闌尾炎 教學(xué)查房

1、LOGO 急性闌尾炎急性闌尾炎 acute appendicitis 病歷資料病歷資料 病人李，男，61歲，住院號：201323955。因轉(zhuǎn)移性右下腹 痛9天入院。既往無類似發(fā)作史。 體檢：T36.2, P82次/分, R20次/分, BP150/80mmHg。全 身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清。腹平坦，未見胃腸型及胃腸 蠕動波，未見腹股溝區(qū)包塊。腹軟，右下腹壓痛，反跳痛-，右下腹 捫及約4*5cm3大小包塊，表面不光滑，邊界不規(guī)則，質(zhì)韌，壓痛， 活動度差。波動感-，肝脾膽囊肋下未捫及，Murphy sign -，右輸尿 管壓痛點無壓痛。移動性濁音-，肝濁音界正常，右腎區(qū)無叩痛。腸 鳴音減弱

2、。結(jié)腸充氣試驗-，腰大肌試驗-，結(jié)腸充氣試驗+。 輔助檢查：暫缺 問題：問題：診斷？鑒別診斷？進(jìn)一步診療方案？診斷？鑒別診斷？進(jìn)一步診療方案？ 1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型 2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療 3.熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 4.了解特殊類型闌尾炎 重點：重點：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則 難點：難點：急性闌尾炎鑒別診斷 學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求 解剖生理概要解剖生理概要 動脈動脈來自回結(jié)腸動脈，終 末血管，無交通支。 靜脈靜脈與動脈伴行，最后匯 入門靜脈，闌尾炎可引起 門靜脈炎或肝膿腫。 闌尾神經(jīng)闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在 胸10、11，故闌尾炎初期

3、表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。 闌尾有豐富的淋巴組織， 參與免疫免疫功能，成年后逐 漸退化 一般不主張作預(yù)防性切除 一、一、流行病學(xué)流行病學(xué) 發(fā)病率發(fā)病率1/1000，住院病人住院病人1/100，普外科手術(shù)病人普外科手術(shù)病人1/10， 外科急腹癥第外科急腹癥第1位，死亡率位，死亡率1-5/1000左右。左右。 年齡：新生兒到80-90 歲，20 -30 歲約占40。 性別：男：女23：1。 職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)：無明顯相關(guān)。 二、病二、病 因因 梗阻梗阻 obstruction 開口受壓：開口受壓：淋巴濾泡增生、腫瘤壓迫 細(xì)長盲管細(xì)長盲管 闌尾扭曲闌尾扭曲 管腔狹窄管腔狹窄 異物堵塞：異物堵塞：糞石、蛔

4、蟲 感染感染 infection G-桿菌（大腸桿菌）和厭 氧菌為主 三、臨床病理分型三、臨床病理分型 單純型：炎癥主要位于黏膜及黏單純型：炎癥主要位于黏膜及黏 膜下層膜下層 輕度炎癥、癥狀輕輕度炎癥、癥狀輕 化膿型：炎癥波及全層化膿型：炎癥波及全層 膿性滲出、膿性滲出、 闌尾腔內(nèi)膿腫形成闌尾腔內(nèi)膿腫形成 壞疽型：闌尾循環(huán)障礙壞疽型：闌尾循環(huán)障礙 血運血運 阻斷、壞死、穿孔阻斷、壞死、穿孔 闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫 炎性腫塊、闌尾周炎性腫塊、闌尾周 圍膿腫形成圍膿腫形成 正常正常 闌尾闌尾 急性闌尾炎急性闌尾炎 慢性闌尾炎慢性闌尾炎 闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫 吸收吸收 急性單純性闌尾炎急性單純

5、性闌尾炎 化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎 壞疽性闌尾炎壞疽性闌尾炎 彌漫性彌漫性 腹膜炎腹膜炎 死死 亡亡 四、臨床表現(xiàn)：癥狀四、臨床表現(xiàn)：癥狀 局部癥狀局部癥狀： 典型：典型：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（轉(zhuǎn)移性右下腹痛（80%） 不典型：不典型：右下腹持續(xù)性痛 （20%） 胃腸道癥狀：胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉 全身癥狀：全身癥狀：低熱、乏力 四、臨床表現(xiàn)：體征四、臨床表現(xiàn)：體征 強迫體位強迫體位: :直立時直立時彎腰，平臥時屈右髖。 右下腹固定壓痛點右下腹固定壓痛點：最主要 腹膜刺激征腹膜刺激征:提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。 右下腹包塊右下腹包塊:提示闌尾周圍膿腫 右下腹皮膚感覺過敏右下腹皮膚感覺過敏：S

6、herren 三角。 如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。 右下腹壓痛點 a麥?zhǔn)宵c：麥?zhǔn)宵c：在臍與右側(cè)髂前上 棘連線的中外1/3交界處。 b蘭氏點：蘭氏點：在兩側(cè)髂前上棘連 線的中、右13交界處。 c蘇氏點：蘇氏點：在臍和右髂前上棘 連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。 d中立點：中立點：在麥?zhǔn)宵c和蘭氏點 之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘 約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。 特殊檢查手法 結(jié)腸充氣試驗（結(jié)腸充氣試驗（Rovsing sign） 腰大肌試驗（腰大肌試驗（Psoas sign ） 閉孔內(nèi)肌試驗（閉孔內(nèi)肌試驗（obturator sign ） 直腸指診直腸指診 五、輔助檢查五、輔助檢查 血常規(guī)：血常規(guī)

7、：90%白細(xì)胞白細(xì)胞 腹部立位平片：腹部立位平片：盲腸擴張和液氣平面，偶然可見鈣化的 糞石和異物影 尿常規(guī)：尿常規(guī)：有時可見少量紅細(xì)胞有時可見少量紅細(xì)胞 腹部腹部CT：闌尾增粗(管腔直徑 6 mm)； 闌尾糞石；闌 尾周圍脂肪內(nèi)筋膜增厚、蜂窩織炎、膿腫；回盲部積液， 壁增厚；周圍小腸及乙狀結(jié)腸腸壁增厚；腸梗阻；腹水 腹部腹部B超超:腫大的闌尾直徑6mm或闌尾周圍膿腫 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 LOGO 急性闌尾炎診療進(jìn)展：急性闌尾炎診療進(jìn)展： CT LOGO 急性闌尾炎診療進(jìn)展：急性闌尾炎診療進(jìn)展： CT LOGO 急性闌尾炎診療進(jìn)展急性闌尾炎診療進(jìn)展 ：CT 六、診斷初步依據(jù)六、診斷初步依據(jù) 轉(zhuǎn)

8、移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛 右下腹固定壓痛右下腹固定壓痛 白細(xì)胞升高白細(xì)胞升高 七、鑒別診斷七、鑒別診斷 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病: 右側(cè)胸膜炎、右下葉肺炎等 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病: 胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系 膜淋巴結(jié)炎、Meckel憩室炎、急性胃腸炎、 腸梗阻、 Crohn病、回盲部腫瘤、急性膽囊炎 膽囊結(jié)石等 泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病: 右輸尿管結(jié)石等 生殖系統(tǒng)疾病生殖系統(tǒng)疾病: 異位妊娠；右側(cè)卵巢黃體濾 泡破裂、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；右側(cè)輸卵管炎、急性 盆腔炎等 LOGO 七、治七、治 療療 非手術(shù)治療：頭孢非手術(shù)治療：頭孢 + 甲硝唑甲硝唑 早期單純性早期單純性 診斷不肯定診斷不肯定 患者情

9、況或條件不允許：重要器官病變不能耐受手術(shù)患者情況或條件不允許：重要器官病變不能耐受手術(shù) 形成炎性腫塊形成炎性腫塊 手術(shù)治療：開放、手術(shù)治療：開放、 LA 闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù) 膿腫切開引流術(shù)膿腫切開引流術(shù) 手 術(shù) 2、尋找闌尾 3、處理闌尾系膜 5、切斷闌尾 4、處理闌尾根部 麻醉：硬膜外麻 局麻 1、麥?zhǔn)锨锌?、?jīng)腹直肌、旁正中或腹直肌旁 切口感染切口感染 最常見最常見 腹腔膿腫腹腔膿腫 殘株炎（殘株炎（Stump appendicitis） 糞瘺糞瘺 出血、腸梗阻等其他出血、腸梗阻等其他 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 急性闌尾炎并發(fā)癥急性闌尾炎并發(fā)癥 1. 腹腔膿腫：腹腔膿腫：盆腔、膈下、腸間隙 2

10、. 內(nèi)外瘺：內(nèi)外瘺：闌尾周圍膿腫向小腸、大 腸、膀胱、陰道、腹壁穿破， 3. 化膿性門靜脈炎化膿性門靜脈炎(pylephlebitis)：可 發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。 特殊情況的闌尾炎特殊情況的闌尾炎 新生兒新生兒：穿孔率、死亡率高 。盡早手術(shù)。盡早手術(shù) 小兒：小兒：易穿孔、腹痛、胃腸道及全身癥狀重 。盡 早手術(shù) 老人：老人：復(fù)雜、并發(fā)癥多、死亡率高。及時手術(shù) 妊娠期：妊娠期：中晚期妊娠闌尾部位差異大。盡早手術(shù) AIDS/HIV病人：病人：癥狀體征不典型、WBC不高； 穿孔率高40%。應(yīng)盡早手術(shù)。 LOGO 小結(jié)小結(jié) 作業(yè)題作業(yè)題:一般診斷急性闌尾炎，以下哪些觀點正確？一般診斷急性闌尾炎，以下哪些

11、觀點正確？ 1.年齡的兩極發(fā)病率較低年齡的兩極發(fā)病率較低 2.腹痛以前先有惡心嘔吐腹痛以前先有惡心嘔吐 3.先在上腹或臍周疼痛，范圍模糊先在上腹或臍周疼痛，范圍模糊 4.腹痛的同時有低熱腹痛的同時有低熱 5.腹痛開始麥?zhǔn)宵c即有壓痛腹痛開始麥?zhǔn)宵c即有壓痛 6.典型表現(xiàn)是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥?zhǔn)宵c壓痛典型表現(xiàn)是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥?zhǔn)宵c壓痛 7.體溫多在體溫多在38.5以上以上 8.WBC計數(shù)多在計數(shù)多在1015109/L范圍范圍 9.急性闌尾炎穿孔可在起病急性闌尾炎穿孔可在起病24小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生 10.不典型闌尾炎表現(xiàn)約占總發(fā)病率不典型闌尾炎表現(xiàn)約占總發(fā)病率20% 檢查

12、提示檢查提示:病員有典型臨床表現(xiàn)，病員有典型臨床表現(xiàn)，WBC計數(shù)為計數(shù)為12.5109/L，麥，麥 氏點壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。氏點壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。 1.3.6.8.10 作業(yè)題作業(yè)題:急性闌尾炎治療時，以下哪些觀點正確？急性闌尾炎治療時，以下哪些觀點正確？ 1.除個別特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)療法除個別特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)療法 2.非手術(shù)療法治愈后，絕大多數(shù)病人不復(fù)發(fā)非手術(shù)療法治愈后，絕大多數(shù)病人不復(fù)發(fā) 3.除個別特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療除個別特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療 4.手術(shù)療法現(xiàn)在的手術(shù)死亡率為手術(shù)療法現(xiàn)在的手術(shù)死亡率為0

13、 5.手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行 6.手術(shù)切口仍以麥?zhǔn)锨锌跒槭走x手術(shù)切口仍以麥?zhǔn)锨锌跒槭走x 7.在麥?zhǔn)锨锌谙氯舯Ｗo(hù)切口周圍不污染，術(shù)后切口感染率很低在麥?zhǔn)锨锌谙氯舯Ｗo(hù)切口周圍不污染，術(shù)后切口感染率很低 8.術(shù)前一小時內(nèi)肌肉注射廣譜抗生素，可減少切口感染術(shù)前一小時內(nèi)肌肉注射廣譜抗生素，可減少切口感染 9.闌尾殘端荷包縫合有助于減少粘連闌尾殘端荷包縫合有助于減少粘連 10.麥?zhǔn)锨锌谛g(shù)畢均需放置卷煙引流麥?zhǔn)锨锌谛g(shù)畢均需放置卷煙引流 檢查提示檢查提示:病員行急癥闌尾切除術(shù)，手術(shù)及術(shù)后經(jīng)過順利，術(shù)病員行急癥闌尾切除術(shù)，手術(shù)及術(shù)后經(jīng)過順利，術(shù) 后后5天拆線出院天拆線出院 3.5.6.7.8.9 作業(yè)題作

14、業(yè)題:若闌尾穿孔和周圍膿腫已數(shù)日，處理正確的是？若闌尾穿孔和周圍膿腫已數(shù)日，處理正確的是？ 1.立即安排急癥闌尾膿腫切開引流術(shù)立即安排急癥闌尾膿腫切開引流術(shù) 2.觀察病人觀察病人12天，監(jiān)護(hù)生命體征，全身和局部臨床表現(xiàn)天，監(jiān)護(hù)生命體征，全身和局部臨床表現(xiàn) 3.觀察期每日檢驗血象變化觀察期每日檢驗血象變化 4. 右下腹用中藥敷包右下腹用中藥敷包 5.若右下腹包塊范圍局限，不增大，腹膜刺激征減輕，繼續(xù)若右下腹包塊范圍局限，不增大，腹膜刺激征減輕，繼續(xù) 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 6.非手術(shù)療法主要包括靜脈輸液，全身應(yīng)用抗生素，限制飲非手術(shù)療法主要包括靜脈輸液，全身應(yīng)用抗生素，限制飲 食和保持大便通暢食和

15、保持大便通暢 7.若全身毒血癥明顯，若全身毒血癥明顯，WBC計數(shù)升高，體溫升高，右下腹計數(shù)升高，體溫升高，右下腹 痛性腫塊增大，應(yīng)手術(shù)引流痛性腫塊增大，應(yīng)手術(shù)引流 8.闌尾周圍膿腫引流時應(yīng)同時作闌尾切除術(shù)闌尾周圍膿腫引流時應(yīng)同時作闌尾切除術(shù) 9.闌尾膿腫清理干凈后可不放置引流條闌尾膿腫清理干凈后可不放置引流條 10.闌尾膿腫周圍粘連應(yīng)分離以免發(fā)生術(shù)后腸粘連闌尾膿腫周圍粘連應(yīng)分離以免發(fā)生術(shù)后腸粘連 1.2.4.5.6.7 作業(yè)題作業(yè)題:青年女性右下腹急性疼痛，擬診闌尾炎，青年女性右下腹急性疼痛，擬診闌尾炎， 以下哪些鑒別診斷方法是正確的以下哪些鑒別診斷方法是正確的 1.病人正在排卵期可排除卵泡破

16、裂出血病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血 2.病人在分娩后兩月，可排除宮外孕病人在分娩后兩月，可排除宮外孕 3.病員子宮及附近肛檢有觸痛可排除闌尾炎病員子宮及附近肛檢有觸痛可排除闌尾炎 4.病員有右下腹及恥骨上壓痛，反跳痛，尿急，尿病員有右下腹及恥骨上壓痛，反跳痛，尿急，尿 痛可排除闌尾炎痛可排除闌尾炎 5.病員右下腹痛性包塊界限清楚，稍可推移，不能病員右下腹痛性包塊界限清楚，稍可推移，不能 排除右卵巢襄腫扭轉(zhuǎn)排除右卵巢襄腫扭轉(zhuǎn) 6.病員右下腹痛，有壓痛點，尿內(nèi)病員右下腹痛，有壓痛點，尿內(nèi)RBC3050/H，不，不 能排除右輸尿管結(jié)石，左上腹痛一日轉(zhuǎn)向右下腹，能排除右輸尿管結(jié)石，左上腹痛一日轉(zhuǎn)向

17、右下腹， 上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎 7.七月孕伴右脅腹疼痛及該處有壓痛，不能排除急七月孕伴右脅腹疼痛及該處有壓痛，不能排除急 性闌尾炎性闌尾炎 5.6.7 作業(yè)題作業(yè)題:以下哪些有關(guān)闌尾的解剖，觀點正確的是？以下哪些有關(guān)闌尾的解剖，觀點正確的是？ 1.闌尾動脈是回盲動脈一個終未分枝闌尾動脈是回盲動脈一個終未分枝 2.闌尾是具有免疫功能的器官闌尾是具有免疫功能的器官 3.現(xiàn)代一般認(rèn)為闌尾切除后對健康無影響現(xiàn)代一般認(rèn)為闌尾切除后對健康無影響 4.闌尾粘膜下淋巴慮泡較豐富闌尾粘膜下淋巴慮泡較豐富 5.嬰幼兒闌尾腔短而寬松，不易糞石梗阻嬰幼兒闌尾

18、腔短而寬松，不易糞石梗阻 6.闌尾靜脈屬腸系膜下靜脈的一個分支闌尾靜脈屬腸系膜下靜脈的一個分支 7.闌尾壁肌層縱肌消失闌尾壁肌層縱肌消失 1.2.3.4.5 作業(yè)題作業(yè)題:以以下哪些有關(guān)闌尾的概念下哪些有關(guān)闌尾的概念 最多見的外科急腹癥是最多見的外科急腹癥是 急性闌尾炎最常見的病因是急性闌尾炎最常見的病因是 急性闌尾炎致病菌多為急性闌尾炎致病菌多為 闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是 急性闌尾炎最常見的重要體征急性闌尾炎最常見的重要體征 門靜脈炎門靜脈炎 闌尾殘株炎闌尾殘株炎 McBureny點點 急性闌尾炎的并發(fā)癥有哪些急性闌尾炎的并發(fā)癥有哪些? 闌尾炎切除術(shù)后并發(fā)癥有哪些闌尾炎切除術(shù)后并發(fā)癥有哪些? 急性闌尾炎應(yīng)與哪些疾病相鑒別急性闌尾炎應(yīng)與哪些疾病相鑒別? 參考資料參考資料 五年制本科七版教材及八年制教材五年制本科七版教材及八年制教材 黃家駟外科學(xué)黃家駟外科學(xué) 部分英文術(shù)語部分英文術(shù)語 Acute appendicitis appendix obstruction Bacterial infection Acute simple appendicitis Acute pur