醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案(修訂版)

1、市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案（修訂版）為全面實施衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和繼續(xù)深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題的醫(yī)院管理年”等活動，進一步強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，根據(jù)江西省醫(yī)療質量管理方案，結合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。一、成立組織機構1醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃領導小組下設辦公室，申任辦公室主任2成立醫(yī)療質量管理小組 組長：業(yè)務院長 副組長：醫(yī)務科主任 護理部主任 成員：醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、病案室有關人員、科主任（或護士長）2人（隨機抽取）二、需要改進的內容均按三級甲等醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療

2、技術責任科室：醫(yī)務科、護理部；責任人：各科室負責人1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、mect術前討論制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。5.完善技術準入制度，做好動態(tài)

3、腦電圖監(jiān)測技術及多導睡眠檢測技術審核準備和申請工作。（二）病歷書寫 責任人：各科科主任1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，江西省醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表（2008版）講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，mect治療前知

4、情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，mect治療期間抗精神病藥物的使用是否合理，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行，轉院手續(xù)是否按有關規(guī)定程序執(zhí)行；9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。以上各條均按各專項規(guī)定檢查。（三）護理及防感管理 責任科室：護理部、院感科；責任人：各科室主任、護士長1各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

5、3專科護理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作：定期或不定期開展重癥精神病房等重點部門的檢查。三、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2醫(yī)院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終

6、末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，mect治療病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門崗位包括急診科、病房的監(jiān)護搶救室、重病人室、mecti治療室等。3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由醫(yī)務科、護理部組織對科室進行抽查，每月由醫(yī)療質量監(jiān)督檢查小組進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。4醫(yī)務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考

7、核。5各科室要加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理條例的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷歸檔前對住院病歷進行質量檢查，作出科室病歷質量自查、評價，每月10號前將前一個月自查結果匯總上交醫(yī)務科。6提高科室業(yè)務學習的質量，保證全院業(yè)務學習的數(shù)量和質量（具體由人力部作統(tǒng)一安排）。每季一次由醫(yī)務科、護理部組織，科室提供病例或醫(yī)務科選擇病例，進行全院性病例大討論，指定人員作專題發(fā)言。以形成一種學習的氛圍，提高病例討論的質量。7在調解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。四、檢查和獎罰1根據(jù)

8、國家衛(wèi)生部、省醫(yī)療規(guī)范及其醫(yī)院有關規(guī)定，每周一至二次由醫(yī)務科、護理部組織有關人員對科室進行檢查。檢查結果每月由醫(yī)院質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，報院長。每季由護理部組織全院護士長對全院護理質量季查一次。各科室住院醫(yī)師每年上交病歷（抽2份）進行評比，對前三名醫(yī)院進行獎勵，對病歷得分小于95分的進行全院通報批評。2每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質控員進行交叉評分。醫(yī)務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，mect治療病人、住院30天以上病歷必查。3每月由業(yè)務院長主持，召開質量控制、醫(yī)療安全等內容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組要聽取基層醫(yī)務人員對醫(yī)療質量檢查的意見和建議。4建立院科溝通機

9、制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝通交流。5有關獎罰按市第三人民醫(yī)院干部職工獎懲細則、市第三人民醫(yī)院病歷質量考核辦法執(zhí)行。對年內累計扣罰分15分以上，醫(yī)院將發(fā)提醒書，扣罰分30分以上，組織培訓，培訓期間享受待崗待遇，嚴重者將換崗、暫停執(zhí)業(yè)活動，直至取消執(zhí)業(yè)資格。6本方案由醫(yī)務科、護理部負責解釋。醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進計劃管理目標及分段實施方案一、醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案1、科室醫(yī)療質量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級崗位職責,做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級崗位職責有落

10、實;要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫(yī)務人員的“三基”培訓。2、按照新的醫(yī)療質量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理與改進的意識，提升科室自我改進質量管理的能力，促進全程醫(yī)療質量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理的結合與實施。3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質量管理方法；科室必須每月選擇兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。4、促進科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安

11、全性，完善用藥差錯登記、報告、處理制度。5、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和管理，建立住院醫(yī)師培訓個人檔案，注重住院醫(yī)師素質培養(yǎng)和實際工作能力培養(yǎng)；堅決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時負責制度；建立住院醫(yī)師個人考核檔案定期對住院醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。7、明確主治醫(yī)師的工作職責，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。8、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任

12、醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導檢查。9、確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。10、加強精神科量表在臨床上的應用；建立完善的急診急救制度，責任到人；加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學習；加強精神科新理論新進展的學習。二、具體計劃1、1月 完善、量化、細化醫(yī)療質量的控制體系。2、4月 醫(yī)療糾紛防范培訓、病歷評比、疑難病例討論、“三基三嚴”及核心制度考試。3、5月 急診急救知識培訓，運行及歸檔病歷的考核評價。4、6月 外出學習進修醫(yī)生學習匯報，“三基三嚴”及“