季度質(zhì)量通報

1、護理部二0一二年第一季度護理質(zhì)量考核情況通報一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。二、考核內(nèi)容:重危病人護理；基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；科室管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理“三基”理論和操作考核。三、主要存在問題：1、重危病人護理：j部分護理人員對病人病情“十知道”了解不夠全面k部分生活護理工作有依賴病人家屬完成l手術(shù)后病人導(dǎo)管標(biāo)識無留置時間及長度記錄2、基礎(chǔ)護理： 兩個病區(qū)都存在著不到位情況，床單元不整潔，床頭柜上雜物過多，有生活護理依賴家屬現(xiàn)象3、消毒隔離j部分科室紫外線燈管有灰塵；消毒登記不全k抽查消毒包發(fā)現(xiàn)有的沒放化學(xué)指揮示卡；有的包內(nèi)器械清

2、洗不干凈，有血跡、銹跡；還有的科室浸泡物品的消毒液面不夠l少數(shù)科室有時醫(yī)療垃圾分類放置做的不好，拖把分類標(biāo)志不清4、護理文件書寫j交班報告楣欄項目填寫不全；交班內(nèi)容過于簡單k有的體溫單的記錄項目不夠真實，甚至有少數(shù)護士不測量就記錄，有的記錄不準確5、急救物品j部分科室急救物品自查不認真，有的不能處于備用狀態(tài)，如：氧氣包無連接導(dǎo)管；吸引器負壓上不來k有的科室氧氣流量表裝置部件破損，使用不方便l有的科室毒、麻藥品雖然上鎖但沒有交接記錄6、病區(qū)管理及護士長工作質(zhì)量j有的科室臺帳完成不及時，記錄過于簡單，月報資料不及時或填寫不全k少數(shù)病人輸液未建巡視卡，或記錄不規(guī)范l少數(shù)科室工作區(qū)有私人生活用品m護士

3、長對科室質(zhì)量自查、護士考核不嚴格，對年輕護士帶教不夠7、健康教育j部分科室健康教育不到位，入院宣教，出院指導(dǎo)做的不到位。如：有的病人自己調(diào)整輸液速度；有的病人不了解自己用藥情況；對疾病飲食注意什么不了解等k健康教育內(nèi)容針對性不強，缺乏個性化指導(dǎo)8、護理“三基”考核：護理操作考核時發(fā)現(xiàn)少數(shù)護士基礎(chǔ)較差，基本功太差，對操作流程不夠熟悉9、護理缺陷（差錯）護理安全j未執(zhí)行“三查七對”有換錯輸液情況k個別輸液未結(jié)束就拔針，有的口服藥不及時發(fā)放l不按照規(guī)定測量t、p、rm不查對抄錯治療單n沒有做到每個月進行護理安全隱患排查四、原因分析上述存在問題主要原因有：j科室護士長工作管理缺乏力度，質(zhì)量控制措施流予

4、形式對下屬管理不嚴格，帶教不得力，忙予日常工作時間較多，抓質(zhì)量管理時間不足k少數(shù)護理人員工作責(zé)任心不強，缺乏安全意識；操作未嚴格執(zhí)行“三查七對”，和操作規(guī)程l部分護理人員無菌觀念不強，不能嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 m醫(yī)院護理人員配備不足，人員構(gòu)成比例不夠合理，年輕護士多，缺乏工作經(jīng)驗，對本專業(yè)的理論知識掌握不牢固，缺乏刻苦學(xué)習(xí)精神四、整改措施j護理部、護士長認真履行管理職能，勤檢查、督促，對差錯早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早杜絕k護士長要合理調(diào)配護理人員，分工明確，責(zé)任到人，充分發(fā)揮科室質(zhì)量管理小組的作用 l強化安全管理的意識，落實各項護理工作制度，建立護理安全隱患排查和護理缺陷分析討論機制，護理部進一步健全

5、護理工作核心制度，各科室認真組織學(xué)習(xí)m護理人員各項操作要嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，和無菌操作原則n護士長對本科室“重點人員” “重點環(huán)節(jié)”加強管理，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決o各科室充分發(fā)揮高年資護士的作用，為年輕護士把好關(guān)，做好傳、幫、帶，工作安排新老搭配，以老帶新p各種急救物品做到定點放置，班班交接，做好記錄，保持性能良好q繼續(xù)對年輕護士進行“三基”訓(xùn)練，進一步提高護理業(yè)務(wù)水平 2012年4月5日護理部二0一二年第二季度護理質(zhì)量考核情況通報一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長

6、工作質(zhì)量；護理缺陷；護理“三基”理論和操作考核；病員滿意度測評；手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。三、主要不足：1、基礎(chǔ)護理：（1）晨晚間護理、生活護理不到位，有依賴家屬完成的情況。（2）外科病區(qū)病室比較凌亂，不夠整潔。2、消毒隔離：（1）護理人員診間洗手做得不夠。（2）有些科室醫(yī)療、生活垃圾分類不清。（3）部分科室消毒液沒有注明更換日期；有的時候用后未及時蓋上有的消毒器械浸泡液面不夠。（4）少數(shù)護理人員對職業(yè)防護知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。（5）部分無菌消毒包內(nèi)器械清洗不干凈，有銹跡；有的包裝不規(guī)范。（6）少數(shù)護理人員操作時不戴口罩，指甲過長。3、急救物品：（1）抽查部分護理人員對急救藥品

7、、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。(2)有些科室急救藥品缺沒有及時補充，氧氣袋空；急救藥品檢查核對不到位。（3）手術(shù)室麻醉藥品管理不到位，無藥品基數(shù)及交接記錄4、科室（病區(qū)）管理： (1)部分科室管理不規(guī)范，病室欠整潔，物品較多。（2）辦公區(qū)有生活用品，物品擺放凌亂。（3）病區(qū)報刊架上報紙和宣傳資料不及時補充。（4）病區(qū)無病員管理制度。5、護理安全： （1）抽考部分護理人員對護理工作核心制度了解不夠全面，對過敏性休克的處理程序了解不夠。（2）病區(qū)衛(wèi)生間冷熱水管道無標(biāo)識。（3）五月份前高危藥品與普通藥品未分開放置，無標(biāo)識。（4）外科病區(qū)毒、麻藥品管理不到位，兩種藥物同放在一個盒中，交班本未

8、隨藥品存放，少于基數(shù)的藥品未注明原因。（5）少數(shù)護士抽藥不干凈，達不到規(guī)定劑量。（6）輸液巡視卡記錄滴速與實際滴速相差過大。6、健康教育：外科病區(qū)健康教育不到位，流于形式。7、護士長工作質(zhì)量：（1）少數(shù)護士長臺帳記錄項目不全，記錄不及時。(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區(qū)護理工作自查不到位，細節(jié)管理做的不夠。8、護理缺陷：（1）個別護士對化療藥物知識了解不夠，造成藥物外滲處紅、腫、熱、痛增加病人痛苦。（2）有的護理記錄未及時填寫。（3）有的輸液遺漏加藥。9、護理文件書寫： 交班報告書寫內(nèi)容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護士簽名不規(guī)范；新畢業(yè)護士書寫沒有帶教老師簽字。10、供應(yīng)室工作質(zhì)

9、量：（1）供應(yīng)室物品分類管理不夠，工作流程中有逆反現(xiàn)象。（2）下收下送物品車污、潔未分開使用和及時消毒。（3）對各科室送消毒包未盡到認真檢查責(zé)任，有的包過松；有的標(biāo)簽不規(guī)范；有的器械清洗不干凈。11、護理工作滿意調(diào)查：總體是好的，但是有的項目沒有達到最佳，部分病人不知道責(zé)任護士姓名，不知道護士長姓名。12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格線。（補考后才達到合格）四、原因分析：（1）護理人員素質(zhì)參差不齊，人員性流動較大，新人多帶教比較困難。（2）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，工作不按操作規(guī)程進行，無菌操作觀念較差。（3）護理人員平時自我學(xué)習(xí)做的不夠，對有些知識掌握不夠牢固。護理

10、部業(yè)務(wù)培訓(xùn)后抓考核做的不夠。（4）護士長管理缺乏力度，平時由于忙于日常工作，對年輕護士帶教不夠,對科室細節(jié)管理做的不夠。（5）有的工作因條件限制需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)。五、整改措施：（1）加強護士長管理能力的培訓(xùn)，可以通過外出學(xué)習(xí)，院內(nèi)培訓(xùn)的方法，提高護士長的管理能力。（2）向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議，適當(dāng)提高護士待遇，穩(wěn)定護理隊伍。適當(dāng)增加護理人員編制。（3）繼續(xù)加強護理人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并進行考核鞏固學(xué)習(xí)效果。（4）繼續(xù)加強安全意識教育，護理安全工作要警鐘長鳴，科室個人要經(jīng)常進行安全隱患排查，把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。（5）嚴格執(zhí)行查對制度和消毒隔離制度?？剖易o士長要檢查督促，護理部平時要深入科室檢查督促，

11、并及時解決問題。（6）本部門不能解決的問題，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議（7）繼續(xù)加強供應(yīng)室、手術(shù)室的管理。 護 理 部 2012、7、2護理部二0一二年第三季度護理質(zhì)量考核情況通報一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。三、主要不足：1、基礎(chǔ)護理：（1）床單元不整潔，每天只做一次床鋪整理（2）病人“三短六潔”沒有做好，有點病人指甲比較長。2、消毒隔離：，（1）因為裝修工作環(huán)境灰塵較多。有的科室紫外線燈管有?；覊m（2

12、）門診輸液室治療盤不夠清潔，止血帶未執(zhí)行一人一帶。（3）少數(shù)護理人員對職業(yè)防護知識及銳器損傷處理方法、程序不夠了解。3、急救物品：（1）抽查部分護理人員對急救藥品、器械的使用知識不夠全面，操作不夠熟練。(2)有些科室急救藥品周檢查未執(zhí)行雙簽名，氧氣袋氧氣不足；吸引器沒有周檢查記錄。搶救車上無接線板。（3）有的科室濕化瓶、引流瓶未干燥保存。4、科室（病區(qū)）管理： (1) 部分科室管理不規(guī)范，病室欠整潔，物品較多。（2）處置室有生活用品，物品擺放凌亂。（3）床頭鈴應(yīng)答速度慢。（4）部分護士操作不夠規(guī)范。5、護理安全： （1）抽考部分護理人員對護理工作核心制度、交班內(nèi)容、分級護理了解不夠全面。（2）

13、外科病區(qū)管理不到位，內(nèi)、外藥物混放，（5）新護士較多，護理防范措施落實不到位時有差錯發(fā)生。（6）生殖科配置甲醛存放在生理鹽水瓶中，標(biāo)志不明顯。6、健康教育：健康教育不到位，病人不了解使用藥物的副作用及注意事項。7、護士長工作質(zhì)量：（1）少數(shù)護士長臺帳記錄項目不全，月報不及時。(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區(qū)護理工作自查不到位，有的月工作不能及時完成。8、護理缺陷：（1）個別護士操作沒有認真執(zhí)行“三查七對”有加錯藥，換錯水，打錯針現(xiàn)象。有的治療護士給病人治療時看錯部位，增加病人痛苦。（2）有的護士配錯消毒液，有的護士手術(shù)配合中誤傷病人包皮。（3）有的輸液巡視不夠到位，造成病人自己拔針。9、

14、護理文件書寫： 交班報告書寫內(nèi)容過于簡單，有的頁面不整潔有污染；有的護士簽名不規(guī)范；新畢業(yè)護士書寫沒有帶教老師簽字。10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）供應(yīng)室工作人員上班有時不戴工作帽。（2）下收下送物品車不清潔。11、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查20份，滿意19份，比較滿意1份。外科反映衛(wèi)生員打掃衛(wèi)生時間太早；開水瓶不夠使用。12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格線。（補考后才達到合格）四、原因分析：（1）護理人員素質(zhì)不高，人員性流動較大，新畢業(yè)護士較多缺乏臨床經(jīng)驗。（2）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，操作不執(zhí)行“三查七對”。造成差錯發(fā)生。（3）有的護理人員知識面不廣，溝通能力較差，健

15、康教育不到位。（4）護士長管理工作不到位，有怕得罪人的現(xiàn)象。（5）因為裝修，工作環(huán)境清潔度較差。五、整改措施：（1）抓好重點科室、重點人的管理，特別要加強對新畢業(yè)護士培訓(xùn)，提高她們的業(yè)務(wù)素質(zhì)。（2）繼續(xù)加強安全意識教育，護理安全工作不能放松，科室個人要經(jīng)常進行安全隱患排查，制定防范措施。（3）認真學(xué)習(xí)護理核心制度，并嚴格執(zhí)行?？剖易o士長要經(jīng)常檢查督促，護理部要深入科室指導(dǎo)工作，并及時解決問題。（4）繼續(xù)加強護理文件書寫質(zhì)量管理，定期檢查通報存在的問題，并及時改正不足。（5）考核工作與個人績效掛鉤。（6）滿意度調(diào)查情況和相關(guān)科室溝通，需要解決問題向領(lǐng)導(dǎo)匯報。 護 理 部 2012、10、8護理部

16、二0一二年第四季度護理質(zhì)量考核情況通報一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。三、主要不足：1、基礎(chǔ)護理：（1）床單元、床頭柜上不整潔（2）部分生活護理不到位。2、消毒隔離：，（1）處置室有生活用品（2）手術(shù)室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。（3）少數(shù)護理人員操作不戴口罩。（4）少數(shù)科室消毒液無標(biāo)識，用后沒有及時加瓶蓋3、急救物品：（1）內(nèi)科吸引器負壓上不來(2)手術(shù)室急

17、救藥品酚妥拉明過期，濕化瓶未干燥保存（3外科開口器、拉舌鉗未消毒過期。4、科室（病區(qū)）管理： (1) 新畢業(yè)護士管理不夠嚴格。（2）護士長未能按照要求嚴格考核護士。5、護理安全： （1）護士巡視病房不到位（2）部分護士三查七對執(zhí)行不好，有小差錯發(fā)生6、健康教育：護士對健康教育知識掌握不夠，對疾病檢查目的、藥物副作用、出院等情況了解不夠7、護士長工作質(zhì)量：（1）少數(shù)護士長月報不及時。(2)護士長對護士考核不嚴格，對本病區(qū)護士遷就，門診輸液室護士長管理不到位，造成病人網(wǎng)上投訴。8、護理缺陷：（1）個別護士操作沒有認真執(zhí)行“三查七對”有錯輸液體情況。有的護士病人還有水就拔針。（2）有的輸液巡視不夠到

18、位，造成液體外漏。9、護理文件書寫：（1）部分臨時醫(yī)囑沒有核對者簽名。（2）有部分體溫單項目填寫不全。10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）工作區(qū)有生活用品。（2）工作人員對意外事件應(yīng)急狀態(tài)時護理程序不夠了解。11、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查20份，滿意16份，比較滿意4份。12、護理“三基”考核：部分護理人員“三基”考核達不到合格線。（補考后才達到合格），極少數(shù)護士考試不遵守紀律。四、原因分析：（1）新進人員多，缺乏臨床工作經(jīng)驗。（2）部分護理人員工作缺乏一定的責(zé)任心，操作時不能執(zhí)行“三查七對”。造成差錯發(fā)生。（3）中專學(xué)歷護士掌握的知識面不全面，溝通能力較差，健康教育不到位。（4）護士長管理不夠嚴格，

19、有遷就現(xiàn)象。（5）因為裝修，工作環(huán)境清潔度較差。（6）護理部檢查督促不夠，處罰力度不夠。五、整改措施：（1）加強對新畢業(yè)護士培訓(xùn)，提高她們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，重點是科室要實行傳、幫、帶。護理部加強培訓(xùn)，特別是技能操作。（2）繼續(xù)加強安全意識教育，制定防范措施，確保護理工作的安全。（3）加強基礎(chǔ)護理工作并檢查督促。（4）繼續(xù)加強護理文件書寫質(zhì)量管理，要求責(zé)任到人（5）嚴格考核工作，加大處罰力 護 理 部 護理部二0一三年第一季度護理質(zhì)量考核情況通報一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。二、考核內(nèi)容：基礎(chǔ)護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工

20、作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。三、主要不足：1、基礎(chǔ)護理：（1）生活護理主動性差，部分住院病人指甲較長。（2）床單位欠清潔，電視柜上有餐具。2、消毒隔離：，（1）少部分科室無菌物品未注明開啟時間，還有少部分無菌物品過期。（2）手術(shù)室傳遞窗、藥柜有灰塵，人流室用過的生理鹽水放在操作臺上未及時處理。（3）少數(shù)紫外線導(dǎo)管有灰塵，無清潔記錄。（4）部分科室治療車，操作臺不夠清潔；處置室里有生活用品。（5）少數(shù)進入手術(shù)室人員衣著不規(guī)范，觀看手術(shù)時沒有帶好口罩。（6）有時部分科室治療廢物分類不清，生活垃圾袋中混有棉簽；拖把無標(biāo)識。3、急救物品：（1）抽查部分新

21、來院護士對急救藥品知識掌握了解不夠。 (2)有的科室急救藥品物品每周檢查無雙簽名，近期藥品無標(biāo)識維修保養(yǎng)不到位。4、科室（病區(qū)）管理： (1) 有的病房陪客多，部分不夠整潔，衛(wèi)生間不夠整潔。（2）個別病床沒有床頭卡。5、護理安全：（1）缺護理安全管理小組，護理安全隱患排查不及時。（2）部分新護士對職業(yè)防范知識了解不夠。（3）少部分輸液巡視卡輸液不規(guī)范，實際滴速與記錄滴速有誤差，6、健康教育：少數(shù)護士對健康教育知識缺乏，所以指導(dǎo)病人不到位，造成部分病人不了解自己的疾病知識與用藥情況?？苾?nèi)健康教育記錄不全。7、護士長工作質(zhì)量：（1）個別護士長月報告不及時完成，管理不到位臺賬完成不及時，記錄不全面。

22、 (2)對科室的環(huán)境、細節(jié)管理不到位。（3）對科室人員管理不夠嚴格，考核不到位。8、護理缺陷：（1）個別護士操作沒有認真執(zhí)行“三查七對”輸液未結(jié)束就拔針。（2）實習(xí)護士管理不到位，換水不小心打碎輸液瓶。9、護理文件書寫：（1）部分臨時醫(yī)囑沒有核對者簽名和核對不及時。（2）個別病歷無住院號，體溫單上記錄不全，點線不清。（3）個別病區(qū)日報經(jīng)常發(fā)生差錯。 10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）工作人員上班不戴工作帽。（2）新進工作人員不熟悉程序，未能嚴格工作流程路線。（3）送物車無標(biāo)志，未及時清洗消毒。11、手術(shù)室工作質(zhì)量：（1）手術(shù)室對進出人員管理嚴格把關(guān)不夠，無菌觀念不強，通道門未隨手關(guān)閉。（2）人流室護

23、士無菌操作觀念不強；發(fā)現(xiàn)一只過期包。12、門診工作質(zhì)量：（1）輸液室不夠整潔，治療車上有灰塵，紫外線導(dǎo)管有灰塵。（2）護士的核心制度了解不夠全面，健康教育內(nèi)容掌握不夠全面。（3）輸液巡視卡記錄不規(guī)范。13、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查70份，滿意66份，比較滿意4份。14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試67人，10人達不到合格線。（補考后才達到合格），極少數(shù)護士考試不遵守考場紀律，帶小紙條被沒收。四、原因分析：（1）新進人員多，培訓(xùn)不到位，對許多知識掌握不夠。所以工作中發(fā)生這樣那樣的問題。（2）部分護理人員工作責(zé)任心不強，操作時不能遵守“三查七對”的制度，所以發(fā)生造成差錯。（3）護

24、士長管理不夠嚴格，有遷就現(xiàn)象，造成存在問題整改不到位。（4）護理部檢查督促不到位，處罰力度不夠。（5）部分人員無菌觀念不強，工作不按照流程執(zhí)行。（6）科室護理質(zhì)量控制小組沒有認真履行工作職責(zé)。五、整改措施：（1）加強對新畢業(yè)護士培訓(xùn)，提高素質(zhì)。4月份進行一次全院新進人員培訓(xùn)。（2）繼續(xù)加強護理安全意識教育，重點排查安全隱患，確保護理工作的安全。（3）加強基礎(chǔ)護理工作，特別要注重細節(jié)管理。（4）繼續(xù)加強護理文件質(zhì)量管理，要求責(zé)任到人，定期檢查。（5）嚴格加強績效考核工作，做到賞罰分明。護 理 部 2013年4月5日護理部二0一三年第二季度護理質(zhì)量考核情況通報一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查

25、；月終質(zhì)量委員會成員考核。二、考核內(nèi)容：分級護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。三、主要不足：1、分級護理：（1）1級護理病人全面執(zhí)行生活護理不夠到位，病區(qū)工作忙，人手不足時，生活護理由護士指導(dǎo)，家屬完成。有時沒能夠按照分級護理要求巡視病人（2）責(zé)任護士對分管床位的病人盡心盡責(zé)不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責(zé)任護士。（3）責(zé)任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發(fā)現(xiàn)有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的

26、有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）少數(shù)科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。（5）有的科室治療臺、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應(yīng)室的消毒包日期書寫有更改、不規(guī)范。3、急救物品：（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標(biāo)識不全；有的護士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。 (2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養(yǎng)維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。

27、4、科室（病區(qū)）管理：(1) 護士長對科室管理不夠嚴格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質(zhì)管理。（2）科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，沒有及時做好考核工作。（3）有的規(guī)章制度執(zhí)行不到位。（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規(guī)范。5、護理安全：（1）各科室雖然每月進行護理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發(fā)言；有的科室排查記錄不規(guī)范。（2）輸液仍然存在安全隱患，如調(diào)節(jié)滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調(diào)節(jié)滴速。（3）少部分護士對護理核心制度、護理應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護內(nèi)容了解不全面。6、健康教育：健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。7、護

28、士長工作質(zhì)量：（1護士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。 (2)病房管理不到位。（3）對科室人員管理、培訓(xùn)不到位，有的護士不能夠執(zhí)行規(guī)章制度。8、護理差錯：（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥 、早拔針。（4）護理文件記錄不及時、不準確；醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴重違法職業(yè)道德。9、護理文件書寫：（1）部分護理文件書寫不規(guī)范，醫(yī)囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。（3）輸液巡視卡填寫不規(guī)范，簽名不容易辨認。 10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）

29、與科室交接無記錄。（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。（4）有時工作環(huán)境不夠整潔，有生活用品。11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：（1）急救藥品有過期，沒有及時更換；護士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關(guān)閉；輸液瓶無標(biāo)簽及執(zhí)行時間，護士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全12、門診工作質(zhì)量：（1）個別近效期藥品無標(biāo)識。（2）護士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)。13、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查95份，滿意90份，比較滿意5份。 受表揚護士：陳 旭 何智麗 陳 麗 成 慧 張寶麗等14、

30、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試98人次，14人達不到合格線，補考后全部合格；參加護師職稱考試19人次，全部合格。四、以上存在問題原因分析：（1）護理核心制度培訓(xùn)不到位，部分護士工作缺乏責(zé)任心，所以工作中容易發(fā)生問題。（2）護理查對制度執(zhí)行不好，所以時有差錯發(fā)生。（3）部分護士消毒隔離，無菌觀念不強，不能嚴格按照操作流程來進行各項操作。（4）護士流動性較大，給護理管理帶來難度。（5）年輕新上擔(dān)任護士長缺乏管理工作經(jīng)驗。（6）規(guī)章制度執(zhí)行不好，或有制度沒能按照制度執(zhí)行。（6）護士長、護理部檢查督促不到位。五、整改措施：（1）向領(lǐng)導(dǎo)建議提高護士待遇，穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動。（2）

31、繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)考核。對新上崗護士做好崗前培訓(xùn)。（3）加強分級護理管理工作，做好病人生活護理，提高服務(wù)水平。（4）新上崗護士長分批送出去培訓(xùn)，提高管理水平。（5）繼續(xù)抓好護理安全工作，經(jīng)常進行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。（6）護理部平時加強檢查力度，每天下臨床進行宣傳督促指導(dǎo)。 （7）加強考核力度，真正做到獎勤罰懶。護 理 部 2013年7月4日護理部二0一三年第二季度護理質(zhì)量考核情況通報一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。二、考核內(nèi)容：分級護理；消毒隔離；急救物品；護理文件書寫；科室（病區(qū)）管理；健康教育；護士長工作質(zhì)量；護理缺陷；護理安全；病員滿意度測

32、評；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。三、主要不足：1、分級護理：（1）1級護理病人全面執(zhí)行生活護理不夠到位，病區(qū)工作忙，人手不足時，生活護理由護士指導(dǎo)，家屬完成。有時沒能夠按照分級護理要求巡視病人（2）責(zé)任護士對分管床位的病人盡心盡責(zé)不夠，沒有能夠做好入院介紹，所以有的病人不了解自己的責(zé)任護士。（3）責(zé)任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包，發(fā)現(xiàn)有的器械上血跡沒有清洗干凈，有的有銹跡。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）少數(shù)科室消毒液打開使用不寫開瓶時間。（4）加藥的注射器沒能做到一加一針一管。（5）有的科室治療臺、

33、治療車不整潔，藥品櫥柜上有灰塵（6）供應(yīng)室的消毒包日期書寫有更改、不規(guī)范。3、急救物品：（1）有的科室少部分高危藥品、近效期藥品標(biāo)識不全；有的護士長每周檢查簽名不及時；有的氧氣包不夠充盈。 (2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養(yǎng)維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。4、科室（病區(qū)）管理：(1) 護士長對科室管理不夠嚴格，如病房管理、病員管理、陪客管理、物質(zhì)管理。（2）科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，沒有及時做好考核工作。（3）有的規(guī)章制

34、度執(zhí)行不到位。（4）有的科室臺賬完成不及時，記錄不規(guī)范。5、護理安全：（1）各科室雖然每月進行護理安全隱患排查，但是深入程度不夠，沒有做到人人參與排查發(fā)言；有的科室排查記錄不規(guī)范。（2）輸液仍然存在安全隱患，如調(diào)節(jié)滴速不符合要求；有的沒有做好宣教，病人自行調(diào)節(jié)滴速。（3）少部分護士對護理核心制度、護理應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護內(nèi)容了解不全面。6、健康教育：健康教育不夠到位，住院病人不了解自己的疾病知識與用藥情況。部分科室健康教育記錄不全。7、護士長工作質(zhì)量：（1護士長月報上報不及時，臺賬完成不及時，記錄不夠全面。 (2)病房管理不到位。（3）對科室人員管理、培訓(xùn)不到位，有的護士不能夠執(zhí)行規(guī)章制度。8、

35、護理差錯：（1）腔道介入治療搞錯時間，把90分鐘，看成60分鐘。（2）肌肉注射病人注射后暈倒。（3）換錯水、配錯藥 、早拔針。（4）護理文件記錄不及時、不準確；醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤；不及時核對。（5）給病人輸液時，為了早下班，私自把病人的液體排掉，造成病人投訴，嚴重違法職業(yè)道德。9、護理文件書寫：（1）部分護理文件書寫不規(guī)范，醫(yī)囑核對不及時。（2）體溫單楣欄項目填寫不全。（3）輸液巡視卡填寫不規(guī)范，簽名不容易辨認。 10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）與科室交接無記錄。（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清潔。（4）有時工作環(huán)境不夠整潔，有生活用品。11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：（1）

36、急救藥品有過期，沒有及時更換；護士長沒能做到一周檢查簽名。（2）人流室管理不到位，氧氣用后閥門不及時關(guān)閉；輸液瓶無標(biāo)簽及執(zhí)行時間，護士操作不戴口罩。（3）臺賬不夠齊全12、門診工作質(zhì)量：（1）個別近效期藥品無標(biāo)識。（2）護士的核心制度了解不夠全面，搶救流程不夠熟悉。（3）加藥沒有做到一人一針一管，輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)。13、護理工作滿意度調(diào)查：調(diào)查95份，滿意90份，比較滿意5份。 受表揚護士：陳 旭 何智麗 陳 麗 成 慧 張寶麗等14、護理“三基”考核：參加護士職稱人員“三基”考試98人次，14人達不到合格線，補考后全部合格；參加護師職稱考試19人次，全部合格。四、以上存在問題原因分析：（1）

37、護理核心制度培訓(xùn)不到位，部分護士工作缺乏責(zé)任心，所以工作中容易發(fā)生問題。（2）護理查對制度執(zhí)行不好，所以時有差錯發(fā)生。（3）部分護士消毒隔離，無菌觀念不強，不能嚴格按照操作流程來進行各項操作。（4）護士流動性較大，給護理管理帶來難度。（5）年輕新上擔(dān)任護士長缺乏管理工作經(jīng)驗。（6）規(guī)章制度執(zhí)行不好，或有制度沒能按照制度執(zhí)行。（6）護士長、護理部檢查督促不到位。五、整改措施：（1）向領(lǐng)導(dǎo)建議提高護士待遇，穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動。（2）繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)考核。對新上崗護士做好崗前培訓(xùn)。（3）加強分級護理管理工作，做好病人生活護理，提高服務(wù)水平。（4）新上崗護士長分批送出去培訓(xùn)，提高管理水

38、平。（5）繼續(xù)抓好護理安全工作，經(jīng)常進行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。（6）護理部平時加強檢查力度，每天下臨床進行宣傳督促指導(dǎo)。 （7）加強考核力度，真正做到獎勤罰懶。護 理 部 2013年7月4日護理部二0一三年第三季度護理質(zhì)量考核情況通報一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。二、考核內(nèi)容：護理質(zhì)量專項檢查：護士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物專項；病室管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室獎勵資金使用管理；科室備用藥品的存放及保養(yǎng)；護理文件書寫；病區(qū)健康教育；責(zé)任護士工作質(zhì)量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度

39、；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。三、主要不足：1、分級護理：（1）部分護士在護理部抽考中，不了解分級護理的內(nèi)容及護理措施。責(zé)任護士對分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以護理工作做的不到位。（2）晨、晚間護理工作不到位；病員管理不到位，有少數(shù)病員在病房抽煙，陪客睡病床現(xiàn)象。（3）生活護理主動性差。2、消毒隔離：，（1）抽查無菌包發(fā)現(xiàn)消毒指示卡書寫不規(guī)范時間有更改，有的無責(zé)任人簽名。（2）有的科室紫外線燈管不清潔，有的記錄不規(guī)范。（3）有的醫(yī)療廢物接受人未及時簽字。3、急救物品：(1)有的科室近效期藥品標(biāo)識不全；喉鏡燈不亮；個別科室插線板孔燒糊(2)有的科室濕化瓶沒有做到干燥保持；有的科室氧氣

40、用后沒有及時關(guān)閉閥門；有的科室流量表不能正常使用；負壓吸引器保養(yǎng)維護不夠，有灰塵。有的科室開口器、拉舌頭鉗消毒過期。（3）少部分新護士對急救藥品、器械性能不夠熟悉。（4）有的衛(wèi)生間水龍頭無冷、熱標(biāo)識。有的科室紫外線燈擦拭登記不及時。4、科室備用藥品存放和保管：(1) 個別科室高危藥品中混放普通藥品。少部分不同的藥品放在同一藥盒中（2）個別科室近效期藥品無警示標(biāo)識。（3）少部分藥品。（4）手術(shù)室發(fā)現(xiàn)腎上腺素過期。5、輸液及加藥情況：（1）部分護理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。（3）極少數(shù)病人輸液未用輸液巡視卡。（4）輸液滴速調(diào)節(jié)不

41、當(dāng)，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。6、工作治療儀器的維護與保養(yǎng)部分儀器保養(yǎng)沒有到位，有灰塵，保養(yǎng)記錄不及時。7、護士長工作質(zhì)量：（1）護士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面。 (2)細節(jié)管理需要加強。（3）對科室人員管理、培訓(xùn)需要加強。 8、護理差錯：第三季度發(fā)生差錯6例，各科室及時上報，進行分析討論。（詳情見通報分析）9、護理文件書寫：第三季度共檢查歸檔病歷18份，均為甲級。存在問題：體溫單點線繪制有不規(guī)范，特別護理記錄單病情記錄不夠詳細。10、科室獎勵基金使用情況： 大部分科室有收支記錄，管理人員賬目與現(xiàn)金人員分開，使用基本合理，但是婦科執(zhí)行不好，每月都又分配到人，每月按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)

42、行。11、護理安全： 1、各科室有護理安全小組，但是每月安全隱患排查不到位，沒能參會者人人發(fā)言。 2、特殊病人沒有統(tǒng)一使用識別腕帶和警示標(biāo)識。 3、抽查護士對核心制度掌握不夠，對職業(yè)防護知識缺乏12、護士長工作(臺賬)管理： 1、及時性、規(guī)范性不夠。 2、個人學(xué)習(xí)筆記欠缺，有的人筆記沒有記錄。13、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）消毒包標(biāo)簽填寫不規(guī)范。 （2）和臨床科室協(xié)調(diào)不夠。14、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：（1）有過期藥品及消毒液更換不及時情況。（2）有的部位不夠清潔，有灰塵。（3）科室人員協(xié)調(diào)不夠好。15、門診工作質(zhì)量：護士應(yīng)急能力不強，搶救流程不夠熟練。健康教育做得不夠。16、護理工作滿意度調(diào)查

43、：共調(diào)查88份，滿意78份，比較滿意9份。四、以上存在問題原因分析：（1）護理核心制度掌握不牢固，所以部分護士工作中容易出現(xiàn)這樣那樣的問題。（2）平時護理查對制度執(zhí)行不到位，所以時有差錯發(fā)生。（3）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心（4）護士流動性較大，加上新進人員學(xué)歷職稱較低，缺乏工作經(jīng)驗，給護理管理帶來難度，。（5）有的科室工作協(xié)調(diào)性差，護士長管理不夠嚴格，造成有的問題反復(fù)出現(xiàn)。（6）護理部督促不到位，懲罰力度不夠。五、整改措施：（1）穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議適當(dāng)提高護理人員待遇。（2）繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，嚴格落實護理查對制度。（3）加強科室之間工作協(xié)調(diào)。（4）繼續(xù)

44、抓好護理安全工作，經(jīng)常進行安全隱患排查，減少差錯的發(fā)生。（5）繼續(xù)加強督促考核力度，嚴格按照規(guī)章制度辦事。護 理 部 2013年10月4日護理部二0一三年第四季度護理質(zhì)量考核情況通報一、考核方式：護理部平時巡查，專項檢查；月終質(zhì)量委員會成員考核。二、考核內(nèi)容：10月份總公司醫(yī)療質(zhì)量督查；11月份綜合質(zhì)量考核；12月份護理專項檢查。四、考核結(jié)果：考核結(jié)果分析、反饋、整改措施詳情見檢查通報另附：1、10月份護理質(zhì)量檢查記錄2、11月份護理質(zhì)量檢查記錄3、12月份護理專項檢查記錄護理部二0一四年第一季度護理質(zhì)量考核情況通報一、 考核方式：1、護理部平時督查 2、護理質(zhì)量委員會月終考核 3、護理質(zhì)量專

45、項檢查二、考核內(nèi)容：護理質(zhì)量專項檢查：護士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質(zhì)量；病區(qū)健康教育；責(zé)任護士工作質(zhì)量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考核等。三、主要不足：1、護理安全：（1）部分新入職護士對護理核心制度、應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護的內(nèi)容掌握不夠全面（2）少數(shù)高危藥品無警示標(biāo)識（3）個別科室護理安全隱患排查不夠認真深入2、消毒隔離：，（1）少數(shù)無菌溶液使用未標(biāo)明開啟時間（2）有的科室紫外線燈管清潔無記錄或時間統(tǒng)計錯誤（3）有時治療車、操作臺

46、、部分儀器不清潔，有灰塵（4）個別科室處置室有生活用品，醫(yī)療垃圾中發(fā)現(xiàn)有生活垃圾（5）抹布未做到分色使用3、急救物品：(1) 少部分新護士對急救藥品、器械性能等知識不夠熟悉。(2)急救車上發(fā)現(xiàn)過期一次性用品4、科室備用藥品存放和保管：(1) 個別科室高危藥品無警示標(biāo)識（2）手術(shù)室發(fā)現(xiàn)有過期藥品5、輸液及加藥情況：（1）部分護理人員靜脈輸液加藥未簽姓名及時間。有的簽名潦草，無法辨認。（2）少部分藥液抽吸不干凈，有殘余藥液。（3）極少數(shù)病人輸液未用輸液巡視卡。（4）輸液滴速調(diào)節(jié)不當(dāng)，巡視卡上記錄與實際滴速相差較大。6、工作治療儀器的維護與保養(yǎng)部分儀器保養(yǎng)沒有到位，不常用的物品上有灰塵，保養(yǎng)記錄不及

47、時。7、護士長工作(臺賬)管理：（1）少數(shù)護士長月報、臺賬完成不夠及時，記錄不夠全面 (2)部分科室護士長對科室人員管理、培訓(xùn)不到位（3）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核不及時8、護理差錯：第三季度發(fā)生小缺陷差錯20例，各科室及時上報，進行分析討論。（詳情見通報分析）9、護理文件書寫：（1）部分護理文書項目填寫不全，有涂改，簽名不規(guī)范(2)體溫單點線繪制有不規(guī)范(3)交班報告內(nèi)容不夠全面10、供應(yīng)室工作質(zhì)量：（1）科室質(zhì)控分析會不夠深入，對存在問題分析簡單 （2）護士有時上班不戴工作帽，工作場所有生活用品11、手術(shù)室（人流室）工作質(zhì)量：（1）未能根據(jù)需求排班，對護士要求不夠嚴格（2）人流室管理薄弱（3）發(fā)現(xiàn)過

48、期藥品及物品 (4) 手術(shù)時手術(shù)間的門未關(guān)閉，不符合管理要求四、以上存在問題原因分析：（1）年輕護士對護理核心制度掌握不牢固，所以工作中容易出現(xiàn)問題。（2）護理查對制度執(zhí)行不到位，所以時有缺陷差錯的發(fā)生。（3）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心或認真態(tài)度（4）護士不穩(wěn)定，流動性較大，新進人員學(xué)歷職稱較低，缺乏工作經(jīng)驗（5）有的科室護士長管理不到位，同志之間工作協(xié)調(diào)性差。（6）護理部督促不到位，懲罰力度不夠。五、整改措施：（1）穩(wěn)定護理隊伍，減少人員流動，向院領(lǐng)導(dǎo)建議適當(dāng)提高護理人員待遇。（2）繼續(xù)加強護理核心制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，嚴格落實護理查對制度。（3）護士長自身提高素質(zhì)，有機會向領(lǐng)導(dǎo)建議，未取得護士

49、長崗位培訓(xùn)證書的護士長，分期分批送出去培訓(xùn)。（4）繼續(xù)抓好護理安全工作，經(jīng)常深入進行安全隱患排查，減少缺陷差錯的發(fā)生。（5）繼續(xù)加強督促考核力度，嚴格按照規(guī)章制度辦事。護理部二0一四年第二季度護理質(zhì)量考核情況通報一、 考核方式：1、護理部平時督查2、護理質(zhì)量委員會月終考核3、護理質(zhì)量專項檢查4、總公司督查二、考核內(nèi)容：護理質(zhì)量專項檢查：護士在崗履行職責(zé)；消毒隔離；急救器械完備狀態(tài)；紫外線燈管、醫(yī)療廢物管理；輸液及加藥；儀器設(shè)備及保養(yǎng)；科室備用藥品的存放及保管；護理文件書寫質(zhì)量；病區(qū)健康教育；責(zé)任護士工作質(zhì)量；護理安全；護士長工作（臺賬）管理；分級護理；護理工作滿意度；門診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量考

50、核；5月份總公司醫(yī)療質(zhì)量檢查等。三、主要不足：1、5月份總公司督查情況： 存在問題：（1）.缺護理文書標(biāo)準冊（有文字書寫標(biāo)準，缺各種單的標(biāo)準樣本）（2）治療室外用消毒劑未專柜存放 （3）搶救車示意圖與實際物品不符，車內(nèi)物品未定位放置，有高濃度藥物（10%氯化鉀） （4）危險消毒劑（戊二醛、酒精）未上鎖保管（5）手術(shù)室管理:門診病人入手術(shù)室未更衣 無菌物品存放離地面小于15cm 無菌包布破損2個 棉紗布無使用記錄器械與布類未分開包裝 外用消毒劑未專柜存放無干熱消毒設(shè)備（6）輸液室、治療室區(qū)域劃分欠妥（7）供應(yīng)室有器械清洗檢測流程，無記錄，院感科無月抽查記錄（8）口腔科使用后的器械未保濕存放，高壓

51、滅菌后的器械打開無時間，大于24小時原因分析：（1）有一部分是信息滯后，本地區(qū)以前沒有要求（護理文書標(biāo)準樣本、搶救車內(nèi)高濃度藥物、戊二醛酒精未上鎖保管等）(2)第6條是治療室較小本身條件限制 (3)大多數(shù)科室的柜子無鎖（4）口腔科人員消毒隔離意識不強，知識缺乏 （5）搶救車物品未做到“五定”要求整改措施：（1）召開護士長會議，布置整改工作（2）按照江蘇省護理文書書寫要求，護理部指定專人完成標(biāo)準冊的制定（3）全院根據(jù)搶救車“五定”要求進行整改，先在四病區(qū)做個模板。（4）外用消毒劑實行專柜存放，危險消毒劑上鎖保存已經(jīng)通知總務(wù)科裝鎖（5）手術(shù)室護士長對存在問題進行整改，有困難向護理部反映共同解決（6

52、）院感科加強口腔科人員的消毒隔離知識培訓(xùn)，提高認識及水平。（7）供應(yīng)室器械清洗檢測記錄，院感科按照要求完成每月監(jiān)測2、護理綜合質(zhì)量考核存在問題：（1）三病區(qū)、手術(shù)室護士長臺賬完成不及時（2）病區(qū)管理不到位，陪客多，物品多 （3）科室人員管理不到位，有的護士上班衣帽不整，主動服務(wù)不到位 （4）手術(shù)室備用藥品、物品管理不到位，存儲量大，冰箱內(nèi)有冰棍（5）手術(shù)室戊二醛浸泡液面過低，器械在消毒液以上；二病區(qū)免洗消毒液過期；處置室有生活用品；部分科室氧氣濕化瓶無消毒日期，無菌液體無開啟時間。（6）供應(yīng)室工作人員上班未戴工作帽，無菌包封口膠帶不規(guī)范，打包間無消毒登記（7）抽查護士對護理分級管理、應(yīng)急預(yù)案、

53、職業(yè)防護的內(nèi)容了解不全面；部分護士對搶救藥品的劑量、作用、副作用了解不夠全面（8）體溫單項目填寫不全，部分臨時醫(yī)囑執(zhí)行未記錄時間，交班報告書寫不規(guī)范，個別護士簽名潦草原因分析：（1）部分護士長因為忙不能按時完成工作任務(wù)；護士長對科室工作，人員管理不到位，手術(shù)室消毒隔離管理缺位（2）病房管理不到位 ，客觀原因病人及陪客比較多，另一方面護士宣教管理也不到位，所以病室物品較多，有陪客睡床，衣服亂掛 （3）消毒隔離，無菌物品管理不到位（4）部分護理人員工作缺乏責(zé)任心，參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)不認真，所以對相關(guān)制度、預(yù)案了解不夠全面（5）護理文書書寫不規(guī)范主要是部分護士工作不認真整改措施：（1）召開護士長會議，布置整改工作（2）按照江蘇省護理文書書寫要求和護理部標(biāo)準冊執(zhí)行（3）護士長加強管理工作，按時保質(zhì)保量完成各項任務(wù)，包括病房管理（4）加強護士培訓(xùn)，提高責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平（5）手術(shù)室人員加強無菌觀念，提高消毒隔離管理水平3、護理缺陷（差錯）情況原因分析：本季度全院發(fā)生護理缺陷共20例，雖然沒有發(fā)生什么嚴重后果，但是有的給病人增加了痛苦，如提前拔針， 女病人導(dǎo)尿插錯部位。這些問題存在安全隱患，必須引以為戒。為確