外科學(xué)：胃十二指腸疾病

1、 目的要求目的要求 （一）掌握胃潰瘍和十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證； 胃癌的診斷。 （二）熟悉胃潰瘍和十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)特 點(diǎn)；胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性大出血、 疤痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則； 胃癌的臨床表現(xiàn)和治療原則。 （三）了解胃潰瘍和十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理、 手術(shù)方式及其選擇、術(shù)后并發(fā)癥；胃癌的病因、 病理。 （三） 胃的韌帶 （四） 胃的血管 （五） 胃的淋巴引流 （六） 胃的神經(jīng) 粘膜層 ： （三）胃的韌帶 （四）胃的血管（四）胃的血管 三、十二指腸的解剖和生理三、十二指腸的解剖和生理 (HP) HP 包括 二 、十二指腸潰瘍的外科治療 （3） 三、胃潰瘍的外科治療

2、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 。 (perforation) inspection 病人呈痛苦貌，平臥或卷曲側(cè)臥， 不敢翻動，不敢深呼吸，腹式呼 吸消失或減弱 palpation 全腹肌緊張，甚至呈板狀腹 （boardlike rigidity）,全腹壓 痛，反跳痛明顯。 percussion 肝濁音界縮小或消失（占75%）， 腹部移動性濁音陽性 腸鳴音減弱或消失。 X線立位透視或攝片 80%的病人可見膈下新月狀 游離氣體(free air) 其它 體溫可升高，WBC N,右下腹 穿刺可獲膿性液。 病史 發(fā)作經(jīng)過 體檢 X線檢查 腹穿 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 多為左上 腹疼痛

3、無膈下游離氣體 血淀粉酶500索 氏單位、 2 急性膽囊炎(acute cholecystitis) 右上腹劇 痛向右肩放射，陽性體征主要集中在右上腹， 有時(shí)可觸及重大的膽囊，murphys征陽性， BUS檢查 3 急性闌尾炎（acute appendicitis） 優(yōu)點(diǎn) 操作簡便易行，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)小 缺點(diǎn) 有2/3病人以后因潰瘍未愈而需施行第 二次手術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 一次手術(shù)同時(shí)解決了潰瘍和穿孔兩個(gè) 問題 缺點(diǎn) 操作較復(fù)雜，危險(xiǎn)性大 包括胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)（加胃竇 切除或穿孔修補(bǔ)） 根據(jù) 基底部的血管破裂大出血， 大多是中等動脈出血， 。 血管側(cè)壁破裂比血管斷裂不易止血 胃十二指腸動脈

4、破裂大出血，導(dǎo)致 肝血流不足，誘發(fā)低氧血癥，加 重出血性休克，可為致命性的。 診斷與鑒別診斷 無潰瘍病史者需與應(yīng)激性潰瘍、胃癌 出血、食道胃底曲張靜脈破裂和膽道 出血等鑒別。 不僅可作鑒別診斷， 還可采用電凝、激光、注射藥物等局 部止血措施。出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查 陽性率7080%。 嚴(yán)重大出血，短期休克，較大血管出血難 以自止； 經(jīng)68小時(shí)輸血600900ml后脈搏、血壓 等沒有好轉(zhuǎn)，或24小時(shí)內(nèi)需輸1000ml以上 才能維持血壓和血細(xì)胞比容者 不久前曾發(fā)生過類似的大出血； 正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人 發(fā)生大出血； 年齡大于60歲； 合并穿孔或幽門梗阻或癌變 包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切

5、除術(shù)（首選）。 十二指腸后壁穿透性潰瘍(penetrating ulcer)不能切除需要曠置時(shí)，必須直 接縫扎潰瘍基底血管或結(jié)扎胃十二指 腸動脈和胰十二指腸上動脈； 迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或加幽門成 形（先行潰瘍的確切止血）； 危重而一般情況很差患者：可采用單純 貫穿縫扎潰瘍止血。 瘢痕性幽門形成緩慢，但進(jìn)行性 加重，由不全性-完全性 早期：胃壁肌肥厚，蠕動增強(qiáng)， 胃輕度擴(kuò)張 后期：胃高度擴(kuò)大，蠕動減弱， 胃內(nèi)容物潴留 嘔吐、水電解質(zhì) 丟失、營養(yǎng)障礙、堿中毒、低鉀 1 1 根據(jù)長期潰瘍病史和嘔吐特征, 2 結(jié)合X線鋇餐檢查：胃高度擴(kuò)大，張 力低，鋇餐入胃后即下沉，6h后仍有25%鋇 劑殘留，

6、提示有胃潴留，24h后仍有鋇劑存 留者，提示存在瘢痕性幽門梗阻。 3 胃鏡檢查：胃潴留，幽門狹窄。 ：空腹抽出胃液300 ml或鋇 餐檢查24小時(shí)后胃內(nèi)有鋇 劑存留均應(yīng)手術(shù) 解除梗阻，使食物和胃液 進(jìn)入小腸 45天，包括禁食，胃腸減 壓生理鹽水洗胃,糾正貧血， 改善營養(yǎng)，維持水、電解 質(zhì)平衡 手術(shù)以為主 Billroth 式胃切除 Billroth 式胃切除 胃空腸Roux-en-Y吻合 (2) (2) (3) 消除了頭相胃酸分泌 消除了迷走神經(jīng) 引起的胃泌素分泌 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（truncal vagotomy,TV） 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective vagotomy, SV)

7、3 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy, HSV) GU DU 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，少量出血，一般 500/h時(shí)應(yīng)手術(shù)止血，或在DSA下作 選擇性動脈造影并注入血管收縮劑或栓塞 劑止血 多發(fā)生在術(shù)后57天。 原因 吻合口張力過大 血供不良 操作不當(dāng) 組織愈合能力差 早期發(fā)生的形成彌漫性腹膜炎，后期 發(fā)生則形成局部膿腫或外瘺 宜手術(shù)治療 原因 含膽汁的十二指腸液返流進(jìn)入胃； 輸出段空腸麻痹；變態(tài)反應(yīng)等 表現(xiàn) 上腹飽脹，鈍痛，繼而嘔吐(食物 胃液和膽汁)多發(fā)生在術(shù)后開始 進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)天內(nèi) ，x線等輔助 檢查均未提示有機(jī)械性梗阻。 治療 禁食、胃腸減壓、洗胃、維持

8、水 鹽平衡、營養(yǎng)支持，使用促進(jìn)胃 動力的藥物如滅吐靈、嗎丁林、 西沙比利、紅霉素 1) 1) A. . 急性完全性輸入段梗阻 多發(fā)生在 B-結(jié)腸前近端對胃小彎的術(shù)式。典型 癥狀： 突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐少量不 含膽汁液體，上腹有壓痛，甚至可觸及 包塊。處理： 手術(shù)。 B. 慢性不全性輸入段梗阻 多由于輸 入段過長或過短所致。典型癥狀：進(jìn)食 后1/2小時(shí)左右，上腹突然脹痛或絞痛， 隨即噴射狀嘔吐大量不含食物的膽汁- “輸入段綜合征”。處理：嚴(yán)重或保守 治療無效則手術(shù)。 原因 高滲食物和液體快速進(jìn)入腸道，刺激 嗜鉻細(xì)胞分泌5-HT、緩激肽、血管活性肽以及 VIP等，造成有效循環(huán)血量不足和腸蠕動增強(qiáng)

9、。 表現(xiàn) A.心血管方面癥狀 B.胃腸癥狀 處理 少量多餐，低糖飲食，較干的飲 食，進(jìn)食后立即平臥片刻等飲食 治療為主。 （低血糖綜合征） 吻合口潰瘍 (stomal ulcer ) 吞咽困難 胃小彎缺血壞死 腹瀉 1/3病人 可能與膽 酸代謝改變有關(guān) 考來希胺可改善癥狀。 第三節(jié)第三節(jié) 胃腫瘤胃腫瘤 流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征 GCGC是我國是我國最常見最常見的惡性腫瘤的惡性腫瘤 據(jù)據(jù)19961996年資料，年資料，GCGC的死亡率為的死亡率為25.21/1025.21/10 萬萬人口，占同期各種惡性腫瘤死亡總?cè)巳丝?，占同期各種惡性腫瘤死亡總?cè)?數(shù)的數(shù)的23.26%23.26% 全國全國50%

10、50%的病例集中分布在江蘇、山東、的病例集中分布在江蘇、山東、 河南、浙江、四川、河北、安徽七個(gè)省河南、浙江、四川、河北、安徽七個(gè)省 區(qū)區(qū) （一） 環(huán)境 飲食因素 地域差別 飲食 煙熏、鹽腌食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為亞硝酸 鹽;真菌污染食品等 吸煙 病病病病病病 因因因因因因 1 潰瘍 息肉 D2cm 萎縮性胃炎 殘胃 胃黏膜上皮異型增生 輕、中、重度 重度異型增生者7580%可能發(fā)展成為胃癌 (Pre-Malignant Lesion)(Pre-Malignant Lesion) 1、 早期胃癌 早期胃癌分為三型 型： 隆起型 癌灶突出5mm 型： 淺表型 癌灶微隆與凹陷5mm 此外還有混合型 2.

11、2. 進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 腺癌 （三）腫瘤部位 （四）浸潤與轉(zhuǎn)移（四）浸潤與轉(zhuǎn)移 The ways of infiltration or metastasis 3 3站站1616組組 胃癌部位與淋巴結(jié)分站關(guān)系胃癌部位與淋巴結(jié)分站關(guān)系 胃部胃部 位位 N1N2N3 全全 胃胃 遠(yuǎn)側(cè)遠(yuǎn)側(cè) 部部 近側(cè)近側(cè) 部部 1987年TNM分期 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：大于3CM。N2： 35CM。N3：5CM以上 1997年TNM分期 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：16個(gè)。N2：615 個(gè)。N3：15個(gè)以上 2010年TNM分期 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：12個(gè)。N2：36個(gè)。 N3：7個(gè)以上 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

12、移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胃癌臨床病理分期 T1.2.3.4a.4b N0.1.2.3 1A.1B.2A.2B.3A.3B.3C.4期 無 （一）X線鋇餐檢查 （二）纖維胃鏡檢查纖維胃鏡檢查 診斷早期胃癌的有效方法 與細(xì)胞學(xué)和病理檢查結(jié)合 可大大提高診斷陽性率 剛果紅及美蘭活體染色技 術(shù)有助于提高微小胃癌和 小胃癌的診斷率 （三）超聲檢查和其他影像學(xué)檢查（三）超聲檢查和其他影像學(xué)檢查 腹部B-US: 胃壁增厚、5層胃壁結(jié)構(gòu)、 癌腫浸潤深度和廣度 、超聲胃鏡 觀察內(nèi)鏡圖像并同時(shí)觀察 胃黏膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器 的超聲圖像 直視下穿刺 淋巴結(jié)有 無轉(zhuǎn)移，術(shù)前臨床分期（CTNM） 其他：如CT,

13、MRI等，對胃癌的診斷也 有一定幫 助 治療原則治療原則 手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。應(yīng) 按照胃癌的嚴(yán)格分期及個(gè)體化原則制訂治療方 案，爭取及早手術(shù)治療 2 對中晚期胃癌因有較高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率， 必須積極地輔以術(shù)前術(shù)后的化療、放療及免疫 治療等綜合治療以提高療效 3 不能根治性切除者，應(yīng)視具體情況爭取作原 發(fā)病灶地姑息性切除，以利綜合治療 4 對無法切除地晚期胃癌，應(yīng)積極采用綜合治 療。以改善癥狀，延長生命 （一）胃癌的手術(shù)治療（一）胃癌的手術(shù)治療 (dissection)(dissection) D0未完全清除N1 D1完全清除N1 D2完全清除N2 D3完全清除N3 curability A 級 B 級 C 級 姑息性手術(shù) （1） 4 4、胃癌根治性手術(shù)的原則、胃癌根治性手術(shù)的原則 (1)