變應性鼻炎的診斷與治療[醫(yī)療經驗]

1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 變應性鼻炎的診斷與治療變應性鼻炎的診斷與治療 劉大波 許家健 1醫(yī)療運用 變應性鼻炎的相關因素 遺傳及家族史遺傳及家族史 父母雙方有父母雙方有AR:60-100% 父母單方有父母單方有AR:31-58% 父母雙方無父母雙方無AR:0-19% 出生及喂養(yǎng)出生及喂養(yǎng) 母親懷孕時的年齡母親懷孕時的年齡, 次數(shù)次數(shù),母親吸煙母親吸煙 早產早產,體重體重,過早添加輔食過早添加輔食 母親懷孕后母親懷孕后2-3月過敏性物質的攝入月過敏性物質的攝入: 花生花生,牛奶牛奶,雞蛋雞蛋,堅果堅果 污染及寵物飼養(yǎng)污染及寵物飼養(yǎng) 衛(wèi)生假說衛(wèi)生假說 兒童在生長發(fā)育期的感染兒

2、童在生長發(fā)育期的感染(細菌，病毒）細菌，病毒） 會降低變應性疾病的發(fā)生率會降低變應性疾病的發(fā)生率 2醫(yī)療運用 變異性鼻炎：流行病學（ISAAC） 1997年國際耳鼻喉科學會聯(lián)盟 3醫(yī)療運用 變異性鼻炎：流行病學（ISAAC） 4醫(yī)療運用 變異性鼻炎：診斷方法變異性鼻炎：診斷方法 過敏性鼻炎的診斷依據是典型的過敏癥狀過敏性鼻炎的診斷依據是典型的過敏癥狀 病史以及與其一致的診斷試驗結果。病史以及與其一致的診斷試驗結果。 用于診斷過敏性疾病的體內和體外試驗，用于診斷過敏性疾病的體內和體外試驗， 其目的是檢測出游離或與細胞結合的其目的是檢測出游離或與細胞結合的IgE。 5醫(yī)療運用 變異性鼻炎：診斷流程

3、變異性鼻炎：診斷流程 鼻后滴流鼻后滴流 否否 流清涕和打噴嚏流清涕和打噴嚏 是是患者可能不是過敏性的患者可能不是過敏性的 患者也許是過敏性的患者也許是過敏性的 鼻鼻 塞塞 患者極可能是過敏性的患者極可能是過敏性的 雙側眼部癥狀：雙側眼部癥狀： 眼癢眼癢 流淚流淚 充血充血 慢性鼻慢性鼻-鼻竇炎可疑鼻竇炎可疑 膿性分泌物膿性分泌物 和和（或）或） 面部疼痛面部疼痛 患者可能是過敏性的患者可能是過敏性的 癥狀癥狀出現(xiàn)在每年出現(xiàn)在每年 同樣的時間同樣的時間 通過皮膚試驗和（或）血清特異性通過皮膚試驗和（或）血清特異性 IgE檢測確診過敏性鼻炎檢測確診過敏性鼻炎 通過耳鼻咽喉科檢查、通過耳鼻咽喉科檢查

4、、CT掃描掃描 確診鼻確診鼻-鼻竇炎鼻竇炎 6醫(yī)療運用 變異性鼻炎：臨床表現(xiàn)變異性鼻炎：臨床表現(xiàn) 過敏性黑眼圈（過敏性黑眼圈（allergic shiner） 過敏性敬禮（過敏性敬禮（allergic salute） 過敏性鼻皺痕（過敏性鼻皺痕（allergic crease） 過敏性抽搐（過敏性抽搐（allergic tic） 7醫(yī)療運用 變應原診斷變應原診斷 體內試驗 體外試驗 明確變應原明確變應原 8醫(yī)療運用 體內試驗和體外試驗的比較體內試驗和體外試驗的比較 9醫(yī)療運用 體 內 試 驗 皮膚試驗皮膚試驗 激發(fā)試驗激發(fā)試驗 皮內試驗皮內試驗 點刺試驗點刺試驗 斑貼試驗斑貼試驗 10醫(yī)療運用

5、 皮內試驗與點刺試驗 點刺點刺皮內皮內 假陽性假陽性極少極少可能可能 假陰性假陰性可能可能極少極少 靈敏度靈敏度 特異性特異性 深度深度表皮表皮真皮真皮 11醫(yī)療運用 皮膚試驗質控 假陽性假陽性 皮膚劃痕癥皮膚劃痕癥 皮試液濃度過高皮試液濃度過高 皮試方法不當皮試方法不當 酒精過敏酒精過敏 假陰性假陰性 實驗前用過抗組胺藥實驗前用過抗組胺藥 (停停45個半衰期個半衰期) 皮膚反應性差皮膚反應性差 皮試液失效皮試液失效 注射方法不當注射方法不當 陰性對照陰性對照：生理鹽水：生理鹽水 或變應原溶酶或變應原溶酶 陽性對照陽性對照：低濃度的組胺：低濃度的組胺 高濃度的組胺高濃度的組胺 皮膚劃痕試驗皮膚

6、劃痕試驗 12醫(yī)療運用 變變 應應 性性 鼻鼻 炎炎 分分 型型 間歇性間歇性 4天/周 或4天/周 和4周 13醫(yī)療運用 變應性鼻炎：合并癥 Adapted from Spector 1997 過敏性過敏性 咽喉炎咽喉炎 鼻息肉鼻息肉 過敏性鼻炎過敏性鼻炎 分泌性分泌性 中耳炎中耳炎 哮哮 喘喘 鼻鼻-鼻竇炎鼻竇炎 血管運動性血管運動性 鼻炎鼻炎 14醫(yī)療運用 變應性鼻炎治療方案 2008ARIA update 15醫(yī)療運用 無改善無改善:升級 改善改善:繼續(xù)一個月 增加 鼻用 CS用 量 變應性鼻炎的診斷 推薦順序: 鼻用CS H1抗組胺藥或LTRA 中重度 輕度中-重度輕度 間歇性癥狀

7、排除哮喘,尤其是在中-重度 或/和持續(xù)性患者中 持續(xù)性癥狀 觀察2至4周 改善 降級并 繼續(xù)治 療一個 月以上 無改善 不分先后: 口服H1抗組胺藥 鼻用H1抗組胺藥 和/或鼻用減充血劑 (或色酮) 重新診斷,評 估順應性或有 無其它疾病 流涕 增加異 丙托溴 銨 鼻塞 增加減充血劑或 口服激素(短期) 無改善 手術治療 避免變應原和相關刺激 特異性免疫治療 持續(xù)性變應性鼻 炎觀察2至4周 不分先后: 口服H1抗組胺藥 鼻用H1抗組胺藥 和/或鼻用減 充血劑 LTRA 2008ARIA變應性鼻炎的治療流程 16醫(yī)療運用 序貫性序貫性 階梯性階梯性: 持續(xù)性患者堅持續(xù)性患者堅 持臨床隨訪持臨床隨

8、訪,每每 2-4周一次周一次,并據并據 此調整治療方此調整治療方 案案,增減治療的增減治療的 強度強度 變應性鼻炎治療原則 藥物治療藥物治療 環(huán)境控制環(huán)境控制 免疫治療免疫治療 患者宣教患者宣教 17醫(yī)療運用 避 免 接 觸 過 敏 原 吸入性過敏原：吸入性過敏原：“不吸不吸” 如塵埃、動物皮毛、羽毛等常如塵埃、動物皮毛、羽毛等常 年性發(fā)作年性發(fā)作; 花粉引起者多為季節(jié)性發(fā)作花粉引起者多為季節(jié)性發(fā)作 食入性過敏原食入性過敏原： “不吃不吃” 魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉 某些藥品，磺胺類等某些藥品，磺胺類等 接觸物接觸物： “不碰不碰” 如化妝品、汽油、油漆、酒精如化妝品、汽油

9、、油漆、酒精 等等 如何減少室內過敏源如何減少室內過敏源 濕度濕度: 40-50%, 空調除濕 床上衛(wèi)生床上衛(wèi)生: 防螨床罩 55以上水洗每周1-2次 地毯、窗簾、飾品地毯、窗簾、飾品 室內吸塵室內吸塵 寵物寵物 適用于各型變應性鼻炎適用于各型變應性鼻炎 18醫(yī)療運用 特異性免疫治療 可以 改變過敏性疾病 的自然病程 Allergen-specific immunotherapy may alter the natural history of allergic disease ARIA1997 、ARIA update 2008 免 疫 治 療 皮下注射皮下注射(SCIT） 舌下含服舌下含服

10、（SLIT) 口服口服 支氣管支氣管 鼻鼻 19醫(yī)療運用 SCIT與SLIT比較 輕微的局部不良反應包括口腔粘膜輕微的局部不良反應包括口腔粘膜 的癢和腫脹的癢和腫脹 所有研究均報道：在所有研究均報道：在SLIT后無全身后無全身 不良反應（指引起低血壓的）不良反應（指引起低血壓的） 腹痛、腹痛、蕁蕁麻疹、哮喘曾有報道麻疹、哮喘曾有報道 療效基本相同 臨床有效性臨床有效性和和長長 期效果期效果 預防對新物質的預防對新物質的 過敏過敏 預防哮喘發(fā)作預防哮喘發(fā)作 20醫(yī)療運用 藥 物 治 療(輕度間歇性) 不分先后: 口服H1抗組胺藥 鼻用H1抗組胺藥 和/或鼻用減充血劑 LTRA 21醫(yī)療運用 藥

11、物 治 療(重度間歇性和輕度持續(xù)性) 無改善無改善:升級 改善改善:繼續(xù)一個月 不分先后: 口服H1抗組胺藥 或鼻用H1抗組胺藥 和/或鼻用減充血劑 (或色酮) 持續(xù)性變應性鼻炎觀察2至4周 22醫(yī)療運用 藥 物 治 療 持續(xù)性中重度 推薦順序: 鼻用糖皮質激素 H1抗組胺藥或LTRA 觀察2至4周 改善 降級并繼續(xù)治 療一個月以上 無改善 重新診斷,評估順應 性或有無其它疾病 流涕 增加異丙 托溴銨 鼻塞 增加減充血劑或口 服激素(短期) 無改善 手術治療 增加 鼻用CS 用量 23醫(yī)療運用 常用藥物 鼻用糖皮質激素鼻用糖皮質激素 1.常規(guī)劑量是安全的常規(guī)劑量是安全的 2.在控制癥狀的前提下

12、將藥量降至最低在控制癥狀的前提下將藥量降至最低 3.每日晨起一次給藥每日晨起一次給藥 4.聯(lián)合吸入皮質類固醇治療的患者聯(lián)合吸入皮質類固醇治療的患者, 應酌情調整鼻用藥物的劑量應酌情調整鼻用藥物的劑量 5.對規(guī)律的對規(guī)律的AR可預防性用藥可預防性用藥 藥物藥物最小年齡最小年齡 氯雷他定氯雷他定2歲歲 西替利嗪西替利嗪6月月 氮卓斯汀氮卓斯汀5歲歲 左卡巴斯汀左卡巴斯汀6個月 口服抗組胺藥物口服抗組胺藥物 第一代第一代:撲爾敏撲爾敏,非那根非那根,苯海拉明苯海拉明,異丙嗪異丙嗪 第二代第二代:氯雷他啶氯雷他啶,西替利嗪西替利嗪 第三代第三代:地氯雷他定地氯雷他定,左西替利嗪左西替利嗪 鼻用抗組胺藥

13、鼻用抗組胺藥 左卡巴斯汀左卡巴斯汀(立復汀立復汀),氮卓斯?。◥圪惼剑┑克雇。◥圪惼剑?藥物藥物最小年齡最小年齡 雷諾考特 6歲歲 輔舒良 4歲歲 內舒拿 3歲歲 24醫(yī)療運用 抗組胺藥物抗組胺藥物 適用于各型 (鼻用及口服) 藥 物 治 療 鼻用糖皮質激素鼻用糖皮質激素 重度持續(xù)性鼻炎 輕度持續(xù)性鼻炎經抗組胺藥 治療2-4周無效 減充血劑減充血劑 鼻塞重者 用于短期內改善癥狀 抗白三浠類抗白三浠類 伴有哮喘癥狀者 25醫(yī)療運用 各 類 藥 物 比 較 類別代表藥物優(yōu)點缺點 抗組胺藥物 (1代) 苯海拉明 (口服） 鎮(zhèn)靜,抗膽堿能鎮(zhèn)靜作用強。表現(xiàn)為嗜睡、困倦等 抗組胺藥物 (2代) 氯雷他定

14、 西替利嗪 立復汀立復汀 作用強,無中樞抑 制, 副作用少 口服可引起極少見的心臟毒性 減充血藥物 羥甲唑霖 (噴鼻) 收縮血管 緩解鼻塞 不能長期使用；對流涕, 噴嚏和鼻 癢無效,高血壓、心臟病患者慎用 皮質類固醇 雷諾考特 輔舒良 緩解鼻部癥狀及 眼部癥狀 起效較慢，生長發(fā)育的影響, 鼻出血，白內障 肥大細胞膜 穩(wěn)定劑 色甘酸鈉預防性用藥起效慢,依從性不理想 其它 白三烯受體 拮抗劑 哮喘的預防和長 期治療 起效慢,2-3周有明顯療效 26醫(yī)療運用 變應鼻炎：治療觀點的更新 鼻內糖皮質激素是中鼻內糖皮質激素是中-重度重度AR患者的一線療法患者的一線療法 H1抗組胺藥對于所有患者而言是重要的

15、治療藥物抗組胺藥對于所有患者而言是重要的治療藥物 白三烯受體拮抗劑對于白三烯受體拮抗劑對于AR伴哮喘患者是非常重要的藥物伴哮喘患者是非常重要的藥物 舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法 27醫(yī)療運用 輕度 間歇性 中-重度 間歇性 輕度 持續(xù)性 中-重度 持續(xù)性 免疫治療 口服或鼻用抗組胺藥口服或鼻用抗組胺藥 鼻用減充血劑(10天)或口服減充血劑 避免接觸變應原與刺激物 鼻用糖皮質激素 鼻用色酮 白三烯受體拮抗劑 2008ARIA:變應性鼻炎的階梯治療方案 28醫(yī)療運用 組胺歷史回顧 1910 組胺被發(fā)現(xiàn)組胺被發(fā)現(xiàn) 1937 H1受體拮抗

16、劑被合成受體拮抗劑被合成 1942 H1受體拮抗劑用于臨床受體拮抗劑用于臨床 1943 H1受體拮抗劑的中樞副反應被報道受體拮抗劑的中樞副反應被報道 1955 H1受體拮抗劑的抗變態(tài)反應作用被發(fā)現(xiàn)受體拮抗劑的抗變態(tài)反應作用被發(fā)現(xiàn) 1981 第二代第二代H1受體拮抗劑用于臨床受體拮抗劑用于臨床 1986 H1受體拮抗劑的心臟毒性被報道受體拮抗劑的心臟毒性被報道 1991 人類人類H2受體被克隆受體被克隆 1993 人類人類H1受體被克隆受體被克隆 1998 H1受體基因多態(tài)性被發(fā)現(xiàn)受體基因多態(tài)性被發(fā)現(xiàn) 1999 人類人類H3受體被克隆受體被克隆 2000 人類人類H4受體被克隆受體被克隆 29醫(yī)

17、療運用 組胺: I 型超敏反應的核心介質 MC 組胺組胺 Histamine IgE + FcRI H1R H4R H2R H3R H1 antihistamines 30醫(yī)療運用 H1-抗組胺藥：新概念抗組胺藥：新概念 作為反向激動劑作為反向激動劑 (inverse agonists) 發(fā)揮作用，發(fā)揮作用， 與與 H1受體結合，穩(wěn)定其受體結合，穩(wěn)定其 非活性構象，使平衡向非活性狀態(tài)非活性構象，使平衡向非活性狀態(tài) 轉換。轉換。 Simons FER. N Engl J Med 2004 31醫(yī)療運用 過敏性鼻炎：抗組胺藥的使用原則過敏性鼻炎：抗組胺藥的使用原則 推薦使用第二代或新型 H1 抗組

18、胺藥，對抑制噴嚏、流涕 和鼻癢有顯著作用。 療 程：一般不少于2周。 適應證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性過敏性鼻炎； 與鼻內局部糖皮質激素聯(lián)合應用治療中-重度過敏性 鼻炎。 - 中國指南修訂（中國指南修訂（2009） 32醫(yī)療運用 鼻內抗組胺藥：左卡巴斯汀鼻內抗組胺藥：左卡巴斯汀 ARIA 2001 環(huán)己鹽酸吡嗪的衍生物 長效的H1抗組胺藥，具有抗過敏特性 由于有鎮(zhèn)靜作用，只作為鼻內和眼部用藥 有效治療過敏性鼻炎和結膜炎，且耐受性好 局部用低劑量的H1抗組胺藥起效快（70%兒童1分鐘內起效 王淑芬，徐忠強，許瑞明等。立復汀噴霧劑治療小兒變應性鼻炎的療效觀察。臨床耳鼻咽喉科雜志。2001；15（4）：171-172 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 36醫(yī)療運用 藥物選擇：衛(wèi)生經濟學 元元 0 1 2 3 4 5 6 7 8