肝臟移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的防治

1、肝臟移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的防治文章來源 畢業(yè)論文網(wǎng) 畢業(yè)論文            作者：史憲杰 周寧新 紀(jì)文斌 陳永亮 段偉東 楊滔 董家鴻 黃志強【摘要】  目的 探討原位肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的防治方法。方法 回顧性分析我院2002年6月至2006年9月完成的160例肝移植資料，其中行膽管空腸rouxeny吻合術(shù)10例、膽管膽管端端吻合術(shù)150例。術(shù)后超聲、ct、mri、膽道造影和血清學(xué)檢查了解移植肝形態(tài)、血流動力學(xué)及肝功能。98例隨訪248個月。結(jié)果 發(fā)生膽道并發(fā)癥24例(18%)

2、，其中因肝動脈狹窄或栓塞引起的膽漏、膽道狹窄和肝內(nèi)局限性壞死7例(5例經(jīng)溶栓及內(nèi)支架介入治療后恢復(fù)、2例因肝功能衰竭并感染死亡)；膽道狹窄8例(6例經(jīng)再次手術(shù)和ercp及ptcd膽道內(nèi)、外支撐等介入治療恢復(fù)、2例膽管消融并發(fā)膽管炎死亡)；膽漏7例(6例經(jīng)再次手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治愈、1例保守治愈)；膽道鑄型2例(均經(jīng)再次手術(shù)治愈)。結(jié)論 供肝的質(zhì)量和完整的動脈采集及膽道黏膜的保護，精細(xì)的動脈和膽管吻合是預(yù)防肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的關(guān)鍵。肝動脈溶栓、ercp及ptcd膽道內(nèi)支撐等是治療膽道并發(fā)癥的有效手段。 【關(guān)鍵詞】  肝臟移植； 膽道并發(fā)癥   

3、 【abstract】  objective  to investigate the prevention and management methods of biliary complications after orthotopic liver transplantation (olt). methods  a retrospective analysis was done on 160 patients treated with olt from june 2002 to september 2006 in our department. biliary r

4、econstruction was performed by rouxeny choledochojejunostomy in 10 patients and endtoend anastomosis of bile duct in 150. doppler ultrasonography, ct, mri, cholangiography and serologic examination were performed to understand morphous, hemodynamics and function of the transplanted liver after opera

5、tion. all patients were followed up for 248 months. results  biliary complications occurred in 24 patients (18%) including 7 with biliary fistula, biliary stricture and hepatic local necrosis due to the hepatic artery stricture or thrombosis, of whom 5 recovered after thrombolysis and endoprost

6、hesis such as hepatic artery antithrombosis or placement of intravascular stent but 2 died of hepatic failure complicated by infection. biliary stricture occurred in 8 patients, of whom 6 recovered after reoperation and interventional therapy with ercp and ptcd but 2 died of complicated cholangitis.

7、 biliary fistula occurred in 7 patients, of whom 6 were cured by reoperation and biliary drainage via b mode ultrasonography and 1 recovered with conservative therapy. intrabiliary moldings occurred in 2 patients who were cured by reoperation. conclusions  the donors quality, intact artery, pro

8、tection of biliary mucosa and fine anastomose of artery and bile duct are key to preventing biliary complications following olt. intervention techniques such as hepatic artery antithrombosis, ercp and ptcd are effective for treating biliary complications.    【key words】  liver tr

9、ansplantation;  biliary complication    肝臟移植目前已成為治療終末期肝膽疾病的有效手段。但肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是導(dǎo)致肝移植失敗的主要原因之1，其發(fā)生率高達15%34%1。因此，預(yù)防和治療膽道并發(fā)癥對提高肝移植療效和改善患者生活質(zhì)量有重要的臨床意義。本文結(jié)合我院2002年6月至2006年9月160例肝移植患者臨床資料，探討肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的防治方法。    1  資料和方法    1.1  1般資料   

10、 本組160例，男142例，女18例；其中成人159例，兒童1例；年齡870歲，中位年齡46.5歲。成人均為尸體供肝移植，熱缺血時間412 min，冷缺血時間416 h。兒童為親體肝移植，供肝為受者母親的左半肝，供肝熱缺血時間為0，冷缺血時間為140 min。供受者間abo血型相符160例。供肝冷灌注和保存用4 腎保存液3000 ml、uw液2000 ml?；颊咴l(fā)?。郝砸倚椭匕Y肝炎29例，終末期肝硬化27例，肝硬化合并肝癌81例, 暴發(fā)性肝功能衰竭11例，遺傳代謝性疾病3例，酒精性肝硬化4例，不能手術(shù)切除的巨大肝腫瘤5例。    1.2  手術(shù)方式&

11、nbsp;   經(jīng)典原位肝移植4例，背馱式肝移植156例，所有病例均未作體外靜脈轉(zhuǎn)流。修整供肝時繼續(xù)以4 uw液和生理鹽水行肝動脈、門靜脈和膽道的灌洗，供肝動脈如有變異，均以80 prolene線進行整形至理想吻合口徑(圖1)。病肝切除后，供肝植入重建順序：肝臟流出道、門靜脈、肝動脈和膽道。肝靜脈流出道采用腔靜脈以40 prolene線側(cè)側(cè)吻合；門靜脈以50 prolene線端端吻合；肝動脈以70、80 prolene線端端連續(xù)吻合；膽道重建方式：供肝膽管盡量剪至肝門血運豐富處，以40整形線或50/60 pds線連續(xù)縫合。全組行膽管空腸rouxeny吻合術(shù)10例；膽管膽管端

12、端吻合150例，其中放置膽道內(nèi)支撐管引流28例。     1.3  術(shù)后處理    應(yīng)用fk506或環(huán)孢素a、驍悉和強的松3聯(lián)或2聯(lián)抗排斥治療。圍手術(shù)期常規(guī)抗感染、抗病毒、適當(dāng)抗凝，同時加強利膽和保肝對癥治療。乙肝病毒陽性患者術(shù)后服用拉米夫定100 mg/d加小劑量人乙型肝炎免疫球蛋白。術(shù)后超聲、ct、mri、膽道造影和血清學(xué)等檢查了解移植肝臟形態(tài)、血流動力學(xué)及肝臟功能情況。    2  結(jié)果    全組發(fā)生膽道并發(fā)癥24例(18%)，其中因肝動

13、脈狹窄或栓塞引起的膽漏、膽道狹窄和肝內(nèi)局限性壞死7例；膽道狹窄8例(單純吻合口狹窄3例、肝內(nèi)膽管彌漫性狹窄3例、吻合口狹窄伴肝內(nèi)膽管彌漫性狹窄2例)；膽漏7例；膽道鑄型2例。5例肝動脈狹窄或栓塞經(jīng)肝動脈溶栓及血管內(nèi)支架介入治療后動脈再通肝功恢復(fù)，2例因感染并肝功能衰竭死亡；6例膽道狹窄經(jīng)再次手術(shù)和ercp及ptcd膽道內(nèi)、外支撐等介入治療恢復(fù)，2例因膽管消融并膽管炎死亡；6例膽漏經(jīng)再次手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治愈，1例保守治療痊愈；2例膽道鑄型經(jīng)再次手術(shù)恢復(fù)(圖25)。98例隨訪248個月，移植肝功能良好。     3  討論  

14、  肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥已成為影響患者長期生存和生活質(zhì)量的重要因素2。其病因和發(fā)病機理復(fù)雜，在供肝的獲取及再灌注損傷保護、肝動脈和膽道重建等技術(shù)性因素；排異、感染等非技術(shù)性因素均需要進1步探討。    3.1  膽道并發(fā)癥的原因及預(yù)防    (1)供肝缺血再灌注損傷與修整保護：由于國內(nèi)客觀條件所限，本組在供肝獲取時，熱、冷缺血時間過長和未能及時沖洗膽道者均有不同程度的術(shù)后肝內(nèi)膽汁淤積及膽道鑄型。sanchez等3報道采用uw液保存供肝，冷缺血時間<11.5 h組術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生率為2%，顯著低于冷缺血時間&

15、gt;11.5 h    圖2  肝移植術(shù)后7 d，腹腔動脈造影示肝動脈吻合口栓塞，肝功能異常  圖3  肝動脈栓塞經(jīng)溶栓后再通并置動脈內(nèi)支架，肝功能逐漸恢復(fù)    圖4  單純吻合口狹窄行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流，球囊擴張圖5  肝移植術(shù)后經(jīng)手術(shù)取出的膽道鑄型    組的35%。缺血再灌注后膽管上皮形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，膽道內(nèi)滯留的膽汁對膽道內(nèi)皮有損傷作用是移植術(shù)后膽管炎、膽管狹窄的原因。因此，在修整供肝時避免過多剝離肝門部膽管及周圍脂肪，以免損傷滋養(yǎng)血管, 對于過細(xì)

16、的動脈及分支應(yīng)盡量整形重建4。本組有4例供肝動脈變異，均以70 prolene線進行整形至理想吻合口徑，從而避免重建時動脈狹窄和栓塞。(2)膽道血供和重建方式及動脈系統(tǒng)因素：肝移植時供者膽管的血運依靠肝右動脈分支，而受者膽管依靠胃102指腸動脈及102指腸背動脈分支。過度剝離供、受者膽管會導(dǎo)致膽管缺血壞死。此外肝動脈吻合口狹窄、血栓形成、受者肝動脈過細(xì)或異常，均可引起膽管黏膜缺血性損傷，最終發(fā)生膽漏、膽道狹窄和肝內(nèi)膿腫。本組7例因肝動脈狹窄或栓塞造成膽管彌漫性狹窄和膽漏，經(jīng)血管造影證實后及時采用動脈溶栓、ptcd膽道內(nèi)外引流治療后，5例恢復(fù)，2例因肝內(nèi)多發(fā)壞死灶感染并肝功能衰竭死亡。膽道重建對

17、膽管血液供應(yīng)的破壞導(dǎo)致并發(fā)癥已經(jīng)得到公認(rèn)5。目前，膽總管膽總管端端吻合術(shù)和膽總管空腸rouxeny吻合術(shù)成為肝移植的膽道重建標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本組病例中，絕大多數(shù)未放置t管，效果滿意。(3)排異與病毒感染：肝移植術(shù)后急性排異時，膽管周圍可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞性動脈炎，可進1步加重血管閉塞致膽管缺血性損傷和不可逆性細(xì)胞變性壞死。慢性排異時，膽管部分上皮細(xì)胞脫落，膽管逐漸被完全破壞，代之以纖維結(jié)締組織，產(chǎn)生膽管消融綜合征。另外，免疫抑制劑可延遲吻合口愈合，易形成吻合口漏，同時全身免疫力低下，引起巨細(xì)胞病毒和細(xì)菌感染。(4)abo血型不符：可引起體液性免疫排異反應(yīng)，導(dǎo)致大膽管出現(xiàn)局灶性壞死，最后導(dǎo)致膽管狹窄或閉塞性

18、膽管炎和小膽管消失6。    3.2  膽道并發(fā)癥的診斷及治療    (1)診斷：診斷膽道并發(fā)癥最直接的方法是膽道造影，包括經(jīng)t管或ercp、mrcp和ptc等，可明確膽道并發(fā)癥的部位、程度。多普勒超聲可明確血管(尤其是肝動脈)和膽道的情況，鑒別是否有肝動脈血栓和肝內(nèi)外膽管有無擴張。選擇性動脈造影可明確是否有肝動脈血栓或狹窄。本組膽道并發(fā)癥均經(jīng)多普勒超聲、ercp、ptc和選擇性動脈造影而確診。    (2)治療：非手術(shù)治療：排除肝動脈栓塞或血供不足情況下，大多數(shù)膽漏早期通過膽道減壓或穿刺引流得

19、到治愈。后期可通過ercp放置鼻膽管引流或通過ptcd體外引流。本組3例膽漏經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治愈，1例經(jīng)抗感染和營養(yǎng)支持治療痊愈。膽道狹窄可經(jīng)ercp或ptc行球囊擴張及放置支架管，尤其是吻合口狹窄。該方法短期療效滿意，但長期效果有賴于反復(fù)進行ercp治療，多次進行球囊擴張及更換支架管7。本組3例經(jīng)此法治療。手術(shù)處理：對膽管端端吻合術(shù)后膽汁漏出量較大，有彌漫性腹膜炎患者時，應(yīng)開腹手術(shù)切除壞死膽管直至斷面有新鮮血運，重新吻合或改行膽總管空腸rouxeny吻合術(shù)。對膽總管空腸吻合術(shù)后的膽漏，全部需再次手術(shù)重新吻合。對吻合口狹窄非手術(shù)治療無效者，應(yīng)手術(shù)切除狹窄段重新吻合，或同時對有乳頭括約肌

20、功能失調(diào)者改行膽總管空腸吻合。對肝內(nèi)外膽管彌漫非吻合口狹窄，需再次肝移植8。    綜上所述，供肝的質(zhì)量和完整的動脈采集及膽道黏膜的保護，精細(xì)的動脈和膽管吻合，術(shù)后各種監(jiān)測是預(yù)防肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的關(guān)鍵。肝動脈溶栓、ercp及ptcd膽道內(nèi)支撐等是治療膽道并發(fā)癥的有效手段?！緟⒖嘉墨I】  1 lo cm. complications and long term outcome of living liver donors:survey of 1508 cases in five asian centers. transplantation,2003,75(3 suppl):s12-15.2 moser ma, wall wj. management of biliary problems after liver transplantation. liver tanspl,2001,7(11 suppl 1):s46-52.3 sanchezurdazpal l, gores gj, ward em, et al. ischemictype biliary complications after orthotopic liver transplantation. hepatology,1992,1