流感病例分析

1、1 病史特點(diǎn)病史特點(diǎn) 1、患者：魯、患者：魯XX，男，男，45歲歲 2、主訴：間隔發(fā)熱、主訴：間隔發(fā)熱 8 天天 現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于8天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫不詳，伴有明顯寒戰(zhàn)，間斷咳嗽，咳黃綠色痰，無惡心嘔吐，天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫不詳，伴有明顯寒戰(zhàn)，間斷咳嗽，咳黃綠色痰，無惡心嘔吐， 無腹脹腹痛，無心慌胸悶氣急，無尿頻尿急尿痛等，遂至當(dāng)?shù)卦\所予以藥物（具體不詳）靜脈輸液治療，發(fā)熱緩解，無腹脹腹痛，無心慌胸悶氣急，無尿頻尿急尿痛等，遂至當(dāng)?shù)卦\所予以藥物（具體不詳）靜脈輸液治療，發(fā)熱緩解， 3天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40，伴明顯畏寒，

2、今為求進(jìn)一步診治，今來我院就診，門診以，伴明顯畏寒，今為求進(jìn)一步診治，今來我院就診，門診以“肺部感染肺部感染” 收入院。收入院。 起病以來，患者精神一般，食欲、睡眠較差，大、小便如常，體力、體重?zé)o明顯改變。起病以來，患者精神一般，食欲、睡眠較差，大、小便如常，體力、體重?zé)o明顯改變。 3、既既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等特殊病史，否認(rèn)近往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等特殊病史，否認(rèn)近10天內(nèi)到過活禽市場及活禽類接觸史及人感染天內(nèi)到過活禽市場及活禽類接觸史及人感染 H7N9禽流感患者接觸史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。禽流感患者接觸史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。 4、體格檢查：體溫體格檢查：體溫

3、36.5，脈搏，脈搏86次次/分，分， 呼吸呼吸20次次/分，血壓分，血壓125/80mmHg，神志清楚，精神稍差，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍差，營養(yǎng)中等， 正力體型，步入病房，檢體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，正力體型，步入病房，檢體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大， 頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率86次次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛， 肝脾未觸及腫大，腹水征陰性，腸鳴音正常，

4、雙下肢不腫，病理征陰性。肝脾未觸及腫大，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢不腫，病理征陰性。 5、門診資料：門診資料：8/2本院門診本院門診 胸片：右肺下葉（或中葉）大葉性肺炎胸片：右肺下葉（或中葉）大葉性肺炎 2 初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎 鑒別診斷：鑒別診斷： 1、肺結(jié)核肺結(jié)核 2、非典型肺炎、非典型肺炎 入院后輔助檢查：入院后輔助檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 63U/L ；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 61U/L ；乳酸脫氫酶；乳酸脫氫酶 405U/L ；C-反應(yīng)反應(yīng) 蛋白蛋白 51.91mg/L ；D-二聚體二聚體 1.14ug/mL ；血沉；血沉

5、 48mm/h ；PCT：0.16ng/ml; 腎功能腎功能.電解質(zhì)正常電解質(zhì)正常 流感篩查三項(xiàng)：甲型流感病毒抗原流感篩查三項(xiàng)：甲型流感病毒抗原 陰性陰性 ；H7亞型禽流感病毒抗原亞型禽流感病毒抗原 陰性陰性 ；乙型流感病毒抗原；乙型流感病毒抗原 陰性陰性 8/2胸部胸部CT示：示：1.右肺下葉感染，建議治療后復(fù)查；右肺下葉感染，建議治療后復(fù)查；2.雙側(cè)胸膜增厚；雙側(cè)胸膜增厚； 肝膽胰脾門靜脈彩超示：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶肝膽胰脾門靜脈彩超示：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶 （血管瘤可能）（血管瘤可能） 3 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 1、入院后給予左氧0.6g/d抗感染治療，鹽酸氨溴索祛痰治療以及支持對(duì)癥治療。 2、10/2入院

6、第3天?；颊咴V活動(dòng)后氣促，間斷痰中帶血；SPO2 89%；，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕 啰音，立即復(fù)查胸部CT示：雙肺感染性病變，建議治療后復(fù)查。考慮病灶進(jìn)展，修正診斷為：1.不明原 因肺炎 重癥肺炎？2.人感染H7N9禽流感？給予奧司他韋膠囊 75mg/次 口服 2次/天；頭孢哌酮舒巴坦 +莫西沙星加強(qiáng)抗感染治療。給予吸氧，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，支持對(duì)癥治療。 3、10/2全院會(huì)診后考慮感染H7N9禽流感不排除，指示啟動(dòng)科、院兩級(jí)應(yīng)急預(yù)案，將病人作為H7N9 疑似病例轉(zhuǎn)隔離病房，專職護(hù)士護(hù)理，取消家屬陪護(hù)，立即行核酸檢查。 4、2017年2月11日18時(shí)20分 接疾控中心電話：本院21床魯XX，住院號(hào)：

7、579001，患者呼吸道標(biāo) 本送檢疾控中心行禽流感核酸檢測陽性，目前為確診病例。立即行人感染H7N9禽流感傳染病隔離。修 正診斷 ： 人感染H7N9禽流感（重癥） 重癥肺炎 型呼吸衰竭 電解質(zhì)紊亂 肝功能不全。調(diào)整治療方 案：泰能 1.0 Q8H ;莫西沙星 0.4 Qd ；奧司他韋膠囊 150mg/次 口服 2次/天；甲潑尼龍 40毫克 每 日一次。 5、入院第6天（2017年2月13日），未吸氧狀態(tài)下SPO2 95%。 6、入院第11天（2017年2月18日）停用泰能，換用哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染治療。 7、入院第14天（2017年2月21日），體溫36.5，呼吸21次/分，未吸氧狀態(tài)下S

8、PO2 96%， 血壓105/70mmhg，心率85次/分，律齊。能正常進(jìn)食飲食。停用莫西沙星 8、2017年2月22日：減少激素用量，甲潑尼龍30mg/天；2017年2月25日：甲潑尼龍20mg/ 天。 9、2017年2月25-26日：患者連續(xù)兩次復(fù)查病毒核酸均為陰性，且兩次復(fù)查間隔時(shí)間24小時(shí)， 于27日起解除H7N9傳染病隔離，患者康復(fù)出院。 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 5 肺部肺部CT 2017.2.8.肺部肺部CT：右肺下葉示大片高密度影，邊緣模糊，其內(nèi)示支氣管氣象；雙側(cè)胸膜增厚鈣化；上縱隔主動(dòng)脈右肺下葉示大片高密度影，邊緣模糊，其內(nèi)示支氣管氣象；雙側(cè)胸膜增厚鈣化；上縱隔主動(dòng)脈 弓水平示弓水平

9、示1.6cm1.6cm的軟組織影，與食道分界不清；氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見增大淋巴結(jié)，心臟未見的軟組織影，與食道分界不清；氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見增大淋巴結(jié)，心臟未見 明顯擴(kuò)大。明顯擴(kuò)大。 6 肺部肺部CT 7 肺部肺部CT 8 肺部肺部CT 2.10肺部肺部CT： 雙肺下葉及右肺中葉示片狀高密度影，其內(nèi)示空氣支氣管征。氣管及主、葉支氣管通暢，縱隔未見雙肺下葉及右肺中葉示片狀高密度影，其內(nèi)示空氣支氣管征。氣管及主、葉支氣管通暢，縱隔未見 腫大淋巴結(jié)，心影及大血管未見異常。腫大淋巴結(jié)，心影及大血管未見異常。 9 肺部肺部CT 2.10： 雙肺感染性病變雙肺感染性病變 10 肺部肺部C

10、T 2.12： 右上肺可見條索影，雙下肺可見片狀影，內(nèi)見支氣管充氣征，氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)右上肺可見條索影，雙下肺可見片狀影，內(nèi)見支氣管充氣征，氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié) ，心臟形態(tài)正常，雙右側(cè)胸腔可見弧形低密度影。，心臟形態(tài)正常，雙右側(cè)胸腔可見弧形低密度影。 11 肺部肺部CT 2.12： 1.右上肺纖維灶；右上肺纖維灶； 2.雙肺感染，結(jié)合病史考慮為病毒性肺炎；雙肺感染，結(jié)合病史考慮為病毒性肺炎； 3.右側(cè)胸腔少量積液。右側(cè)胸腔少量積液。 12 肺部肺部CT 2.15：右上肺可見條索影，雙下肺可見片狀影，內(nèi)見支氣管充氣征，氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大

11、淋巴結(jié)右上肺可見條索影，雙下肺可見片狀影，內(nèi)見支氣管充氣征，氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié) ，心臟形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔可見弧形低密度影。，心臟形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔可見弧形低密度影。 13 肺部肺部CT 2.15：右上肺可見條索影，雙下肺可見片狀影，內(nèi)見支氣管充氣征，氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)右上肺可見條索影，雙下肺可見片狀影，內(nèi)見支氣管充氣征，氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié) ，心臟形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔可見弧形低密度影。，心臟形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔可見弧形低密度影。 14 肺部肺部CT 2.20：雙肺下葉示片狀高密度影，內(nèi)可見空氣支氣管征，雙肺下葉示片狀高密度影，內(nèi)可見空

12、氣支氣管征， 以右下葉明顯。雙側(cè)胸腔示新月形水樣密度影，左胸腔示以右下葉明顯。雙側(cè)胸腔示新月形水樣密度影，左胸腔示 引流管。氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，心臟未見明顯擴(kuò)大。引流管。氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，心臟未見明顯擴(kuò)大。 15 肺部肺部CT 2.20： 雙肺下葉感染性病變伴雙側(cè)胸腔積液雙肺下葉感染性病變伴雙側(cè)胸腔積液。 16 肺部肺部CT 2.27：雙肺下葉示斑片狀高密度影，雙下胸膜增厚，左側(cè)局部胸膜鈣化。氣管及主、葉支氣管通暢，縱隔未見腫大雙肺下葉示斑片狀高密度影，雙下胸膜增厚，左側(cè)局部胸膜鈣化。氣管及主、葉支氣管通暢，縱隔未見腫大 淋巴結(jié)，心影及大血管未見異

13、常。淋巴結(jié)，心影及大血管未見異常。 17 肺部肺部CT 2.27：雙肺感染性病變伴雙側(cè)胸膜增厚、左側(cè)胸膜鈣化雙肺感染性病變伴雙側(cè)胸膜增厚、左側(cè)胸膜鈣化 18 體溫單體溫單 體溫體溫 19 個(gè)人體會(huì)個(gè)人體會(huì) 人感染人感染H7N9禽流感禽流感重癥比例高重癥比例高 部分病例活禽部分病例活禽接觸史不詳接觸史不詳 肺部感染而炎癥指標(biāo)不高時(shí)，要警惕病毒性肺炎肺部感染而炎癥指標(biāo)不高時(shí)，要警惕病毒性肺炎 肺部肺部CT ：病灶早期即大片狀，可與癥狀不符，：病灶早期即大片狀，可與癥狀不符，進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速，單葉多處或雙肺改變，后期實(shí)變、纖維化，部分長期不愈。，單葉多處或雙肺改變，后期實(shí)變、纖維化，部分長期不愈。

14、治療上治療上早期足量使用奧司他韋早期足量使用奧司他韋 病毒引起炎癥風(fēng)暴，病毒引起炎癥風(fēng)暴，早期激素治療早期激素治療仍然獲益仍然獲益 流感篩查不能完全確定，流感篩查不能完全確定，需核酸確診需核酸確診 門診無活禽接觸史、胸片正常的發(fā)熱患者仍應(yīng)口服奧司他韋、門診無活禽接觸史、胸片正常的發(fā)熱患者仍應(yīng)口服奧司他韋、3天后體溫不好轉(zhuǎn)，應(yīng)復(fù)查肺部天后體溫不好轉(zhuǎn)，應(yīng)復(fù)查肺部CT及血常規(guī)。及血常規(guī)。 謝謝聆聽！ 20 21 肺部肺部CT 22 肺部肺部CT 2.10肺部肺部CT： 雙肺下葉及右肺中葉示片狀高密度影，其內(nèi)示空氣支氣管征。氣管及主、葉支氣管通暢，縱隔未見雙肺下葉及右肺中葉示片狀高密度影，其內(nèi)示空氣支氣管征。氣管及主、葉支氣管通暢，縱隔未見 腫大淋巴結(jié)，心影及大血管未見異常。腫大淋巴結(jié)，心影及大血管未見異常。 23 肺部肺部CT 2.10： 雙肺感染性病變雙肺