腦血管疾病1教案首頁

1、教案首頁第 5 次課 授課時(shí)間 2007.10.31 完成時(shí)間 2007.10.24 課程名稱神經(jīng)病學(xué)年 級2004級專業(yè)，層次醫(yī)學(xué)影像五年制本科教 員李黔寧專業(yè)技術(shù)職 務(wù)副教授授課方式（大，小班）大班學(xué)時(shí)2授課題目（章，節(jié)）第八篇 腦血管疾病 第一節(jié) 概述 第三節(jié) 腦血栓形成 基本教材或主要參考書基本教材:神經(jīng)病學(xué)(第五版)王維治主編，人民衛(wèi)生出版社，2004年主要參考書: merritts 神經(jīng)病學(xué) （第十版）rowland.lp（美）主編，高旭等主譯，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2002年教學(xué)目的與要求：1、 掌握腦血管疾病分類 2. 掌握缺血性腦血管病臨床表現(xiàn)與治療原則大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)

2、方法：1.概述: 腦血管疾病分類15min、腦循環(huán)與病理生理15min、病因、誘因與預(yù)防10min2.腦血栓形成: 病因與病理15min、臨床表現(xiàn)15、治療原則10min教學(xué)方法：講授式與啟發(fā)式、提問式及案例結(jié)合教學(xué)手段：ppt、圖片、列表、ct/mri片教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：重點(diǎn)： 1.掌握腦血管疾病分類;2.腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別診斷;3.腦梗死超早期治療的病理基礎(chǔ)和方法難點(diǎn)：腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別診斷教研室審閱意見： （教學(xué)組長簽名） （教研室主任簽名） 年 月 日教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容輔助手段和時(shí)間分配第一節(jié)課(40min)導(dǎo)課5min,利用腦血管病死亡率排序，轉(zhuǎn)入腦血管病話題。第八

3、篇 腦血管疾病第一節(jié) 概述一腦血管病的概念及分類(一) 概念： 腦血管疾病(cvd)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙 腦卒中(stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件(二) 流行病學(xué)：我國19861990年大規(guī)模人群調(diào)查資料介紹。（三）腦血管疾病分類：1依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間：24h-腦卒中2依據(jù)病情嚴(yán)重程度：小卒中(minor stroke)大卒中(major stroke)靜息性卒中(silent stroke)3依據(jù)病理性質(zhì): (1)缺血性卒中(ischemic stroke)-腦梗死 a.腦血栓形成 b.腦栓塞 (2)出血性卒中(hemorrhagic

4、 stroke) a.腦出血 b.蛛網(wǎng)膜下腔出血表8-1 我國腦血管疾病分類草案(1986, 簡表)顱內(nèi)出血1頸動脈系統(tǒng)1蛛網(wǎng)膜下腔出血2椎-基底動脈系統(tǒng)2腦出血腦供血不足3硬膜外出血高血壓腦病4硬膜下出血顱內(nèi)動脈瘤ii 腦梗死(頸動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng))顱內(nèi)血管畸形1腦血栓形成腦動脈炎2腦栓塞腦動脈盜血綜合征3腔隙性梗死顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4血管性癡呆顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成iii短暫性腦缺血發(fā)作腦動脈硬化癥(四) 腦血液供應(yīng)1腦血液供應(yīng)的動脈系統(tǒng)： (1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)). (2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)) 2腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)： (1) 中膜外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄(2)

5、豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)a.頸內(nèi)動脈-椎-基底動脈: 腦底動脈環(huán)(willis環(huán))b.頸內(nèi)-頸外動脈分支間:常見4條. c.深穿支吻合較少, 代償作用較差(五)腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)和病理生理成人腦重約1500g, 占體重的2%-3%；血流量豐富(750-1000ml/ min), 占心搏出量20% ，腦組織耗氧量占全身的20%- 30%。能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無能量儲備。腦血流(cbf)自動調(diào)節(jié)機(jī)制：1) cbf與腦灌注壓成正比, 與腦血管阻力成反比。2) 缺血/缺氧病理狀態(tài)，自動調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂血管擴(kuò)張腦水腫/icp ，缺血區(qū)過度灌注及腦內(nèi)盜血。3) 顱外(椎動脈鎖骨下動脈無名動脈

6、)狹窄和閉塞 腦外盜血, 如鎖骨下動脈盜血綜合征。大腦皮質(zhì)血流量豐富, 基底節(jié)和小腦皮質(zhì)次之。急性缺血，腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死)，白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死)。 （六）腦卒中病因：1. 血管壁病變: 動脈粥樣硬化&高血壓性動脈硬化最常見2. 心臟病&血流動力學(xué)改變: 3. 血液成份&血液流變學(xué)改變:4. 其他病因: （七）腦卒中危險(xiǎn)因素可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：高血壓(hypertention)、心臟病 糖尿病(diabetes) 、tia&腦卒中史、吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥；不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族

7、史。 （八）腦卒中預(yù)防：一級預(yù)防：有卒中傾向、尚無卒中病史的個(gè)體，預(yù)防腦卒中發(fā)二級預(yù)防：已發(fā)生卒中或有tia病史的個(gè)體，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 針對腦卒中主要危險(xiǎn)因素綜合防治，缺血性卒中預(yù)防用藥： 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)。 （九）預(yù)后：卒中預(yù)后受病變性質(zhì)病因嚴(yán)重程度病人年齡影響大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能，約15%的病人需要照看， 中老年卒中10年存活率約35%。課間休息第2節(jié)課(40min)第三節(jié) 腦血栓形成一概念：動脈粥樣硬化血栓形成性腦梗塞（可簡稱腦梗塞），腦梗死最常見的類型，腦動脈主干及皮質(zhì)支動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管增厚管腔狹窄閉塞&血栓形成，使腦局部血流減少或供血中斷

8、，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。二病因&發(fā)病機(jī)制： 1. 動脈粥樣硬化：高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化，腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500um以上).常見部位: 頸總動脈與頸內(nèi)頸外動脈分叉處、大腦前中動脈起始段、椎動脈在鎖骨下動脈起始部、椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)段、基底動脈起始段&分叉部 2. 不明病因: 腦血管痙攣、來源不明的微栓子、抗磷脂抗體綜合征、蛋白c & 蛋白s異常、抗凝血酶缺乏及高凝狀態(tài)等三病理及病理生理 （一）病理： 病變血管依次為頸內(nèi)、大腦中、大腦后、大腦前及椎-基底a。 腦梗死發(fā)生率，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5； 腦缺血性病變

9、病理分期：超早期(1-6h)/急性期(6-24h)/壞死期(24-48h)/軟化期(3d-3w)/恢復(fù)期(3-4w后)。 （二）病理生理腦組織對缺血缺氧損害極敏感，阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變/ 1min神經(jīng)元功能活動停止/腦缺血5min腦梗死。急性腦梗死病灶：中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡；周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra)，存在側(cè)支循環(huán)及部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能。保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵。 再灌注時(shí)間窗(time window)，腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間。腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷

10、(reperfusion damage)。腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)。 再灌注損傷機(jī)制： 自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用、酸中毒等。 搶救缺血半暗帶，關(guān)鍵是超早期溶栓。減輕再灌注損傷，應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)。缺血半暗帶及再灌注損傷概念提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念四臨床類型： （一）依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為： 1完全性卒中(complete stroke)2.進(jìn)展性卒中(progressive stroke) 3.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversible ischemic neurological defict, r

11、ind). （二）依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為：1.大面積腦梗死2.分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, cwsi) 3.出血性腦梗死(hemorrhagic infarct)4.多發(fā)性腦梗死(multiple infarct) 五臨床表現(xiàn) （一）腦梗死一般臨床表現(xiàn)： （二）腦梗死常見的臨床綜合征1. 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征 2. 大腦中動脈閉塞綜合征 3. 大腦前動脈閉塞綜合征 4. 大腦后動脈閉塞綜合征 5. 椎-基底動脈閉塞綜合征：含基底動脈尖綜合征6. 小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征 六 輔助檢查(一)神經(jīng)影像學(xué)檢查: 1ct檢查：病后24h逐漸顯

12、示低密度梗死灶(圖8-6)。 2mri檢查：mri清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h t1wi低信號t2wi高信號病灶(圖8-7) 3dsa檢查：發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位。顯示動脈炎moyamoya病動脈瘤動靜脈畸形。(二) 腰穿檢查：不能做ct檢查或臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者，腦壓及csf常規(guī)正常(三)經(jīng)顱多普勒(tcd)：發(fā)現(xiàn)頸動脈或頸內(nèi)動脈狹窄動脈粥樣硬化斑血栓形成。(四)超聲心動圖檢查：發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓心房粘液瘤二尖瓣脫垂。七診斷及鑒別診斷(一) 診斷1. 中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病2. 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征3. 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征4. ct或mri檢

13、查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診5. 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎的可能(二) 鑒別診斷： 1.腦出血. 表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h & 12d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))ct檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)2. 腦栓塞起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰,心源性栓子來源(風(fēng)心病冠心

14、病心肌梗死亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動脈栓塞常見大面積腦梗死腦水腫及顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作3. 顱內(nèi)占位病變：ct/ mri可確診.八治療（一）急性期治療原則： 1.早期治療：力爭發(fā)病后3-6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療;2.個(gè)體化治療: 根據(jù)病人年齡卒中類型病情或基礎(chǔ)疾病, 采取最適當(dāng)?shù)闹委?.防治并發(fā)癥：感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮及抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征及多器官衰竭等。 4整體化治療, 降低病殘率和復(fù)發(fā)率。支持療法對癥治療早期康復(fù)，干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓糖尿病心臟病)。（二）治療方法：1對癥治療: 維持生命功能及處理并發(fā)癥(1)缺血性卒中后通常無

15、須緊急處理高血壓,切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低,病后24-48h bp220/120mmhg (或平均動脈壓130mmhg), 可服用卡托普利(captopril)6.25-12.5mg.(2)意識障礙&呼吸道感染者: 選用適當(dāng)抗生素控制感染,保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎;預(yù)防尿路感染&褥瘡.(3)發(fā)病后48h-5d為腦水腫高峰期,臨床觀察及顱內(nèi)壓監(jiān)測.可用 20%甘露醇/速尿/甘油果糖/10%白蛋白等。必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度及心腎功能狀況來選用脫水劑的種類及劑量(4)臥床病人預(yù)防肺栓塞及深靜脈血栓形成，可用低分子肝素。(5)發(fā)病3d內(nèi)ecg監(jiān)護(hù)，預(yù)防致死性心律失常(室速室顫等)或猝死,必要時(shí)

16、給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療。(6)控制血糖(6-9mmol/l)，過高或過低均加重缺血性腦損傷 , 10mmol/l宜用胰島素。(7)及時(shí)控制癲癇發(fā)作: 處理卒中后抑郁&焦慮障礙2.超早期溶栓治療恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注,減輕神經(jīng)元損傷,挽救缺血半暗帶.(1)靜脈溶栓療法:尿激酶(uk): 重組組織型纖溶酶原激活物(rt-pa):溶栓適應(yīng)證: 急性缺血性卒中, 無昏迷發(fā)病3h內(nèi), 在mri指導(dǎo)下可延長至6h年齡18歲ct未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血患者本人或家屬同意絕對禁忌證：溶栓并發(fā)癥: （2) 動脈溶栓療法 dsa直視下超選擇介入動脈溶栓，尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注。3抗凝治

17、療： 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中溶栓后再閉塞，肝素低分子肝素華法令等，監(jiān)測凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間，準(zhǔn)備拮抗劑(維生素k硫酸魚精蛋白)4 降纖治療： 降解血纖維蛋白原增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成，巴曲酶(batroxobin)/降纖酶(defibrase)/安克洛(ancrod)/蚓激酶5 抗血小板治療： 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), aspirine 100-300mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，與溶栓及抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可用噻氯匹定(ticlopidine)/氯吡格雷(clopidogrel) 6 腦保護(hù)治療：自由基清除劑：v.ev.c依達(dá)拉奉(edaravone)/阿片受體阻斷劑: 納洛酮

18、 /電壓門控性鈣通道阻斷劑/興奮性氨基酸受體阻斷劑/鎂離子/早期(2h)頭部&全身亞低溫。許多腦保護(hù)劑動物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定。7其它藥物：擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用。8外科治療：9 康復(fù)治療10預(yù)防性治療11卒中單元(stroke unit, su)至腦血管疾病分類15min導(dǎo)課幻燈1張問題:腦血管病的分為幾類？概念與流行病學(xué)幻燈2張分類幻燈3張重點(diǎn)掌握病理性質(zhì)分類分類列表幻燈1張,了解大的分類腦循環(huán)至病理生理15min前循環(huán)幻燈4張后循環(huán)幻燈3張模式圖3幅特點(diǎn)幻燈1張?zhí)釂?腦的血液循環(huán)特點(diǎn)及代謝特點(diǎn)，有何臨床意義？調(diào)節(jié)與病理生理幻燈3張,復(fù)習(xí)病因至預(yù)防10min病因幻燈2張危險(xiǎn)因素幻燈2張預(yù)防幻燈1張預(yù)后幻燈1張 小結(jié)休息10min至病因病理15min概念幻燈2張病因&發(fā)病機(jī)制幻燈3張病理幻燈2張注意分期，記住名稱與時(shí)間。病理生理幻燈4張注意周圍缺血半暗帶再灌注時(shí)間窗概念。類型與表現(xiàn)15min類型幻燈9張注意分類名稱及依據(jù)一般表現(xiàn)幻燈1張ica幻燈1張mca幻燈4張aca幻燈3張pca幻燈3張ba-va幻燈7張pica幻燈1張輔助檢查幻燈4張ct圖1