附件1 漳州市入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表

1、附件1 漳州市入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表學(xué)校名稱(chēng)： 班級(jí)： 班主任： 手機(jī)號(hào)碼： 電子郵箱： 序號(hào)家長(zhǎng)姓名兒童姓名出生年月日家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼預(yù)防接種證接種記錄需補(bǔ)種/補(bǔ)證復(fù)驗(yàn)情況卡介苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗含麻疹 疫苗乙肝疫苗百白破疫苗白破疫苗乙腦疫苗a群流腦a+c群流腦甲肝1123412123123411212121123456789101112131415注： 1、“學(xué)校名稱(chēng)、班級(jí)、班主任、手機(jī)號(hào)碼、電子郵箱、家長(zhǎng)姓名、兒童姓名、出生年月、家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼”由班主任以電子版形式錄入，“復(fù)驗(yàn)情況”在補(bǔ)種結(jié)束后班主任手工填寫(xiě)；2、接種記錄欄填寫(xiě)：未接種針次填寫(xiě)“”（即本次需補(bǔ)種針次）；未達(dá)到接種年齡填

2、寫(xiě) “”。查驗(yàn)人員： 查驗(yàn)時(shí)間：20 年 月 日附件1 漳州市入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表學(xué)校名稱(chēng)： 班級(jí)： 班主任： 手機(jī)號(hào)碼： 電子郵箱： 序號(hào)家長(zhǎng)姓名兒童姓名出生年月日家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼預(yù)防接種證接種記錄需補(bǔ)種/補(bǔ)證復(fù)驗(yàn)情況卡介苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗含麻疹 疫苗乙肝疫苗百白破疫苗白破疫苗乙腦疫苗a群流腦a+c群流腦甲肝1123412123123411212121123456789101112131415注： 1、“學(xué)校名稱(chēng)、班級(jí)、班主任、手機(jī)號(hào)碼、電子郵箱、家長(zhǎng)姓名、兒童姓名、出生年月、家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼”由班主任以電子版形式錄入，“復(fù)驗(yàn)情況”在補(bǔ)種結(jié)束后班主任手工填寫(xiě)；2、接種記錄欄填寫(xiě)：未接種針

3、次填寫(xiě)“”（即本次需補(bǔ)種針次）；未達(dá)到接種年齡填寫(xiě) “”。查驗(yàn)人員： 查驗(yàn)時(shí)間：20 年 月 日附件1 漳州市入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表學(xué)校名稱(chēng)： 班級(jí)： 班主任： 手機(jī)號(hào)碼： 電子郵箱： 序號(hào)家長(zhǎng)姓名兒童姓名出生年月日家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼預(yù)防接種證接種記錄需補(bǔ)種/補(bǔ)證復(fù)驗(yàn)情況卡介苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗含麻疹 疫苗乙肝疫苗百白破疫苗白破疫苗乙腦疫苗a群流腦a+c群流腦甲肝1123412123123411212121123456789101112131415注： 1、“學(xué)校名稱(chēng)、班級(jí)、班主任、手機(jī)號(hào)碼、電子郵箱、家長(zhǎng)姓名、兒童姓名、出生年月、家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼”由班主任以電子版形式錄入，“復(fù)驗(yàn)情況”在補(bǔ)種結(jié)

4、束后班主任手工填寫(xiě)；2、接種記錄欄填寫(xiě)：未接種針次填寫(xiě)“”（即本次需補(bǔ)種針次）；未達(dá)到接種年齡填寫(xiě) “”。查驗(yàn)人員： 查驗(yàn)時(shí)間：20 年 月 日附件1 漳州市入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表學(xué)校名稱(chēng)： 班級(jí)： 班主任： 手機(jī)號(hào)碼： 電子郵箱： 序號(hào)家長(zhǎng)姓名兒童姓名出生年月日家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼預(yù)防接種證接種記錄需補(bǔ)種/補(bǔ)證復(fù)驗(yàn)情況卡介苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗含麻疹 疫苗乙肝疫苗百白破疫苗白破疫苗乙腦疫苗a群流腦a+c群流腦甲肝1123412123123411212121123456789101112131415注： 1、“學(xué)校名稱(chēng)、班級(jí)、班主任、手機(jī)號(hào)碼、電子郵箱、家長(zhǎng)姓名、兒童姓名、出生年月、家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼”由班主任以電子版形式錄入，“復(fù)驗(yàn)情況”在補(bǔ)種結(jié)束后班主任手工填