流行性出血熱常見危重癥處理

1、Company Logo 休克的處理休克的處理 1 腎功能衰竭的處理腎功能衰竭的處理 2 v低血壓代償：收縮壓低血壓代償：收縮壓100脈壓差脈壓差26 v低血壓傾向：低血壓傾向：90收縮壓收縮壓100,脈壓差脈壓差26/ 收縮壓較基礎(chǔ)血壓降低收縮壓較基礎(chǔ)血壓降低20 v低血壓：收縮壓低血壓：收縮壓90，脈壓差，脈壓差20 v休克：收縮壓休克：收縮壓70,脈壓差脈壓差2h， 或或BP不穩(wěn)，持續(xù)不穩(wěn)，持續(xù)70/6012-24h并伴休克的并伴休克的 臨床表現(xiàn)和多器官損害，一般抗休克治療臨床表現(xiàn)和多器官損害，一般抗休克治療 不易逆轉(zhuǎn)。不易逆轉(zhuǎn)。 血壓單位均為血壓單位均為mmHg 休克相關(guān)概念休克相關(guān)概

2、念 休克的處理休克的處理 預(yù)防性治療是關(guān)鍵預(yù)防性治療是關(guān)鍵 早期搶救提高成功率早期搶救提高成功率 搶救休克是中心環(huán)節(jié)搶救休克是中心環(huán)節(jié) 遵循遵循“一早二快三適量一早二快三適量”的擴(kuò)容的擴(kuò)容原則原則 三期重疊、難治性休克的處理三期重疊、難治性休克的處理 一、一般措施一、一般措施 1、平臥休息平臥休息，減少搬動(dòng)，減少搬動(dòng) 2、吸氧，、吸氧，靜脈通道靜脈通道2 2個(gè)個(gè) 3、病室的設(shè)置：安靜、溫度、濕度適宜，搶、病室的設(shè)置：安靜、溫度、濕度適宜，搶 救設(shè)備齊全；救設(shè)備齊全； 4.密切觀察病情變化密切觀察病情變化：T、P、R、Bp、充血、充血 、出血、外滲、尿蛋白的變化等，注意出、出血、外滲、尿蛋白的變

3、化等，注意出 入量的變化。入量的變化。 難治性休克的處理難治性休克的處理 二、擴(kuò)容二、擴(kuò)容 （一）擴(kuò)容量的計(jì)算（一）擴(kuò)容量的計(jì)算 1、休克時(shí)血容量減少的估計(jì)休克時(shí)血容量減少的估計(jì) (1)(1)根據(jù)血紅蛋白：休克時(shí)血漿減少量根據(jù)血紅蛋白：休克時(shí)血漿減少量=(=(Hb2-Hb2- Hb1)/Hb2Hb1)/Hb2體重體重7%7%10001000 (2)(2)根據(jù)紅細(xì)胞壓積：休克時(shí)血漿減少量根據(jù)紅細(xì)胞壓積：休克時(shí)血漿減少量 =(V2-V1)/V2 =(V2-V1)/V2 體重體重7%7%10001000 2.2.血漿繼續(xù)外滲量的計(jì)算血漿繼續(xù)外滲量的計(jì)算 一般根據(jù)一般根據(jù)HbHb的量計(jì)算：血漿繼續(xù)外滲

4、量的量計(jì)算：血漿繼續(xù)外滲量= = 擴(kuò)容量擴(kuò)容量-(Hb2-Hb3)/Hb2 -(Hb2-Hb3)/Hb2 體重體重7%7%10001000 計(jì)算血漿滲出速度的臨床意義：計(jì)算血漿滲出速度的臨床意義： (1)(1)可預(yù)測休克的發(fā)生，通常血漿的滲出量可預(yù)測休克的發(fā)生，通常血漿的滲出量600600 800ml800ml即可發(fā)生低血壓，即可發(fā)生低血壓，8008001000ml1000ml就有可能發(fā)就有可能發(fā) 生休克。生休克。 (2)(2)指導(dǎo)休克搶救中的擴(kuò)容治療，保證適量。指導(dǎo)休克搶救中的擴(kuò)容治療，保證適量。 3.3.毛細(xì)血管擴(kuò)張所增加的容量毛細(xì)血管擴(kuò)張所增加的容量 休克時(shí)微循環(huán)發(fā)生障礙，大量的毛細(xì)血管

5、開休克時(shí)微循環(huán)發(fā)生障礙，大量的毛細(xì)血管開 放，增加血管容量，目前也無精確的計(jì)算放，增加血管容量，目前也無精確的計(jì)算 公式，估計(jì)約為公式，估計(jì)約為300300500ml500ml，這個(gè)量應(yīng)在，這個(gè)量應(yīng)在 繼續(xù)補(bǔ)液階段補(bǔ)充。繼續(xù)補(bǔ)液階段補(bǔ)充。 1.平衡鹽液：平衡鹽液：10%GS 500ml; 10%NaCl 30ml; 5%NaHCO3 40ml; 10%KCl 10ml. 2.膠體液：白蛋白，特別是膠體液：白蛋白，特別是20%25%的白蛋白。的白蛋白。 3.葡萄糖溶液：主要作用是能量供應(yīng)，特別是不能進(jìn)食葡萄糖溶液：主要作用是能量供應(yīng)，特別是不能進(jìn)食 者，每日應(yīng)給予者，每日應(yīng)給予100g以上。以上

6、。 4.堿性藥物：主要為堿性藥物：主要為5%碳酸氫鈉，注意酸堿平衡。碳酸氫鈉，注意酸堿平衡。 v（三）輸液的種類（三）輸液的種類 v（四）重視并提高膠體液的輸入（四）重視并提高膠體液的輸入 穩(wěn)穩(wěn) 奪奪 目的：目的： 擴(kuò)擴(kuò) 每每1g1g白蛋白可固定白蛋白可固定13-18ml13-18ml液體。液體。 （平衡鹽液約（平衡鹽液約2/32/3外滲）外滲） 膠晶比例可提高到膠晶比例可提高到1 1：1 1（通常（通常1 1：3 3） v（五）（五） 具體擴(kuò)容的步驟和速度具體擴(kuò)容的步驟和速度 A.首批補(bǔ)液：補(bǔ)充已滲出血容量的2/3-3/4+擴(kuò)容過程中繼續(xù) 外滲的量。1.5h內(nèi)輸完1000-1200ml.60

7、0-800ml/h 常用配伍：20%白蛋白200-400ml；平衡鹽500ml; 5%碳酸氫鈉125-250ml。 B.繼續(xù)補(bǔ)液：補(bǔ)充已滲出血容量剩下1/3-1/4+此間外滲量+ 毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)黾拥娜萘俊?00-1100ml。 速度較首批為慢400-600ml/h(8-10ml/min)。 C.維持補(bǔ)液：補(bǔ)液速度為外滲速度，可給入1/3-1/4張。 糾正休克的總液體量一般為3000ml左右（過量無 益）。 二、糾正酸中毒二、糾正酸中毒 糾正酸中毒的根本辦法是改善組織的低灌 注狀態(tài)。堿性藥物的應(yīng)用只起到治標(biāo)的作用。 首選5%碳酸氫鈉溶液。 維持CO2-CP18mmol/L為宜。 三、維護(hù)重要器官

8、功能三、維護(hù)重要器官功能 1.1.心功能的維護(hù)心功能的維護(hù)西地蘭、營養(yǎng)心肌藥物等。西地蘭、營養(yǎng)心肌藥物等。 2.2.肺功能的維護(hù)肺功能的維護(hù)吸氧及足量應(yīng)用白蛋白。吸氧及足量應(yīng)用白蛋白。 3.3.腎功能的維護(hù)腎功能的維護(hù)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，禁盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，禁 用腎損藥物。用腎損藥物。 四、血管活性藥物四、血管活性藥物 充分?jǐn)U容、糾酸、強(qiáng)心后血液濃縮基 本糾正后血壓仍不回升或回升后尚不穩(wěn)定 或脈壓差小等，有外周血管張力改變時(shí) 可采用多巴胺、阿拉明聯(lián)合應(yīng)用；或 用多巴酚丁胺等調(diào)節(jié)血管張力 五、腎上腺皮質(zhì)激素五、腎上腺皮質(zhì)激素 休克時(shí)，腎上腺皮質(zhì)功能先亢進(jìn)后抑制，若 休克時(shí)間較長則腎上腺皮質(zhì)

9、功能底下。 可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕炎癥反應(yīng)，減 少毛細(xì)血管通透性。可用氫化可的松400- 500mg/d或地塞米松30-40mg/d 六、防治六、防治DICDIC 1.指征指征:(1)高熱、中毒癥狀重；高熱、中毒癥狀重； (2)病程進(jìn)入第病程進(jìn)入第4-5天，出血癥狀明顯加重；天，出血癥狀明顯加重； (3)PLT100mmHg； 2.脈壓差30mmHg； 3.心率100次/min； 4.Hb150g/L，紅細(xì)胞比容30ml/h30ml/h，休克和少尿期重疊例外。 腎功能衰竭的處理腎功能衰竭的處理 概述概述 vHFRS急性腎衰竭急性腎衰竭是指是指HFRS病程中的某一階段腎臟病程中的某一階段腎臟

10、 功能在短時(shí)間（幾小時(shí)或幾天）內(nèi)急劇下降而出現(xiàn)功能在短時(shí)間（幾小時(shí)或幾天）內(nèi)急劇下降而出現(xiàn) 的臨床綜合征。的臨床綜合征。 v 通常表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，血清肌酐（通常表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，血清肌酐（SCr）上升，）上升，每日上升每日上升 44.2mol/l，患者多先有少尿或無尿。患者多先有少尿或無尿。 v 在在HFRS死亡病例中，約死亡病例中，約1/3到到1/4死于死于ARF。 v預(yù)防性治療預(yù)防性治療 ，維持住足夠的 有效循環(huán)血容量是防治ARF的基礎(chǔ)，否則繼續(xù)外滲丟失，血容量 不足，會(huì)加重腎損傷。 。目的是使少尿型腎衰轉(zhuǎn)變?yōu)?非少尿型腎衰。劑量可以從劑量可以從40mg40mg開始，一般最大開始，一般最大2

11、00mg/ 100ml200mg/ 100ml 輸液，輸液，1 1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。 呋塞米有強(qiáng)大的利尿作用，腎小球?yàn)V過率極度降低時(shí)仍有利呋塞米有強(qiáng)大的利尿作用，腎小球?yàn)V過率極度降低時(shí)仍有利 尿作用，因此，當(dāng)大劑量仍無利尿效果時(shí)，提示腎損傷嚴(yán)重，尿作用，因此，當(dāng)大劑量仍無利尿效果時(shí)，提示腎損傷嚴(yán)重， 不必頻頻使用，以免不良反應(yīng)。不必頻頻使用，以免不良反應(yīng)。 目的是糾正可逆的原因，預(yù)防腎衰竭進(jìn)一步加重。目的是糾正可逆的原因，預(yù)防腎衰竭進(jìn)一步加重。 小劑量多巴胺（1.5g/kg/min）可擴(kuò)張腎血 管提高腎血流量，增加腎小球?yàn)V過率，但僅在腎 衰頭24小時(shí)內(nèi)有效。此藥亦可與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用

12、， 使呋塞米較易達(dá)到其作用部位致密斑細(xì)胞。 v預(yù)防性治療預(yù)防性治療 甘露醇為滲透性利尿劑，可降低血液粘滯度，減輕血管內(nèi) 皮細(xì)胞水腫及血管阻力，因而改善腎血循環(huán)，并能減輕腎小管 上皮細(xì)胞及腎間質(zhì)水腫。如能起到利尿作用則能疏通腎小管， 減輕腎水腫。 v預(yù)防性治療預(yù)防性治療 v急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療 治療原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，積極利尿，有透析指征者穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，積極利尿，有透析指征者 應(yīng)及時(shí)透析治療。應(yīng)及時(shí)透析治療。 由于分解代謝亢進(jìn)，患者每日體重約減少0.2-0.3kg，提示液 體適量；體重不減或增加，且血鈉低（130mmol/L）提示水潴留； 體重減輕過多，且血鈉高則提示脫水。 維持機(jī)體的營

13、養(yǎng)狀況，有助于損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，提高存活 率。 葡萄糖入量不少于100，以減少體內(nèi)組織蛋白分解，同時(shí)試 用少量胰島素促進(jìn)糖的轉(zhuǎn)化。 蛋白質(zhì)應(yīng)限制為每日0.6g/kg，患者口服營養(yǎng)能力差，可輸 注腎必或支鏈氨基酸。對(duì)高分解代謝或營養(yǎng)不良或接受透析治療的患 者，最好每日供給1.0-1.2g/kg的蛋白質(zhì)或氨基酸。 補(bǔ)充多種維生素。 充分營養(yǎng)的同時(shí)常需積極的透析療法，以保證水和尿素氮排泄。 v急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療 v急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療 早期血鉀升高至5.26.0mmol/L，心電圖顯示T波高聳和QT間期 縮短，隨著高血鉀癥的進(jìn)展， 處理：處理：常用10葡萄糖酸鈣10ml

14、，5分鐘靜脈注入，直接拮抗鉀 對(duì)心肌的作用；5碳酸氫鈉100ml，20分鐘注入提高血pH，促使 鉀離子進(jìn)入細(xì)胞；50葡萄糖50ml加普通胰島素10u，5分鐘注完， 使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 以上療法作用持續(xù)數(shù)小時(shí)，最終仍需透析療法。以上療法作用持續(xù)數(shù)小時(shí)，最終仍需透析療法。 多為稀釋性低血鈉，僅需控制水分 攝入即可（800ml/d），如出現(xiàn)定向力障礙、抽搐、昏迷等 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則需要透析療法。 無癥狀性低血鈣癥不需要處理。 糾正酸中毒后可因血中游離鈣濃度下降，導(dǎo)致手足搐搦癥， 可給予10葡萄糖酸鈣10ml，靜脈緩注。 治療治療 v急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療 治療治療 v急性腎衰竭的治療急

15、性腎衰竭的治療 高分解代謝型腎衰代謝性酸中毒較重， 血清碳酸氫根以每天2mmol/L或更多的速度下降。 當(dāng)血漿HCO3-低于15mmol/L時(shí)，可用5碳酸氫鈉100ml iv 糾正。當(dāng)酸負(fù)荷過度或容量超負(fù)荷或高鈉血癥而限制了碳酸氫 鈉的應(yīng)用，則進(jìn)行透析。 v急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療 指利用半透膜從病人血清中清除廢物的技術(shù)。重癥患者傾向于早 期透析，其目的是： 盡早清除體內(nèi)過多水分，為補(bǔ)液、營養(yǎng)，用藥提供較大空間； 盡早清除體內(nèi)毒素，使毒素造成的多臟器病變減輕，有利于損傷細(xì) 胞的修復(fù)，減少并發(fā)癥如消化道出血、腦病，尿毒癥肺炎等； 預(yù)防和及早糾正高血鉀癥，低鈉血癥和代謝性酸中毒，以穩(wěn)定機(jī)體

16、 的內(nèi)環(huán)境； 使液體、熱量、蛋白質(zhì)入量放寬，有利于機(jī)體恢復(fù)； 減少并發(fā)癥和病死率。 經(jīng)保守治療無效，尤其對(duì)大劑量強(qiáng)利尿劑無治療反應(yīng)， 可以預(yù)測腎衰短期內(nèi)不能恢復(fù)。 急性肺水腫、腦水腫（包括腦疝） 高血鉀癥，血鉀在6.5mmol/L以上。 BUN在28.6mmol/L以上，或SCr442 mol/L以上。 高分解代謝狀態(tài) 代謝性酸中毒血清HCO3-低于15mmol/L v急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療 包括間歇性透析、腹膜透析，連續(xù)性腎臟代替療法3種。具體選 擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)療單位的技術(shù)能力和患者個(gè)體情況決定。 血液透析的效果高于腹膜透析4-6倍，列位首選。 連續(xù)性腎臟代替療法（包括連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈

17、濾過和連續(xù)性靜-靜 脈濾過）在增進(jìn)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，提高清除大容量液體的能力 上優(yōu)于間歇性血液透析，故適用于心血管功能不穩(wěn)定（心衰、低 血壓）、多器官功能衰竭或保證每日5L以上液體攝入者。 v急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療 嚴(yán)重出血一般不宜透析，尤其顱內(nèi)出血或肺出血。消化道 出血?jiǎng)t主張透析。因?yàn)橄莱鲅c尿素氮損害消化道和粘 膜有關(guān)，故每次透析時(shí)間可延長至5h。 并發(fā)早期ARDS的患者可行透析，在提高膠體滲透壓的基 礎(chǔ)上，透析能減輕肺泡及肺間質(zhì)水分。 合并腎衰的高滲性昏迷，透析采用無糖透析液，透析注意 補(bǔ)液，避免過度超濾。 v急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療 難治性休克的處理難治性休克的處

18、理 二、擴(kuò)容二、擴(kuò)容 （一）擴(kuò)容量的計(jì)算（一）擴(kuò)容量的計(jì)算 1、休克時(shí)血容量減少的估計(jì)休克時(shí)血容量減少的估計(jì) (1)(1)根據(jù)血紅蛋白：休克時(shí)血漿減少量根據(jù)血紅蛋白：休克時(shí)血漿減少量=(=(Hb2-Hb2- Hb1)/Hb2Hb1)/Hb2體重體重7%7%10001000 (2)(2)根據(jù)紅細(xì)胞壓積：休克時(shí)血漿減少量根據(jù)紅細(xì)胞壓積：休克時(shí)血漿減少量 =(V2-V1)/V2 =(V2-V1)/V2 體重體重7%7%10001000 三、維護(hù)重要器官功能三、維護(hù)重要器官功能 1.1.心功能的維護(hù)心功能的維護(hù)西地蘭、營養(yǎng)心肌藥物等。西地蘭、營養(yǎng)心肌藥物等。 2.2.肺功能的維護(hù)肺功能的維護(hù)吸氧及足量應(yīng)用白蛋白。吸氧及足量應(yīng)用白蛋白。 3.3.腎功能的維護(hù)腎功能的維護(hù)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，禁盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，禁 用腎損藥物。用腎損藥物。 四、血管活性藥物四、血管活性藥物 充分?jǐn)U容、糾酸、強(qiáng)心后血液濃縮基 本糾正后血壓仍不回升或回升后尚不穩(wěn)定 或脈壓差小等，有外周血管張力改變時(shí) 可采用多巴胺、阿拉明聯(lián)