新生兒缺氧缺血性腦病新生兒顱內(nèi)出血

1、1 定義：定義：HIE是由于各種圍生期因素使胎兒 和新生兒部分或完全腦缺氧和腦血流減少 或暫停而導(dǎo)致的腦組織損傷。 腦組織以水腫、軟化、凋亡、壞死、水腫、軟化、凋亡、壞死、 出血出血為主要病變。是引起新生兒急性死亡 和慢性腦損傷的主要原因 發(fā)病情況：發(fā)病情況：雖早產(chǎn)兒發(fā)生率 高(9%)，但早產(chǎn)兒僅占活 產(chǎn)兒的(8%)，故HIE仍以 窒息的足月兒多見。 2 圍生期窒息 所有引起新生兒窒息的原因都可導(dǎo) 致此病。腦部病變依缺氧缺血程度 和時間而定。 出生后疾病 呼吸暫停、肺透明膜病、重癥肺炎、 心衰、心臟停博 病因病因 3 腦血流改變腦血流改變 代償 器官血流重分配，保證心腦血供 失代償 壓力被動性

2、腦血流、腦血流重分配 無代償 急性缺氧時，丘腦、腦干受損 腦組織生化代謝異常腦組織生化代謝異常 l無氧酵解代酸(有氧代謝1分子GS產(chǎn)能是無氧19倍) lATP，Na+ 內(nèi)流腦水腫，Ca+內(nèi)流胞膜磷脂分解， 再灌注O2- lEAA，Na+、 Ca+內(nèi)流 l腦組織腦啡呔，細胞自溶、軟化、壞死 發(fā)病機制發(fā)病機制 4 腦腦 缺缺 氧氧 缺缺 血血 早期早期 不完全不完全 腦內(nèi)血液腦內(nèi)血液 重分布重分布 大腦血流大腦血流保證丘保證丘 腦、腦干小腦血供腦、腦干小腦血供 急性急性 完全性完全性 丘腦、腦干丘腦、腦干 血流供應(yīng)血流供應(yīng) 腦缺血腦缺血 損傷損傷 無氧酵解無氧酵解 乳酸乳酸 ATP Na泵泵 Ca

3、泵泵 Na. 水入水入 細胞細胞 腦水腫腦水腫 Ca入入 細胞細胞 酶激活使酶激活使TX. Tpa. NO. 黃嘌呤氧黃嘌呤氧 化酶化酶 、O2- 腦壞死腦壞死 興奮性興奮性 AA NMDA 受體受體 細胞細胞 凋亡凋亡 5 彌漫性腦水腫、軟化、凋亡壞死、出血 足月兒灰質(zhì)梗死、液化 腦干神經(jīng)核白質(zhì)壞死、軟化 早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血 腦細胞病理改變二種形式：腦細胞病理改變二種形式： 1 . 壞死壞死 急性、被動、不可逆、病灶中心、 重度HIE 2 . 凋亡凋亡 慢性、主動、可逆、病灶周邊、 輕、中度HIE 病理病理 6 有宮內(nèi)窘迫史，生后2天內(nèi)出現(xiàn) 神志、肌張力改變、反射異常、呼吸暫

4、停、驚厥神志、肌張力改變、反射異常、呼吸暫停、驚厥 輕、中、重三度輕、中、重三度 輕度輕度 24小時內(nèi) 興奮 35天好轉(zhuǎn) 中度中度 2472小時 抑制并驚厥 12周 恢復(fù) 重度重度 12小時內(nèi)出現(xiàn)驚厥，72小時最重 抑制 大多1周內(nèi)死亡，有后遺癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 7 8 病史及臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn) 早產(chǎn)兒、窒息的足月兒，生后2天內(nèi) 意識障礙、肌張力改變、反射異常、 呼吸暫停、驚厥。 超聲超聲 強回聲反射 CT 低密度區(qū) MRI 分辯高，顯示顱后窩及腦干病變 腦電圖腦電圖 中重度HIE異常棘波 血生化血生化 CPK-BB，NSE 診斷診斷 9 頭顱頭顱CT： 級級正常， 級級區(qū)域性局部斑點狀

5、密度 級級2個以上區(qū)域性密度 級級大腦半球普遍密度，灰白質(zhì)差別 消失，側(cè)腦室變窄 10 頭顱頭顱CT：級級HIE，雙額顳頂，雙額顳頂 低密度區(qū)，腦溝消失，腦水腫低密度區(qū)，腦溝消失，腦水腫 11 HIEHIE患兒患兒1 1歲時后遺癥：腦實質(zhì)缺失，歲時后遺癥：腦實質(zhì)缺失， 腦回皮層薄，呈腦回皮層薄，呈“磨菇磨菇”狀，幕上腦狀，幕上腦 室室 擴大，雙頂葉可見腦軟化灶囊腔。擴大，雙頂葉可見腦軟化灶囊腔。 12 早產(chǎn)兒生活能力低下早產(chǎn)兒生活能力低下 宮內(nèi)感染并發(fā)顱內(nèi)病變宮內(nèi)感染并發(fā)顱內(nèi)病變 CMV或弓形體感染 顱內(nèi)鈣化點 早期低血鈣和低血糖早期低血鈣和低血糖 鑒別診斷鑒別診斷 13 支持治療支持治療 中

6、心是維持良好通氣中心是維持良好通氣 1 . 血糖正常高界血糖正常高界 2 . HR、BP正常正常 3 . 血氣、血氣、PH正常正常 1 . 給氧：給氧：維持PaO2 8.010.6kPa (6080 mmHg)，或TCSO2 9095% PaCO2 5.3 6.65kPa (4050 mmHg)，防PaCO2過低 2 . 糾酸：糾酸：中、重代酸5%NaHCO3 1 3ml / kg 3 . 糾正低血糖糾正低血糖 輸GS 6 8 mg / kg / 分，使 血糖 4.16 5.55 mmol / L 治療治療 14 15 4 . 維持正常維持正常BP，避免血壓波動，避免血壓波動 血壓低：多巴胺、

7、多巴酚丁胺，收縮壓 6.65kPa；HR 100次/分 5 . 控制液量控制液量 每日液量60 80 ml / kg， 速度3 ml / kg 止驚止驚 苯巴比妥鈉負(fù)荷量15 20 mg/ kg 維持量5 mg/ kg，或安定、水合氯醛 治療腦水腫，降顱內(nèi)壓治療腦水腫，降顱內(nèi)壓 甘露醇、速尿、 地塞米松 16 預(yù)后不良：預(yù)后不良： 自主呼吸出現(xiàn)遲 窒息復(fù)蘇20分鐘 頻繁驚厥 神經(jīng)癥狀持續(xù)1周未減輕 2周后仍有腦電圖異常 CPK-BB持續(xù)增高者 幸存者有后遺癥：幸存者有后遺癥：腦癱、共濟失調(diào)、智 力低下、癲癇 預(yù)后預(yù)后 17 蔣惠娟蔣惠娟 18 定義：定義：新生兒顱內(nèi)出血是由產(chǎn)傷產(chǎn)傷或缺氧缺氧

8、引起的新生兒腦出血腦出血，既可單獨發(fā)生， 也可作為HIE的一種表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為中 樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制。死亡率高， 存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 發(fā)病情況：發(fā)病情況： 早產(chǎn)兒多因缺氧缺血因素所致。 足月兒多因產(chǎn)傷所致。 19 病病 因因 壓力因素：壓力因素： 缺氧缺氧, 酸中毒酸中毒,高滲高滲 液液,機械通氣不當(dāng)機械通氣不當(dāng), 先心先心血壓波動血壓波動 毛細血管出血毛細血管出血 產(chǎn)傷因素：產(chǎn)傷因素： 胎吸胎吸,高位產(chǎn)鉗高位產(chǎn)鉗 產(chǎn)程過短或過長產(chǎn)程過短或過長 胎位不正胎位不正, 胎頭胎頭 過大過大胎頭受壓胎頭受壓 變形變形顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 血管因素：血管因素： 早產(chǎn)兒腦室周圍毛細血管網(wǎng)不早產(chǎn)兒

9、腦室周圍毛細血管網(wǎng)不 成熟成熟胚胎生發(fā)基質(zhì)胚胎生發(fā)基質(zhì)易出血易出血 其他因素：其他因素： 孕母血小板孕母血小板或用藥，或用藥， 新生兒新生兒VK，肝功差凝血因子，肝功差凝血因子 20 l產(chǎn)傷性產(chǎn)傷性ICH 胎頭受壓 硬膜下出血 珠網(wǎng)膜下腔出血 l缺氧缺血性顱內(nèi)出血缺氧缺血性顱內(nèi)出血 缺氧、酸中毒損傷毛細血管內(nèi)皮 腦血管自主調(diào)節(jié)受損壓力被動性腦血流 32周早產(chǎn)兒生發(fā)層毛細管破裂腦室內(nèi)出血 缺氧循環(huán)障礙脈絡(luò)叢出血 發(fā)病機制發(fā)病機制 21 1. 意識改變意識改變 激惹，興奮，嗜睡，昏迷。 2. 眼癥眼癥 凝視，斜視，眼球震顫，瞳孔 不對稱，固定或散大，對光反 應(yīng)消失。 3. 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 前

10、囟隆起，腦性尖叫， 抽搐，角弓反張。 4. 肌張力改變肌張力改變 病初增高，病加劇時下降 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 22 5. 呼吸改變呼吸改變 增快或減慢，不規(guī)則，暫停 6. 神經(jīng)反射減弱或消失神經(jīng)反射減弱或消失 覓食反射、吸吮 反射、握持反射、擁抱反射減弱 或消失 7. 貧血、黃疸貧血、黃疸 低體溫，重者失血性休克 8. 腦脊液腦脊液 淺黃色，皺縮紅細胞，糖 23 l硬膜下出血硬膜下出血 亞急性或小腦幕上出血 急性大量或幕下出血 l原發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血 主要癥狀驚厥 l腦室周圍腦室周圍- 腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血 6.65kPa；HR 100次/分 5 . 控制液量控制液量 每日液量60 80 ml / kg， 速度3 ml / kg 止驚止驚 苯巴比妥鈉負(fù)荷量15 20 mg/ kg 維持量5 mg/ kg，或安定、水合氯醛 治療腦水腫，降顱內(nèi)壓治療腦水腫，降顱內(nèi)壓 甘露醇、速尿、 地塞米松 33 定義：定義：新生兒顱內(nèi)出血是由產(chǎn)傷產(chǎn)傷或缺氧缺氧 引起的新生兒腦出血腦出血，既可單獨發(fā)生， 也可作為HIE的一種表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為中 樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制。死亡率高， 存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 發(fā)病情況：發(fā)病情