第6章_健康保險(xiǎn)

1、健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn) 11商81 申嬌嬌 22/4/2014 第6章 6.1健康保險(xiǎn)概述 本節(jié)重點(diǎn)：本節(jié)重點(diǎn)： 1. 健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)的概念 2. 健康保險(xiǎn)的特征健康保險(xiǎn)的特征 3. 健康保險(xiǎn)的分類健康保險(xiǎn)的分類 4. 健康保險(xiǎn)合同的健康保險(xiǎn)合同的 特殊條款特殊條款 5. 影響健康保險(xiǎn)發(fā)影響健康保險(xiǎn)發(fā) 展的因素展的因素 6.1.1 健康保險(xiǎn)的概述 人壽保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn) 人身意外傷害保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn) 6.1.1健康保險(xiǎn)的概念 健康保險(xiǎn)概念的界定健康保險(xiǎn)概念的界定以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo) 的的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用支，保證被保險(xiǎn)人

2、在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用支 出或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。（不同的國家健康保險(xiǎn)概出或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。（不同的國家健康保險(xiǎn)概 念有不同的定義）念有不同的定義） 注：根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)界的習(xí)慣，往往把不屬于人壽保險(xiǎn)、意外傷害險(xiǎn)的人注：根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)界的習(xí)慣，往往把不屬于人壽保險(xiǎn)、意外傷害險(xiǎn)的人 身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全歸于健康保險(xiǎn)中。身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全歸于健康保險(xiǎn)中。 6.1.1健康保險(xiǎn)概述 理解： 1.健康保險(xiǎn)承保的保險(xiǎn)事故 是疾病和意外傷害事故兩種。 2.健康保險(xiǎn)所承保的危險(xiǎn)是 因疾?。òㄉ?dǎo)致的醫(yī) 療費(fèi)用開支損失和因疾病或意 外傷害所致導(dǎo)致的正常收入損 失。 3.過去我國的保險(xiǎn)實(shí)踐中， 健康保險(xiǎn)習(xí)慣上

3、多稱為醫(yī)療保 險(xiǎn)，是以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給 付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。但健康 保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)中包括：醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收 入保障保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)解釋如下： (1)、醫(yī)療保險(xiǎn)，指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，也就是提供醫(yī)療費(fèi)用 保障的保險(xiǎn)，(也就是我們常說的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的險(xiǎn)種)。此類險(xiǎn)種保障的是病人為了治 病在醫(yī)院里發(fā)生的各種費(fèi)用； (2)、疾病保險(xiǎn)，指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。目前國內(nèi)最常見的此類險(xiǎn)種就 是重大疾病保險(xiǎn)，因?yàn)樗５募膊⊥鶗?huì)給被保險(xiǎn)人帶來高額的費(fèi)用支出，例如惡性 腫瘤，心臟疾病等等，所以一般要求投保時(shí)的保障額度較高。疾病保險(xiǎn)的給付方式一 般是在疾病確診之后立即

4、一次性支付保險(xiǎn)金額； (3)、收入保障保險(xiǎn)（失能收入損失保險(xiǎn)），指因疾病或意外傷害導(dǎo)致收入中斷或減少 為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。此類保險(xiǎn)主要目的是為被保險(xiǎn)人因喪失工作能力導(dǎo)致收入 的喪失或減少提供經(jīng)濟(jì)上的保障，但是不承擔(dān)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī) 療費(fèi)用。比如我們常見的住院津貼類的保險(xiǎn)。 (4)、長期護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付 保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。在健康保險(xiǎn)中此類保險(xiǎn)也是非 常重要的一類保險(xiǎn)，因?yàn)樵趪鴥?nèi)剛剛起步，(除部分專業(yè)健康保險(xiǎn)公司推出此類險(xiǎn)種外， 例如：人保健康無憂系列長期護(hù)理保險(xiǎn)，傳統(tǒng)壽險(xiǎn)公司很少推出，)可能市場(chǎng)

5、上見到的 不是太多，但在國外比較流行的。 6.1.1健康保險(xiǎn)概述 健康保險(xiǎn)的承保責(zé)任范圍包括：健康保險(xiǎn)的承保責(zé)任范圍包括： 1.1.工資收入損失工資收入損失 2.2.業(yè)務(wù)利益損失業(yè)務(wù)利益損失 3.3.醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用 4.4.殘疾補(bǔ)貼以及喪葬費(fèi)及遺囑生活補(bǔ)貼等殘疾補(bǔ)貼以及喪葬費(fèi)及遺囑生活補(bǔ)貼等 6.1.2 健康保險(xiǎn)的特征 1. 1.健康保險(xiǎn)以人的身體健康為保險(xiǎn)標(biāo)的健康保險(xiǎn)以人的身體健康為保險(xiǎn)標(biāo)的 2.2.健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)具有變動(dòng)性和不易預(yù)測(cè)性健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)具有變動(dòng)性和不易預(yù)測(cè)性 3.3.健康保險(xiǎn)是一種綜合保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)是一種綜合保險(xiǎn) 4.4.承保標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜承保標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜， 一般有以下幾種規(guī)定：一般有以

6、下幾種規(guī)定： (1)(1)觀察期觀察期 (2)(2)次健體保單次健體保單 (3)(3)特殊疾病保單特殊疾病保單 5.5.確定保費(fèi)的要素復(fù)雜確定保費(fèi)的要素復(fù)雜 6.6.保險(xiǎn)金給付基礎(chǔ)的多樣性保險(xiǎn)金給付基礎(chǔ)的多樣性 (1)(1)實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償基礎(chǔ)實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償基礎(chǔ)( (補(bǔ)償性質(zhì)補(bǔ)償性質(zhì)) ) (2)(2)定額給付基礎(chǔ)定額給付基礎(chǔ) (3)(3)預(yù)付服務(wù)基礎(chǔ)預(yù)付服務(wù)基礎(chǔ) 7 7保險(xiǎn)合同具有特殊性保險(xiǎn)合同具有特殊性 （1 1）補(bǔ)償?shù)奶厥庑裕┭a(bǔ)償?shù)奶厥庑?（2 2）不指定受益人不指定受益人 （3 3）多為短期合同）多為短期合同 6.1.3 健康保險(xiǎn)的分類 1.1.按保險(xiǎn)保障的內(nèi)容分類按保險(xiǎn)保障的內(nèi)容分類 （1

7、 1）醫(yī)療保險(xiǎn)）醫(yī)療保險(xiǎn) （2 2）疾病保險(xiǎn)）疾病保險(xiǎn) （3 3）收入保障保險(xiǎn)）收入保障保險(xiǎn) （4 4）長期護(hù)理保險(xiǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn) 2.2.按投保方式分類按投保方式分類 個(gè)人健康保險(xiǎn)個(gè)人健康保險(xiǎn) 團(tuán)體健康保險(xiǎn)團(tuán)體健康保險(xiǎn)( (優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)) ) （1 1）保險(xiǎn)費(fèi)率低）保險(xiǎn)費(fèi)率低 （2 2）核保標(biāo)準(zhǔn)寬松）核保標(biāo)準(zhǔn)寬松 （3 3）給付條件優(yōu)厚）給付條件優(yōu)厚 3.3.按續(xù)保條件分按續(xù)保條件分 （1 1）不可撤銷健康保險(xiǎn)）不可撤銷健康保險(xiǎn) （2 2）保證續(xù)約健康保險(xiǎn)）保證續(xù)約健康保險(xiǎn) （3 3）有條件續(xù)約健康保險(xiǎn)）有條件續(xù)約健康保險(xiǎn) （4 4）無續(xù)保條款健康保險(xiǎn)）無續(xù)保條款健康保險(xiǎn) （5 5）可撤銷健康保險(xiǎn)

8、）可撤銷健康保險(xiǎn) 4.4.按核保標(biāo)準(zhǔn)分按核保標(biāo)準(zhǔn)分 （1 1）簡(jiǎn)單健康保險(xiǎn)）簡(jiǎn)單健康保險(xiǎn) （2 2）高齡健康保險(xiǎn)）高齡健康保險(xiǎn) （3 3）次標(biāo)準(zhǔn)體健康保險(xiǎn)）次標(biāo)準(zhǔn)體健康保險(xiǎn) （4 4）特殊疾病健康保險(xiǎn)）特殊疾病健康保險(xiǎn) 5.5.按組織性質(zhì)按組織性質(zhì) 1 1）商業(yè)健康保險(xiǎn)）商業(yè)健康保險(xiǎn) 2 2）管理式醫(yī)療）管理式醫(yī)療 3 3）社會(huì)健康保險(xiǎn)）社會(huì)健康保險(xiǎn) 4 4）自保計(jì)劃）自保計(jì)劃 6.1.4 健康保險(xiǎn)合同的特殊條款 1.1.年齡條款年齡條款 2. 2.體檢條款體檢條款 3. 3.觀察期條款觀察期條款 4. 4.等待期條款等待期條款( (免賠期間免賠期間) ) 5. 5.免賠條款免賠條款 6. 6

9、.比例給付條款（共保比例條款）比例給付條款（共保比例條款） 7. 7.給付限額條款給付限額條款 8. 8.可續(xù)保條款可續(xù)保條款 9. 9.既存狀況條款既存狀況條款 10. 10.職業(yè)變更條款職業(yè)變更條款 6.1.5 影響健康保險(xiǎn)發(fā)展的因素 1.1.逆向選擇與道德危險(xiǎn)逆向選擇與道德危險(xiǎn) 2. 2.醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步 3. 3.收入水平收入水平 4. 4.人口結(jié)構(gòu)人口結(jié)構(gòu) 5. 5.社會(huì)保障機(jī)制情況社會(huì)保障機(jī)制情況 健康保險(xiǎn)如何買好？ 案例1：年輕人有社保，需要買商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？ 張小姐，20歲，已經(jīng)購買了社保，最近有朋友給他介紹了 一些健康醫(yī)療保險(xiǎn)。她有些困惑，自己已經(jīng)買了社保，還

10、 有必要購買商業(yè)保險(xiǎn)嗎？ 建議： 其實(shí)，社保就像金字塔 的最底層，只是保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，而健康醫(yī)療險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)則 可以保障體系搭得更為牢固。因此，對(duì)于已經(jīng)購買社保的 人來說，商業(yè)保險(xiǎn)是一種有效的補(bǔ)充。 像張小姐的這種情 況，完全可以社保之外，盡早投保重疾險(xiǎn)或防癌險(xiǎn)。 也 許，張小姐可能考慮到保費(fèi)壓力，所以建議可以選擇純 保障型（消費(fèi)型）保險(xiǎn)，這類型的險(xiǎn)種，相對(duì)而言，這類 型的健康險(xiǎn)綜合保障，保障范圍涉及意外、醫(yī)療、住院、 重疾等諸多的方面，保費(fèi)也不貴。 案例2：家庭支柱如何買健康醫(yī)療險(xiǎn)？ 李先生，家庭支柱， 35歲，計(jì)劃意外、壽險(xiǎn)、重疾、醫(yī)療、養(yǎng)老全面兼顧，如 何規(guī)劃保險(xiǎn)好？ 建議：大約三十多的家庭

11、支柱需求的保障范圍是很廣的， 李先生的保險(xiǎn)思路是很好的。 所以，在保障計(jì)劃中，建議 最好是先給自己完備合適的社保的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容（包括城 鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 保險(xiǎn)），雖然社保的的醫(yī)療保險(xiǎn)保障相對(duì)平均，但涉及范 圍確實(shí)很廣的，有必要給自己完備好。 其次，購買適合 自己的商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)，最好是依據(jù)您當(dāng)前的保障狀況、 經(jīng)濟(jì)能力、身體健康等具體情況分析的。 按照意外險(xiǎn)（包 括意外醫(yī)療保險(xiǎn)）、重疾醫(yī)療險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn)、住院津貼 險(xiǎn)等依次順序進(jìn)行投保。除此之外，也可以考慮選擇一些 合適的包括人身保障、重疾保障的壽險(xiǎn)產(chǎn)品，再搭配一些 合適的醫(yī)療險(xiǎn)保障。 案例3：已婚女性如何買健

12、康醫(yī)療險(xiǎn)？ 王小姐，33歲，標(biāo) 準(zhǔn)朝九晚五的上班族，育有一個(gè)2歲女兒。平時(shí)工作繁忙， 回家還要給做家務(wù)帶孩子。朋友看她太累了，提醒她給自 己投保一份健康醫(yī)療保險(xiǎn)。不過面對(duì)保險(xiǎn)，王小姐自己卻 是一片茫然。 建議： 購買保險(xiǎn)主要應(yīng)根據(jù)自己的收入狀況和保障需求 進(jìn)行選擇。王小姐工作忙碌，又要照顧家人，很容易忽視 對(duì)自己的健康保障。因此，投保健康險(xiǎn)就顯得十分必要。 建議投保時(shí)將健康與醫(yī)療這兩方面的保障相結(jié)合，一般保 費(fèi)占當(dāng)前年收入的10左右為宜?？梢再徺I一份完整的健 康保障：意外門診津貼住院報(bào)銷重大疾病，門診 報(bào)銷在1000￥/年左右，津貼1050￥/日不等，住院報(bào)銷 10000￥/年，意外和重疾在1

13、0W左右，這樣的保障相對(duì)較 高，一年的保費(fèi)在3000左右（各地區(qū)和公司有差異）。 另外，如果經(jīng)濟(jì)能力有限的話，可去掉發(fā)生概率較小的重 疾險(xiǎn)，費(fèi)用在一兩千，如果降低保障的話，幾百也買的到。 案例4:未成年人孩子如何買健康醫(yī)療險(xiǎn)？ 青島的趙先生 與妻子，想給剛出生30天的寶寶買個(gè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)。咨詢： 買什么樣的保險(xiǎn)比較好？費(fèi)用怎么交，交多少年，交多少 錢，保哪些方面？ 建議：未成年人的保障計(jì)劃，確實(shí)應(yīng)該是越早規(guī)劃越好 的，這是因?yàn)楹⒆拥纳眢w狀況較弱的原因，保障尤其是意 外與健康的保障，是應(yīng)該盡早設(shè)計(jì)的。就適合孩子的保險(xiǎn) 規(guī)劃來說，少兒醫(yī)保是社會(huì)性的保障內(nèi)容，保費(fèi)低且保障 范圍相對(duì)十分的廣泛，有必要優(yōu)先完善。 適合孩子的商 業(yè)保險(xiǎn)，如少兒意外險(xiǎn)與健康醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)的規(guī)劃，最 好是綜合性的進(jìn)行考慮。由于孩子的未來的情況變動(dòng)比較 大，可以的話，建議家長們可以選擇一份比較便宜點(diǎn)的少 兒保險(xiǎn)卡，保障范圍涉及孩子成長過程的意外、醫(yī)療、重 疾等方面，保費(fèi)方面，一年也就幾百元，非常實(shí)惠。 案例5：中老年人如何買健康醫(yī)療險(xiǎn)？ 老王，今年48歲了， 雖然單位也辦了保險(xiǎn)，但他還是想再購買份商業(yè)健康醫(yī)療 險(xiǎn)。但是，他聽說，現(xiàn)在適合中老年人的健康險(xiǎn)種不多， 而且年紀(jì)越大越不好買。因?yàn)橥侗Ｄ挲g越大，出險(xiǎn)率越高， 投保的費(fèi)用也相對(duì)較高，所以中老年人買保險(xiǎn)越早越劃算。 建議：第一、保額大小。中老年人一般體質(zhì)相對(duì)虛弱