng)；呼吸機(jī)參數(shù)中吸氣流 速設(shè)置過(guò)低將增加吸氣做功 26醫(yī)療運(yùn)用 減少內(nèi)源性呼氣末正壓（PE

15、EPi） 主要方法：加用一個(gè)小于PEEPi水平的PEEP （75%），以降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲勞； 另一種方法為降低呼吸頻率，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而 起到降低PEEPi的作用。 治療肺炎和肺氣腫，引流大量胸腔積液，治 療氣胸減少PEEPi，治療腹脹或其他原因引起 的腹壓升高，采用半臥位或坐位，以改善肺和 胸廓的順應(yīng)性。 27醫(yī)療運(yùn)用 n2、減少呼吸前負(fù)荷 發(fā)熱、感染中毒、代酸明顯增加氧耗和CO2的產(chǎn) 生，使通氣量增加，呼吸負(fù)荷加大，撤機(jī)前努力 糾正。 避免熱量攝入過(guò)多，減少碳水化合物的比例， 適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比例（使呼吸商0.8），以降 低CO2產(chǎn)生量，減少呼吸負(fù)荷。 分析、糾正引起死腔通氣增加的

16、原因，減少分 鐘通氣量。 28醫(yī)療運(yùn)用 四、幫助患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn)四、幫助患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn) 備，取得患者的配合備，取得患者的配合 幫助患者克服對(duì)機(jī)械通氣的依賴心理。 使患者了解其病情好轉(zhuǎn)程度和撤機(jī)的 必要性。 講解所擬采取的撤機(jī)步驟和撤機(jī)中患 者可能有的感覺(jué)，使患者對(duì)撤機(jī)過(guò)程在 思想上有所準(zhǔn)備，建立恢復(fù)自主呼吸的 信心，取得患者的配合。 29醫(yī)療運(yùn)用 n撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握 呼吸泵功能判斷呼吸泵功能判斷 氣體交換能力的判斷氣體交換能力的判斷 30醫(yī)療運(yùn)用 呼吸泵功能判斷呼吸泵功能判斷 n下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿足 自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)： 最大吸氣負(fù)壓2

17、0-30cmH2O。 肺活量（VC）10-15ml/kg， FVC1.010ml/kg。 潮氣量（Vt）3-5ml/kg。 31醫(yī)療運(yùn)用 靜息分鐘通氣量（MV）2MV。 MV10L/min提示呼吸負(fù)荷和死腔通氣未 明顯增加；MVV較MV可大幅度增加提示 尚有較充分的呼吸功能儲(chǔ)備。 呼吸頻率（RR）25-35次/min。 32醫(yī)療運(yùn)用 呼吸形式： 淺快呼吸指數(shù)=RR/Vt。若RR/Vt105則提示難以撤機(jī)。 0.1秒末閉合氣壓（P0.1）4-6cmH2O， 過(guò)度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼 吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放 沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮。 呼吸功0.75J/L脫機(jī)多能成功。 33

18、醫(yī)療運(yùn)用 氣體交換能力的判斷氣體交換能力的判斷 n（1）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍 撤機(jī)前PaO260mmHg（FiO2200。 撤機(jī)前PaCO2達(dá)基本正常范圍（30- 50mmHg）或在COPD患者達(dá)緩解期水平。 撤機(jī)中PaCO2上長(zhǎng)幅度8mmHg。 pH值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著降低。 34醫(yī)療運(yùn)用 n（2）QS/QT15-25%。 n（3） VD/VT0.55-0.6。 n（4） 反映組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)如PVO2 （SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、 pHi等對(duì)判斷是否具備有效的組織氣體交 換能力和預(yù)測(cè)撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。 35醫(yī)療運(yùn)用 撤機(jī)的技術(shù)方法撤

19、機(jī)的技術(shù)方法 36醫(yī)療運(yùn)用 n1、T型管間斷脫機(jī) 是一種使患者交替依靠機(jī)械通氣支持 呼吸和完全自主呼吸的撤機(jī)手段。在撤 機(jī)過(guò)程中逐漸增加患者自主呼吸的時(shí)間， 直至患者能夠適應(yīng)長(zhǎng)期自主呼吸狀態(tài)并 保持較好的通氣和氧合功能。 37醫(yī)療運(yùn)用 n、持續(xù)氣道正壓（CPAP）間斷脫機(jī) CPAP屬于一種自主通氣方式，它使 氣道內(nèi)壓始終保持在正壓范圍內(nèi)，從而 可以促進(jìn)氧的彌散，防止肺泡萎陷。當(dāng) CAPA水平減至3-5cmH2O以下，患者能 夠較長(zhǎng)時(shí)間（2-4小時(shí)以上）維持良好自 主呼吸時(shí)，即提示撤機(jī)已基本成功。 38醫(yī)療運(yùn)用 n、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）方式撤 機(jī) SIMV是目前撤機(jī)中最常采用的技術(shù) 手段。SIMV方式下患者可以不受限