急性腹痛的診斷思路

1、急性腹痛的診斷思路 腹痛（Abdominal Pain） 腹痛是腹部疼痛的感覺， 臨床常見癥狀 多由腹部本身的多種疾 病引起，也可由腹部以 外的多種疾病引起 傷害性刺激 腹部不適感 伴有自主神經(jīng)紊亂 情緒反應(yīng) 發(fā)生機(jī)制 致痛物質(zhì) 痛覺感受器 傳入神經(jīng) 神經(jīng)中樞 感覺疼痛 Abdominal Pain- Mechanism 空腔臟器平滑肌收縮 實(shí)質(zhì)臟器腫大 化學(xué)刺激 缺血 牽涉痛 腹壁病變 其他，如過敏 炎癥、痙攣、 機(jī)械、 化學(xué)因素 腹痛的三種類型 軀體性疼痛 (somatic pain) 內(nèi)臟性疼痛 (visceral pain) 牽涉痛 (referred pain) 痛覺感受器痛覺感受器

2、 痛覺神經(jīng)痛覺神經(jīng) 痛覺中樞痛覺中樞 痛覺感受器 脊神經(jīng)傳入 壁層腹膜、皮膚 機(jī)械性刺激（如針刺、切割和燒灼）和化學(xué)性刺激（如胃酸、 膽汁和胰液）敏感 植物神經(jīng)傳入 臟層腹膜和腹腔臟器 牽拉、擠壓和增加張力敏感。 軀體性腹痛 來自腹膜壁層及腹壁 的痛覺信號，經(jīng)體神 經(jīng)傳至脊神經(jīng)根 疼痛特點(diǎn) l 感覺敏銳，定位準(zhǔn)確 l 疼痛的程度強(qiáng)烈而持 續(xù) l 可有局部腹肌強(qiáng)直 l 腹痛可因咳嗽、體位 變化而加重 Pain originating from the skin or parietal peritoneum,Pain is usually severe, steady localized easi

3、ly. 內(nèi)臟性腹痛 n 是腹內(nèi)某一器官受 到刺激，信號經(jīng)交 感神經(jīng)通路傳入脊 髓 疼痛特點(diǎn) l 定位不準(zhǔn)確 l 性質(zhì)：鈍痛、酸痛、 燒灼痛、絞痛 l 常伴隨惡心、嘔吐、 出汗等植物神經(jīng)紊亂表 現(xiàn) Pain originating from a hollow viscus (stomach, intestine, gallbladder) Often described as vague, crampy (colicky), dull . Difficult to localize 牽涉痛 內(nèi)臟痛覺神經(jīng)受到強(qiáng)烈刺激 時，內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)的興奮影 響相應(yīng)節(jié)段的脊髓神經(jīng)，產(chǎn) 生這一脊髓節(jié)段神經(jīng)所對應(yīng) 的

4、體表區(qū)域的疼痛，這種疼 痛稱為牽涉痛 n臨床意義 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有 一定解剖相關(guān)性，故對 病變部位的判斷有一定 幫助 膽囊疾病：上腹痛牽涉 至右肩痛 心絞痛：牽涉至左上肢 內(nèi)側(cè) 匯聚-投射假說 Referred Paincharacteristics 痛覺尖銳，定位明確， 相關(guān)脊髓節(jié)段對應(yīng)的 皮膚痛覺過敏 可有壓痛及肌緊張 體表疼痛的部位可距 內(nèi)臟病變的部位較遠(yuǎn) 常見牽涉痛： 膽囊炎右肩背部 Felt at some distance from a diseased or affected organ,Well localized,Felt in skin or deeper tissue

5、s that share a central afferent pathway,Develops as the intensity of a visceral pain stimulus increases Referred Pain Angina pectoris 典型部位非典型部位 止痛解痙藥物 不緩解可稍緩解體位改變 不常伴常伴惡心嘔吐 持續(xù)性周期性 局限對稱，多在中線 刺痛、刀割樣絞痛、燒灼痛 脹痛 脊髓神經(jīng)交感或副交感神經(jīng) 有髓鞘無髓鞘 壁層腹膜、橫膈平滑肌痙攣，被膜擴(kuò)張 軀體內(nèi)臟 內(nèi)臟性和軀體性腹痛的鑒別 腹痛分類 (classification) 根據(jù)腹痛的病程區(qū)分 急性腹痛 (

6、acute abdominal pain) 慢性腹痛 (chronic abdominal pain) 急性腹痛 起病急、病情變化快、病情嚴(yán)重 內(nèi)臟的急性炎癥 胃腸穿孔 臟器破裂 臟器扭轉(zhuǎn)、套疊、絞窄 急性血管性疾病 胸腔疾病 全身性疾病 病因及臨床表現(xiàn)急性腹痛 Cause and Manifestation 急性腹痛分類疼痛特點(diǎn)疾病舉例 腹腔臟器急性炎癥伴炎癥表現(xiàn)急性膽囊炎 臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)多為劇烈絞痛尿路結(jié)石 內(nèi)臟破裂伴失血或休克表現(xiàn)外傷脾破裂 急性血循環(huán)障礙多有基礎(chǔ)血管疾病腸系膜上動脈栓塞 急性腹膜炎癥肌緊張，壓痛反跳痛胃潰瘍穿孔 其他：中毒、其他臟 器或全身疾病 無明顯壓痛反跳痛， 癥狀

7、與體征分離 心肌梗塞，糖尿病 酮癥酸中毒 臨床表現(xiàn) 起病情況 腹痛部位 腹痛性質(zhì)和程度 發(fā)作時間與體位 誘發(fā)、緩解因素 伴隨癥狀 Perception of visceral pain is localised to the epigastric、umblilcal or suprapubic region according to origin of the diseased organ. epigastric area periumbilical area suprapubic areas 腹痛的部位 腹痛的部位 右上腹膽囊炎、膽石癥、肝炎等 中上腹胃、十二指腸疾病、胰腺炎 腰腹部腎及輸尿

8、管疾病 右下腹急性闌尾炎 彌漫性或部位不定急性胃腸穿孔引起的急性腹膜炎、腸梗 阻、糖尿病酮癥酸中毒、過敏性紫癜等 l刺激強(qiáng)弱刺激強(qiáng)弱 l敏感性敏感性 疼死啦！疼死啦！ 腹痛的性質(zhì)和程度 燒灼樣痛-炎癥和化學(xué)物質(zhì) 的刺激 持續(xù)性鈍痛、脹痛-實(shí)質(zhì)性 臟器的被膜張力增加 劇烈刀割樣痛-胃腸穿孔 撕裂樣痛-臟器破裂 隱痛和脹痛 絞痛（腸、膽、腎）-平 滑肌的痙攣、擴(kuò)張或梗阻 鉆頂樣痛膽道蛔蟲 誘發(fā)因素 飲食： 餐后痛 饑餓痛 外傷 藥物 毒物 手術(shù) l 進(jìn)食進(jìn)食 l 排便排便 l 藥物藥物 l 改變體位改變體位 緩解或減輕腹痛的因素 體位與腹痛的關(guān)系 體位固定，不敢活動，拒按 (腹膜炎) 變換體位，輾

9、轉(zhuǎn)不安（膽道蛔蟲癥） 左側(cè)臥位(胃黏膜脫垂) 俯臥位或膝胸臥位(十二指腸淤滯) 前傾位或側(cè)臥位(胰腺炎) 直立（食管炎） 伴隨癥狀 發(fā)熱 黃疸 休克 嘔吐 反酸 n血尿 n腹瀉 n血便 n包塊 腹痛時的心理行為變化 心身疾病 內(nèi)在因素：精神、情緒和性格等 外在因素：環(huán)境、暗示等 銘記格言 所有腹痛，尤其是上腹痛的患者所有腹痛，尤其是上腹痛的患者 必須確定是否存在胸內(nèi)疾病必須確定是否存在胸內(nèi)疾病 并且并且不要因有胸內(nèi)疾病而忽略腹腔疾病不要因有胸內(nèi)疾病而忽略腹腔疾病 診斷方法和要點(diǎn) 1、問診要點(diǎn) 1）起病情況 2）誘因 3）腹痛的性質(zhì)、部位、有無牽涉痛 4）腹痛的嚴(yán)重程度 5）伴隨癥狀 6）影響腹

10、痛的因素 7）緩解或減輕腹痛的方法 8）既往發(fā)作情況 9）有無基礎(chǔ)病、家族史、個人史、月經(jīng)史 2、體格檢查：*全面體檢 3、輔助檢查：*有針對性的檢查 1）實(shí)驗(yàn)室檢查： 2）影像學(xué)檢查： 3）內(nèi)鏡： 4）腹腔穿刺物病理組織學(xué)檢查 5）其他：心電圖等 腹痛的診斷 1、定位診斷： 腹痛發(fā)生的部位與其所對應(yīng)的器官系統(tǒng) 2、定性診斷： 腹痛的性質(zhì)與其所對應(yīng)的病因 3、病因診斷： 引起腹痛的疾病的確立 引起腹痛的常見疾病 1、消化系統(tǒng)疾病 2、泌尿系統(tǒng)疾病 3、腹腔內(nèi)血管疾病 4、婦產(chǎn)科疾病 5、神經(jīng)、精神疾病 6、腹腔以外疾病 7、全身性疾病 診斷要點(diǎn)病史(history) 男性，26歲，以反復(fù)上腹痛

11、3年，突 發(fā)加重1小時入院。3年前開始出現(xiàn) 間斷上腹疼痛，多于氣候變化、精 神緊張、飲食失調(diào)時發(fā)生，多于餐 后3-4小時，進(jìn)食可緩解。1小時前 進(jìn)食羊肉泡饃后，突感上腹劇烈絞 痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴惡心、 嘔吐、大汗。 既往體健，無手術(shù)外傷史。 初步診斷：十二指腸潰瘍？穿孔？ 急性胰腺炎？其他？ v 起病急緩起病急緩 v 疼痛部位疼痛部位 v 性質(zhì)和程度性質(zhì)和程度 v 放射部位放射部位 v 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 v 伴隨癥狀伴隨癥狀 v 手術(shù)及外傷史手術(shù)及外傷史 v 既往史既往史 v 女性：月經(jīng)婚育史女性：月經(jīng)婚育史 診斷要點(diǎn) (physical examination) 查體：急性病容，輾轉(zhuǎn)

12、體位（略） 腹部平坦，腹式呼吸減弱，無 胃腸型及蠕動波。 腹肌緊張，全腹壓痛并有反跳 痛，以上腹部最明顯。 肝臟濁音界消失，移動性濁音 陰性。 腸鳴音減弱。 可能診斷：急性腹膜炎 消化道穿孔 十二指腸潰瘍？ 腹部檢查是重點(diǎn)腹部檢查是重點(diǎn) v 視診視診 v 觸診：腹肌緊張觸診：腹肌緊張 度，壓痛，反跳度，壓痛，反跳 痛，臟器及腫塊痛，臟器及腫塊 v 叩診叩診 v 聽診聽診 診斷要點(diǎn) (assistant examination) 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞增 高，血尿淀粉酶正常 影像學(xué)檢查：腹部平片見膈下 游離氣體 診斷：急性腹膜炎 消化道穿孔 十二指腸潰瘍？ 手術(shù)所見：十二指腸潰瘍穿孔 根據(jù)具體情況選擇根據(jù)具體情況選擇 v 實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿?qū)嶒?yàn)室檢查：血尿 便常規(guī)，肝功能，便常規(guī)，肝功能， 淀粉酶等淀粉酶等 v 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：X線，線， 超聲等超聲等 v