6 藥歷——— 膽囊炎

1、教學(xué)藥歷首頁(yè)建立日期： 2011-4-20 建立人： *姓名*性別女出生日期1935-7-24住院號(hào)*住院時(shí)間：2011-4-20 09：00出院時(shí)間 ：2011-5-17 09：00籍貫：*民族：漢族工作單位：*身高(cm)150體重(kg)39體重指數(shù)17.3血型：ab型血壓（mmhg）130/78不良嗜好（煙、酒、藥物依賴(lài)）無(wú)吸煙史、無(wú)飲酒史既往病史：4年前診斷腦梗賽，5年前診斷冠心??；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)輸血獻(xiàn)血史，無(wú)高血壓及糖尿病史。既往用藥史：不詳家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物過(guò)敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：無(wú) 入院診斷：1.膽囊炎； 2.胃炎； 3.腦梗賽后遺癥 4

2、.冠心病出院診斷：1.膽囊炎 2.慢性胃炎； 3.腦梗賽后遺癥 4.冠心病患者基本情況：患者，*，女，*。因“反復(fù)右上腹痛3+月”于2011-4-20 09：00入院。目前診斷：1膽囊炎，膽囊萎縮：反復(fù)右上腹疼痛不適，右上腹壓痛，b超提示；2.胃炎？患者上腹痛不適，上腹壓痛，需做胃鏡進(jìn)一步明確。3.腦梗塞：既往診斷。4.冠心?。杭韧\斷。處理：予以阿莫西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸，血塞通改善腦梗塞等治療，積極完善輔助檢查。臨床診斷要點(diǎn)：1.右上腹疼痛不適；2.右上腹壓痛；3.b超：膽囊炎，膽囊萎縮；4.既往診斷：腦梗塞、冠心病。治療原則：1.一般治療原則：低脂柔軟臥床休息2.抗感染；3.抑酸

3、；4.活血；長(zhǎng)期用藥單： ivgtt 40gtt/分 bid4.21 09:00-4.29 09:00 0.9% ns 100ml 阿莫西林舒巴坦 3.0g4.29 09:00-5.6 09:00 克拉霉素緩釋片 0.5 qdivgtt 40gtt/分 qd4.21 09:00-5.6 09:00 0.9% ns 250ml 泮托拉唑 80mgivgtt 40gtt/分 qd 5% gs 100ml 血塞通 400mg ivgtt 40gtt/分 qd 4.21 09:00-5.3 09:00 5% gs 100ml 乙酰谷酰胺 0.5g4.21 09:00-5.6 09:00 五靈止痛膠囊

4、2粒 tid 4.21 09:00-4.25 09:00 十味龍膽顆粒 10g tid4.22 09:00-5.17 09:00 麝香保心丸 2粒 tid5.6 09:00-5.13 09:00 血府逐瘀片 4片 tidivgtt 40gtt/分 qd5.3 09:00-5.13 09:00 0.9% ns 250ml 丁咯地爾 0.1ivgtt 40gtt/分 qd5.13 09:00-5.17 09:00 0.9% ns 250ml 丁咯地爾 0.2ivgtt 40gtt/分 qd5.6 09:00-5.17 09:00 0.9% ns 250ml 鹿胍多肽 8ml輔輔助檢查：1.2011

5、-4-20血常規(guī)：檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果正常值wbc3.44.0-10.0*109/lneu1.743.0-5.80*109/lneu-r0.5120.48-0.70rbc3.781012lhgb122g/lplt123100-300/l2. 生化：檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果正常值4月20日ast230-40 iu/lalt90-40 iu/lt-bil13.13.420.5 umol/ld-bil3.306 umol/lbun2.91.828.20 mmol/lcr56.545-104 umol/l alb47.835-55 g/lglu 4.13.9-6.1 mmol/lk+3.573.55.5 mmol

6、/l3.2011-4-20 凝血：未見(jiàn)明顯異常。4.2011-4-20 心電圖：正常心電圖。52011-4-20 b超（心臟）：二尖瓣、三尖瓣輕度反流；左室舒張順應(yīng)性降低。6.2011-4-20 b超（肝、膽、胰、脾）：肝囊腫。7.2011-4-20 胸片：胸部未見(jiàn)明顯異常。8.2011-5-2 頭部tcd：腦動(dòng)脈硬化，雙側(cè)椎動(dòng)脈痙攣。9.2011-5-11 尿常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常。10.2011-5-11 大便常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常。2011-4-20 首次病程記錄患者，蔣友貴，女，76歲。因“反復(fù)右上腹痛3+月”于2011-4-20 09：00入院。其病史特點(diǎn)如下：1.老年女性；2.起病緩，病程

7、長(zhǎng)；3.主要癥狀：以上腹不適，右上腹痛為主。入院前3+月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹針刺樣疼痛，間斷性疼痛，陳發(fā)性加重，伴背部放射痛。4.既往史：4年前診斷腦梗賽，5年前診斷冠心??；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)輸血獻(xiàn)血史，無(wú)高血壓及糖尿病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。5.查體：t：37.2，p：72次/分，bp：130/78mmhg,r：20次/分，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，消瘦體型，慢性病容，神清，查體合作，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及及腫大，頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平坦，全腹軟，右上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未捫及，腎區(qū)無(wú)扣痛，移濁陰性，腸鳴正常4-5次/分，雙下肢無(wú)水腫

8、，病理征陰性。6.輔查：b超：膽囊炎，膽囊萎縮。 結(jié)合病史及輔助檢查，目前診斷：1膽囊炎，膽囊萎縮：反復(fù)右上腹疼痛不適，右上腹壓痛，b超提示；2.胃炎？患者上腹痛不適，上腹壓痛，需做胃鏡進(jìn)一步明確。3.腦梗塞：既往診斷。4.冠心?。杭韧\斷。處理：予以阿莫西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸，血塞通改善腦梗塞等治療，積極完善輔助檢查。治療方案及用藥分析：1.抗感染：ivgtt 40gtt/分 bid4.21 09:00-4.29 09:00 0.9% ns 100ml 阿莫西林舒巴坦 3.0g4.29 09:00-5.6 09:00 克拉霉素緩釋片 0.5 qd 患者，膽囊炎診斷明確，膽囊炎多由細(xì)菌

9、。膽道感染主要以革蘭陰性桿菌為主( 大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌) , 合并擬桿菌屬等厭氧菌感染, 對(duì)第2 代、第3 代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗感染藥敏感。一般用于預(yù)防膽囊炎、膽石癥手術(shù)感染的藥物以左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉/ 舒巴坦鈉、頭孢硫咪、頭孢曲松鈉、氨氯西林、阿米卡星為主, 合并使用抗厭氧菌感染藥甲硝唑、替硝唑、克林霉素。本患者給予“阿莫西林舒巴坦 3.0g bid”8天及“克拉霉素緩釋片 0.5 qd 7天”抗感染治療。 阿莫西林舒巴坦由阿莫西林鈉與舒巴坦鈉以2：1配比組成的復(fù)方制劑，其中阿莫西林為不耐酶的廣譜青霉素，與氨芐西林的抗微生物作用類(lèi)似，主要作用在其繁殖階段

10、。通過(guò)抑制細(xì)胞壁粘多肽的生物合成而起作用；舒巴坦鈉能抑制大部分細(xì)菌所產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶（型至型），其穩(wěn)定性?xún)?yōu)于其它一內(nèi)酰胺酶抑制劑，它能迅速貫穿細(xì)菌細(xì)胞壁并不可逆地破壞-內(nèi)酰胺酶，使細(xì)菌恢復(fù)對(duì)阿莫西林的敏感性。 克拉霉素屬于半合成的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。克拉霉素可與細(xì)菌核糖體50s亞基結(jié)合，從而抑制其蛋白合成而產(chǎn)生抗菌作用。在體外，其對(duì)標(biāo)準(zhǔn)菌株和臨床分離菌株均具有很好的抗菌活性，對(duì)多種需氧和厭氧的革蘭氏陽(yáng)性或革蘭氏陰性菌均具有很好的抗菌作用。通常，克拉霉素的（mic）為紅霉素最低抑菌濃度的對(duì)數(shù)稀釋濃度。體外藥效學(xué)研究結(jié)果表明，克拉霉素能抑制嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎支原體，殺滅幽門(mén)螺桿菌，其中性條件下的活性強(qiáng)

11、于酸性條件下。體內(nèi)外數(shù)據(jù)表明，它對(duì)分支桿菌的臨床作用顯著。體內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，腸桿菌屬、假單胞菌屬和其它非乳糖代謝的革蘭氏陰性菌對(duì)克拉霉素不敏感。體外藥效學(xué)研究和臨床觀察資料均證實(shí)克拉霉素對(duì)下列細(xì)菌有抗菌活性，對(duì)其引起的感染有效：革蘭氏陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌和單核細(xì)胞增多性李斯特菌。革蘭氏陰性菌：流感嗜血桿菌，副流感嗜血桿菌，卡他摩拉克氏菌，淋球菌，嗜肺性軍團(tuán)菌。其它：肺炎支原體，肺炎衣原體。分支桿菌：麻風(fēng)分支桿菌，堪薩斯分支桿菌，海龜分支桿菌，偶發(fā)分支桿菌，鳥(niǎo)型分支桿菌和胞內(nèi)分支桿菌。-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生不影響克拉霉素的活性。 2.抑酸： ivgtt 40gtt/分 qd4.2

12、1 09:00-5.6 09:00 0.9% ns 250ml 泮托拉唑 80mg患者為膽囊炎，同時(shí)有慢性胃炎，慢性胃炎與消化性潰瘍發(fā)病主要是胃粘膜受損，胃酸、胃蛋白酶直接刺激受損的胃黏膜所致。在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)上,消化性潰瘍是指胃腸道與胃液接觸部位的慢性潰瘍疾病。以此，治療慢性胃炎抑制胃酸分泌是關(guān)鍵。 本患者給予“泮托拉唑 80mg qd”進(jìn)行抑酸治療。泮托拉唑?yàn)槲副诩?xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，在中性和弱酸性條件下相對(duì)穩(wěn)定，在強(qiáng)酸條件下迅速活化，其ph依賴(lài)的活化特性，使其對(duì)h+-k+-atp酶的作用具有更好的選擇性。本品能特異性抑制壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的分泌性微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的h+-k+-atp酶，引起

13、該酶不可逆的抑制，從而有效抑制胃酸的分泌。由于h+-k+-atp酶是壁細(xì)胞泌酸的最后一個(gè)過(guò)程，故本品抑酸能力強(qiáng)大。它不僅能非競(jìng)爭(zhēng)性抑制促胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或h2受體阻斷劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌。本品與其他藥物配伍用時(shí)，具有藥物相互作用小的優(yōu)點(diǎn)，從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競(jìng)爭(zhēng)性作用，減少體內(nèi)藥物間相互作用。無(wú)致突變、致癌和致畸作用。3.活血改善腦梗塞治療： ivgtt 40gtt/分 qd 5% gs 100ml 血塞通 400mg 血府逐瘀片 4片 tidivgtt 40gtt/分 qd 5% gs 100ml 乙酰谷酰胺 0.5g患者既往囊梗塞，有腦梗賽后遺癥。腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥

14、樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。因此，活血化瘀是治療腦梗塞的關(guān)鍵。血塞通的主要成分為五加科人參屬植物三七提取物。有擴(kuò)張冠脈和外周血管、降低外周阻力、減慢心率、減少和降低心肌耗氧量、增加心肌灌注量、增加腦血流量、對(duì)心肌和腦缺血有一定改善作用；具顯著抑制血小板凝聚、降低血液粘稠度、抑制血栓形成的作用；此外，本品還具降血脂，抗疲勞，耐缺氧，提高和增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能等作用。臨床主要用于活血祛瘀，通脈活絡(luò)，抑制血小板聚集和增加腦血流量。用于腦路瘀阻，中風(fēng)偏癱，心脈瘀阻，胸痹心痛；腦血管

15、病后遺癥，冠心病心絞痛等患者。乙酰谷酰胺谷氨酰胺的乙?；衔?，有改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，維持神經(jīng)應(yīng)激能力及降低血氨的作用，并能通過(guò)血腦屏障，用于腦外傷昏迷、肝昏迷、偏癱、高位截癱、小兒麻痹后遺癥、腦外傷后遺癥、智力減退、神經(jīng)性頭痛及腰痛等。乙酰谷酰胺能夠很好的改善腦梗塞患者癥狀。病程記錄：2011-4-21 09：00今日查房：患者仍述上腹間斷性疼痛，伴背部放射痛。pe：t：37.5，p：81次/分，bp：128/88mmhg,r：22次/分，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，消瘦體型，慢性病容，神清，查體合作，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及及腫大，頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平坦，全腹軟，右上腹壓痛明顯

16、，無(wú)反跳痛及肌緊張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未捫及，腎區(qū)無(wú)扣痛，移濁陰性，腸鳴正常4-5次/分，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。目前診斷考慮：慢性萎縮性膽囊炎，腦梗塞，冠心病。處理：予以阿莫西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸，血塞通改善腦梗塞，五靈止痛膠囊止痛等治療，積極完善輔助檢查。用藥分析：五靈止痛膠囊主要成分為：五靈脂、蒲黃、冰片。藥理作用為行氣止痛，通經(jīng)活絡(luò)，祛瘀散結(jié)，開(kāi)竅辟穢。臨床用于因氣滯血瘀所致的胸肋痛，胃脘痛，痛經(jīng)，腹痛，亦可用于扭挫傷。患者為膽囊炎所致右上腹疼痛。個(gè)人認(rèn)為此藥選擇不合理。2011-4-22 09：00患者述疼痛有輕微好轉(zhuǎn)，但述仍感頭昏、健忘，胸悶心慌，今日給予“麝香保心丸

17、 2粒 tid”治療。用藥分析： 患者既往診斷冠心病，是一種最常見(jiàn)的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和（或）器質(zhì)性病變，故又稱(chēng)缺血性心臟病(ihd)。 癥狀表現(xiàn)胸腔中央發(fā)生一種壓榨性的疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂、后背及胃部。發(fā)作的其他可能癥狀有眩暈、氣促、出汗、寒顫、惡心及昏厥。嚴(yán)重患者可能因?yàn)樾牧λソ叨劳觥８纳乒跔顒?dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展是治療冠心病的關(guān)鍵。 麝香保心丸主要成分為：麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片。其主要作用為抑制血清tc及l(fā)dl-c的濃度升高，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜完整，抑制血管壁炎癥和內(nèi)膜增

18、生，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，同時(shí)能改善心肌代謝，增強(qiáng)心肌能量?jī)?chǔ)備，促進(jìn)dna、rna的合成，提高機(jī)體耐缺氧能力，增強(qiáng)心肌收縮力，提高血漿環(huán)腺苷酸(camp)水平，抑制血小板的聚集、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜。麝香保心丸還具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞釋放一氧化氮(no)，腫瘤壞死因子cl(tnf-c1)等炎癥介質(zhì)，而達(dá)到減輕機(jī)體組織損傷的作用，并通過(guò)降低內(nèi)皮素(et)的濃度阻斷心室重構(gòu)過(guò)程，進(jìn)一步改善心功能，對(duì)心絞痛產(chǎn)生有利的影響。2011-4-25 09：00患者右上腹疼痛減輕，頭暈有所好轉(zhuǎn)。右上腹壓痛。今日停用“十味龍膽顆粒 10g tid”其他無(wú)特殊處理，繼觀病情。 用藥分析：十味龍膽

19、顆粒的主要成分：龍膽花、烈香杜鵑、甘草、矮紫堇、川貝母、小檗皮、雞蛋參、螃蟹甲、藏木香、馬尿泡。其主治功能：清熱化痰，止咳平喘。用于痰熱壅肺所致的咳嗽、喘鳴、痰黃，或兼發(fā)熱、流涕、咽痛、口渴、尿黃、便干。患者無(wú)咳嗽咳痰等癥狀。個(gè)人認(rèn)為用此藥無(wú)指針。2011-5-1 09：00患者右仍有間斷疼痛，述睡眠差，每晚約4小時(shí)。偶有頭暈，改變體位及轉(zhuǎn)動(dòng)頭部后尤為明顯，擬查頭部tcd。2011-5-3 09：00患者頭部tcd提示：腦動(dòng)脈硬化，雙側(cè)椎動(dòng)脈痙攣。今日給予：“丁咯地爾 0.1 qd”擴(kuò)張血管治療。其他治療不變，繼觀病情。用藥分析：丁咯地爾為-腎上腺素能受體抑制劑，可松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，減

20、少管阻力，并有較弱的鈣拮抗作用。另外，還具有改善紅細(xì)胞變形性、抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，增加所氧分壓的作用，能夠很好改善腦供血。2011-5-6 09：00患者右上腹疼痛好轉(zhuǎn)，無(wú)放射痛。感全身乏力，頭暈，夜間睡眠仍不好。今日停用“阿莫西林舒巴坦、泮托拉唑、血塞通、五靈止痛膠囊”加用“克拉霉素緩釋片0.5 qd”、“ 鹿胍多肽 8ml qd”及“血府逐瘀片 4片 tid”治療。用藥分析：鹿胍多肽為梅花鹿的骨骼和葫蘆科植物甜瓜的干燥成熟種子，的提取物。適用于風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折的早期愈合、骨關(guān)節(jié)炎、腰腿疼痛及創(chuàng)傷恢復(fù)等。鹿胍多肽主要藥理作用：骨誘導(dǎo)多肽類(lèi)生物因子可有效促進(jìn)機(jī)體內(nèi)影響骨形成和

21、吸收的骨源性生長(zhǎng)因子的合成，包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bmps)，-轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(tgf-)，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fgf)等，從而具有多種生物活性，其主要藥理作用有：促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂、分化作用、趨化作用和溶骨活性。其中bmps是一組酸性低分子量糖蛋白，作為一種高效骨誘導(dǎo)物質(zhì)，bmps是間充質(zhì)細(xì)胞向骨系細(xì)胞分化的最初信號(hào)分子，能誘導(dǎo)血管周?chē)蝿?dòng)的間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為不可逆性的骨系細(xì)胞，即軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，從而促進(jìn)骨痂形成，誘導(dǎo)新骨形成，促進(jìn)骨折修復(fù)；此外，bmps還可調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)成份的改變，并通過(guò)與tgf-和fgf相互之間的協(xié)調(diào)作用更好地誘導(dǎo)新骨形成，使骨組織更成熟。tgf-則是一族具有多種功能的蛋白

22、多肽，對(duì)成骨細(xì)胞及成軟骨細(xì)胞有促進(jìn)分化或降低分化的雙重調(diào)節(jié)作用，與多種因子如細(xì)胞外基質(zhì)和其他分化調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子一起協(xié)同參與對(duì)細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)；tgf-可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，可以直接刺激成纖維細(xì)胞外基質(zhì)的合成，并對(duì)其新合成的基質(zhì)降解有顯著抑制作用；對(duì)于成骨細(xì)胞，tgf-可促進(jìn)其臺(tái)成型膠原、骨粘連素和骨橋蛋白；同時(shí)，tgf-對(duì)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的作用表明，它即能緩解炎性反應(yīng)的破壞性，又能協(xié)助巨噬細(xì)胞來(lái)源的某些細(xì)胞因子在組織修復(fù)中發(fā)揮作用。fgf是一組肝素粘合多肽，可刺激細(xì)胞的趨向移動(dòng)、增殖和分化，增加合成膠原的細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)骨膠原蛋白及非膠原蛋白的合成，增加骨鈣素的合成。鹿胍多肽主要用于骨折及關(guān)節(jié)炎

23、等，個(gè)人認(rèn)為此藥無(wú)指針。2011-5-11 09：00患者述上腹不適，有輕微疼痛，進(jìn)食后明顯。夜間睡眠有所好轉(zhuǎn)，偶有頭暈。無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰。治療不變，繼觀病情。2011-5-15 09：00 患者經(jīng)治療治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)腹脹腹痛，上腹不適好轉(zhuǎn)，食欲、精神有所改善。頭暈次數(shù)減少。繼續(xù)原治療，繼觀病情。2011-5-15 09：00經(jīng)治療患者病情好轉(zhuǎn)，于今日出院。健康教育：1.合理飲食，清淡低脂飲食，忌煙酒。2.心情愉悅3.適量鍛煉身體。藥物治療總結(jié)患者，蔣友貴，女，76歲。因“反復(fù)右上腹痛3+月”于2011-4-20 09：00入院。目前診斷：1.膽囊炎2.慢性胃炎； 3.腦梗賽后遺癥4.冠心病。處理：予以阿莫西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸，血塞通改善腦梗塞等治療，積極完善各項(xiàng)輔助檢查。經(jīng)治療患者病情好轉(zhuǎn)于2011-5-17 09：00。分析建議：1.抗菌藥物的應(yīng)用：患