《ACC心衰治療指南》演示PPT

1、1 ACCF/AHA心衰診治指南（2013） 李長(zhǎng)江 2 HFrEF和HFpEF的定義 定義EF% EF值降低型心力衰 竭（HFrEF） 40 收縮性心衰 EF值正常型心力衰 竭（HFpEF） 50 舒張性心衰 HFpEF，臨界型 HFpEF，改善型 4149，收縮性與舒張性混合 40，有收縮性心衰史，經(jīng)治 療好轉(zhuǎn)，EF升高 3 心功能分級(jí) ACCF/AHA心衰分級(jí)心衰分級(jí)NYHA心功能分級(jí)心功能分級(jí) A 有心衰的高危因素，但無(wú)結(jié)構(gòu) 性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn) 無(wú) B 結(jié)構(gòu)性心臟病，但無(wú)心衰臨床表現(xiàn) 日常體力活動(dòng)無(wú)限制 C 結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有 心衰臨床表現(xiàn) 日常體力活動(dòng)輕微限制 日常體力

2、活動(dòng)明顯限制， 休息時(shí)無(wú)心衰表現(xiàn) 任何日常體力活動(dòng)均有 癥狀，休息有心衰表現(xiàn) D 難治性心衰，需特殊治療措施 4 概述 u年齡40歲美國(guó)人心衰的風(fēng)險(xiǎn)是20% u確診心衰后5年的死亡率50% 5 心衰重要的危險(xiǎn)因素 o高血壓 o糖尿病 o動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。汗谛牟?、腦血管病、外 周血管疾病 o代謝綜合征：具備以下5個(gè)因素中的3項(xiàng)：（1）腹部 肥胖；（2）高甘油三酯血癥；（3）高密度膽固醇降 低；（4）高血壓；（5）空腹血糖升高 6 結(jié)構(gòu)性心臟病及其他原因 o擴(kuò)張性心肌病 o家族性心肌病 o內(nèi)分泌及代謝因素導(dǎo)致的心肌?。悍逝?、糖尿 病性心肌病、甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、 生長(zhǎng)激素缺乏癥 o中毒性

3、心肌?。壕凭⒖煽ㄒ?、腫瘤治療相關(guān) 的心肌損傷、營(yíng)養(yǎng)等 o心動(dòng)過(guò)速性心肌病 o感染 o風(fēng)濕性疾病 7 應(yīng)激性心肌?。═akotsubo） u1990年，日本首次報(bào)道，急性期左室收縮末期形狀像日 本捕章魚(yú)的“簍” u由應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無(wú)冠 心病史 8 應(yīng)激性心肌?。═akotsubo） u女性多見(jiàn)，約占82100，尤其是絕經(jīng)后中老 年婦女 u大多數(shù)病人有明顯誘因（應(yīng)激），如腦血管病 u胸痛、胸悶約占2/3，可有劇烈胸痛，氣促暈厥， 類(lèi)似急性心肌梗死 u急性期約22出現(xiàn)急性肺水腫，15心源性休 克，9室性心律失常，室速，室顫 9 應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）ECG改

4、變 90患者ST抬高，27Q波，97T波倒置。大多數(shù)病初胸 前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，繼之在下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。 心電圖異常可因心功能的恢復(fù)完全正?；?急性期亞急期恢復(fù)期 10 應(yīng)激性心肌?。═akotsubo） u心肌酶學(xué)改變：約一半病人CK-MB, TNI一過(guò)性輕、中度 升高 u超聲心動(dòng)圖：急性的一過(guò)性室壁運(yùn)動(dòng)異常，累及左室心 尖部或中部，心尖部或中部運(yùn)動(dòng)減弱或消失，心底部運(yùn) 動(dòng)增強(qiáng)；一過(guò)性心功能受損，射血分?jǐn)?shù)下降 u冠脈造影：無(wú)明顯冠脈狹窄，部分病例可誘發(fā)冠脈痙攣 （21） u左室造影：心尖部或左室中部無(wú)或低動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，左室 射血分?jǐn)?shù)降低，收縮期外形呈球形改變，像“章魚(yú)簍” 11 應(yīng)

5、激性心肌?。═akotsubo） u左室心功能的變化呈暫時(shí)性、可逆性特點(diǎn)，多 數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好 u文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間從3周到12月不等，心功能可以完 全恢復(fù)正常，極少數(shù)有復(fù)發(fā)現(xiàn)象 u治療無(wú)特殊，推薦阻斷劑 12 臨床評(píng)估的建議： 類(lèi)： o根據(jù)病史、體格檢查尋找引起心衰的基礎(chǔ)病因（Level C） o特發(fā)性DCM的患者，查找家族史（Level C） o評(píng)估患者容量狀態(tài)、生命體征，包括體重、頸靜脈壓、周?chē)?性水腫、端坐呼吸（Level B） u病史包括：家族史、既往病史、發(fā)病時(shí)間、誘發(fā)因素、治療 情況、體重變化、缺血發(fā)作的癥狀等 u查體包括：生命體征、BMI、體位改變對(duì)血壓/心率的影響、 心音、

6、雜音、肺功能的情況等 a ：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 13 輔助檢查： 類(lèi)： o血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功 能（Level C） o連續(xù)性監(jiān)測(cè)，包括血電解質(zhì)、腎功能（Level C） o12導(dǎo)聯(lián)心電圖（Level C） oBNP或NT-proBNP a ： u在特定的病人篩選血色素沉著癥、HIV u在特定的病人針對(duì)性檢測(cè)風(fēng)濕病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤 14 輔助檢查： b ： u其他的生化指標(biāo)，如心肌壞死標(biāo)記物 心肌壞死標(biāo)記物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出現(xiàn) 異常，即使是無(wú)缺血性心臟病，表明在心衰的患者 存在心肌的壞死。心肌壞死標(biāo)記物升高，常常伴隨 心功能惡化、死亡率增高；治療

7、后如果心肌壞死標(biāo) 記物降低，通常預(yù)后要好 15 可引起B(yǎng)NP升高的原因： 心源性原因： u心衰 u心肌病 uACS u瓣膜性心肌病 u心包疾病 u心肌炎 u房顫 u心臟手術(shù) u心肺復(fù)蘇 非心源性原因： u高齡 u貧血 u腎功能衰竭 u呼吸系統(tǒng)疾病 u重病 u菌血癥 u嚴(yán)重?zé)齻?u中毒損傷 16 非侵入性影像學(xué)檢查 建建 議議COR LOE 新發(fā)的HF，胸片檢查 C 心臟超聲多普勒 C 臨床病情變化時(shí)復(fù)查EF C 非侵入性方法檢測(cè)心肌活力 a C 行再血管化治療前，檢測(cè)心肌活力 a B 核素心肌顯像或MRI評(píng)估LVEF和心室容積 a C MRI可用于評(píng)估心肌浸潤(rùn)或瘢痕 a B 不建議常規(guī)重復(fù)檢測(cè)

8、心功能 B 17 侵入性檢查 建建 議議COR LOE 在呼吸窘迫或低灌注的患者，臨床評(píng)估不足 時(shí)，應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) C 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用急性心衰、 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 a C 心肌缺血與心衰發(fā)作有關(guān)時(shí)，CAG檢查 a C 心肌細(xì)胞活檢可用于懷疑特殊的疾病 a C 不推薦有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)用于血壓正常 的患者 （無(wú)益） B 不建議常規(guī)心肌細(xì)胞活檢評(píng)價(jià)心功能（有害） C 18 治療：Stage A 建建 議議COR LOE 治療高血壓、血脂異常，降低心衰發(fā)生的風(fēng) 險(xiǎn) A 控制其他導(dǎo)致心衰的危險(xiǎn)因素，如肥胖、糖 尿病、吸煙、心肌毒性藥物 C 19 治療：Stage B

9、建建 議議COR LOE 所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應(yīng) 用ACEI治療；ACEI禁忌，可用ARB替代 A 所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應(yīng) 用-B治療 B 所有MI、ACS病史的患者，應(yīng)用他汀類(lèi)降 脂藥預(yù)防心衰和心血管事件 A 無(wú)MI或ACS病史、有心臟結(jié)構(gòu)異常（如 左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰 A 20 治療：Stage B 建建 議議COR LOE MI病史超過(guò)40天、LVEF30%、已給予恰當(dāng) 的治療、預(yù)期壽命超過(guò)1年的患者，為預(yù)防猝 死植入ICD是合理的 a B 非二氫吡啶類(lèi)CCB由于其負(fù)性肌力作用，在 無(wú)癥狀的低LVEF患者或無(wú)心衰癥狀的陳舊 MI患者，

10、其應(yīng)用是有害的 C 21 治療：Stage C 非藥物治療的建非藥物治療的建 議議COR LOE 針對(duì)心衰患者的自我護(hù)理教育 B 限制鈉鹽的攝入，減輕充血癥狀（30ml/min， K+5mmol/L 袢利尿劑擴(kuò)血管藥 醛固酮受 體拮抗劑 23 利尿劑 o所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用 利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥 o利尿劑包括：噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、潴鉀利尿劑 o利尿劑應(yīng)與ACEI、-B、醛固酮受體拮抗劑合 用 24 ACEI/ARB o所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用ACEI/ARB降低發(fā)病率和死亡 率，除非有禁忌 o禁忌：既往應(yīng)用ACEI后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用（如：血管神經(jīng)水 腫）；妊娠

11、或計(jì)劃懷孕 o慎用：低血壓（SBP3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄； 血清K+5mmol/L o突然停藥會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀的惡化 o已經(jīng)應(yīng)用ACEI+-B仍有癥狀，但不適合用醛固酮受體拮抗 劑的患者，加用ARB（b，A） o不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害， ，C） 25 ACEI/ARB的通常用法及劑量 藥物藥物 初始劑量初始劑量 最大劑量最大劑量 卡托普利6.25mg tid 50mg tid 依那普利2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利5-10mg qd 40mg qd 雷米普利1.25-2.5mg qd 10mg

12、qd 培哚普利2mg qd 8-16mg qd 纈沙坦 20-40mg bid 160mg bid 氯沙坦 25-50mg qd 50-150mg qd 26 -B o所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種-B之一（比索洛爾、卡 維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發(fā)病率和死亡率，除非 有禁忌 o禁忌：心衰病情尚不穩(wěn)定 o慎用：在氣道高敏的患者，也應(yīng)當(dāng)應(yīng)用，需謹(jǐn)慎觀察副作用； 鈉水潴留 o-B應(yīng)在ACEI/ARB小劑量時(shí)加用，比ACEI/ARB大劑量時(shí)加用 效果更好 o-B應(yīng)與利尿劑合用，防止出現(xiàn)鈉水潴留加重 o從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，密切觀察，無(wú)副作用或任何的副作用均 消失后逐步增加劑量，85%的患者能夠

13、耐受-B治療 o避免突然停藥，可引起病情惡化 27 -B副作用 o鈉水潴留，心衰惡化。但不是中斷長(zhǎng)期-B治療的指征 o乏力 o心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯。多無(wú)癥狀，不需特殊治療。如果 心動(dòng)過(guò)緩引起黑蒙、頭暈，或出現(xiàn)二度以上傳導(dǎo)阻滯， -B應(yīng)減量 o低血壓。ACEI和-B在一天中不同時(shí)間給藥，以減輕 低血壓的發(fā)生；或者將利尿劑減量，減少低血壓；如果 有其他的臨床證據(jù)（如器官低灌注）應(yīng)考慮減量或中斷 治療 28 醛固酮受體拮抗劑 o所有NYHA 級(jí)且LVEF35%的患者，均給以醛固酮受 體拮抗劑降低死亡率（Class ，Level A） o應(yīng)用時(shí)患者Cr2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血

14、K+2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血 K+5.0mmol/L （Class ，Level B） o螺內(nèi)酯：12.5mg qd 或隔天一次，維持量：12.5-25mg/d 29 直接血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪，硝酸異山梨酯 oClass ，Level A 在NYHA -的HFrEF非裔美國(guó)人，已應(yīng)用口服 ACEI/ARB和-B，聯(lián)合應(yīng)用直接血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪+ 硝酸異山梨酯，能降低病死率 oClass a，Level B 在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能 耐受，或低血壓，或腎功能不全，可聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪 +硝酸異山梨酯，降低病死率 初始劑量：肼苯噠嗪37.

15、5mg tid+硝酸異山梨酯20mg tid， 增加至肼苯噠嗪75mg tid+硝酸異山梨酯40mg tid 30 地高辛 uClass a，Level B 在HFrEF患者，如無(wú)禁忌，地高辛可降低住院率 劑量：地高辛 0.1250.25mg qd，如果患者70歲，或 腎功能不全，或消瘦，應(yīng)用更小劑量，0.125mg qd或隔日 一次；高劑量0.3750.5mg qd很少應(yīng)用 地高辛的副作用主要出現(xiàn)在大劑量應(yīng)用時(shí)，特別是老年 患者，但大劑量地高辛無(wú)特別的益處。副作用包括：胃 腸道反應(yīng)，室性心律失常，神經(jīng)系統(tǒng)副作用（視覺(jué)異常， 定向力障礙，恍惚） 31 地高辛 地高辛的副作用常常出現(xiàn)在低劑量時(shí)，

16、如與以下藥物 合用，中毒的可能性會(huì)增大：克拉霉素，紅霉素，伊曲 康唑，環(huán)孢素，普羅帕酮，奎尼丁，維拉帕米，應(yīng)減量 應(yīng)用 低體重，或腎功能受損的患者，血清地高辛濃度增加， 易引起中毒 32 其他藥物：抗凝劑（華法林，因子抑制劑） Class ，Level A 慢性心衰合并房顫，且有腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓， 糖尿病，既往腦栓塞或TIA病史，或年齡75歲）應(yīng)給 予抗凝治療；采用個(gè)體化治療，并監(jiān)測(cè)INR Class a，Level B 慢性心衰合并房顫，無(wú)腦卒中危險(xiǎn)因素的患者，給以 抗凝治療 Class ，Level B（無(wú)益處） 慢性心衰，無(wú)房顫、血栓栓塞史的患者，不建議使用 抗凝劑 33 其他藥物

17、：他汀類(lèi)降脂藥 Class ，Level A（無(wú)益處） 無(wú)其他適應(yīng)癥的心衰患者應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥 34 其他藥物：Omega-3脂肪酸 Class a，Level B 在NYHA -級(jí)心衰患者，給予Omega-3多不飽和 脂肪酸，以降低死亡率和住院率 35 未證實(shí)有效，或可能加重心衰的藥物 Class ，無(wú)益處 1.營(yíng)養(yǎng)支持治療（Level B） 2.激素治療，而無(wú)相應(yīng)的激素缺乏情況（Level C） Class ，有害 1.任何已知的對(duì)心衰治療有害的藥物應(yīng)避免使用或停用，如 多數(shù)的抗心律失常藥、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮藥。 類(lèi)和抗心律失常藥應(yīng)避免應(yīng)用，只有胺碘酮和多非利特對(duì) 死亡率顯示

18、中性效果，可以應(yīng)用（Level B） 2.長(zhǎng)期靜脈輸注正性肌力藥物對(duì)HFrEF有潛在危害，除非是 常規(guī)治療無(wú)效，為了緩解終末期患者的癥狀（Level C） 36 Stage C，HFpEF Class 1.控制血壓，降低發(fā)病率（Level B） 2.利尿劑減輕容量負(fù)荷過(guò)重的癥狀 Class a （Level C） 1.有心肌缺血癥狀的CAD患者，應(yīng)實(shí)行冠脈再血管化治療 2.根據(jù)指南控制房顫，改善癥狀 3.有高血壓的患者，應(yīng)用-B，ACEI，ARB控制血壓 Class b 應(yīng)用ARB可能會(huì)降低病人的住院率（Level B） Class 不推薦常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療（Level C） 37 Stag

19、e C，HFrEF：器械治療 Class 1. ICD（植入式心臟除顫儀）：非缺血性擴(kuò)張型心肌病， 或心肌梗死40天后LVEF35%、心功能NYHA 或級(jí)并有 心衰癥狀的患者，ICD預(yù)防猝死（Level A） 2. CRT（心臟再同步化治療）：NYHA 級(jí)， LVEF35%，竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波群寬度 150ms （Level A） Class 1. CRT不推薦：NYHA或級(jí)，無(wú)左束支傳導(dǎo)阻滯， QRS150ms的患者（Level B） 2. CRT不推薦：患者預(yù)期壽命1年 38 Stage D：難治性心衰，終末期心衰 ESC定義 1.嚴(yán)重的心衰癥狀（休息或輕微活動(dòng)即誘發(fā)氣短、

20、乏力） 2.鈉水潴留（肺水腫、肢體水腫）心輸出量降低（低血壓） 3.心功能不全的客觀證據(jù)（如下之一）：1）LVEF16mmHg；4）BNP或NT- proBNP明顯升高，排除非心源性因素 4.心臟功能?chē)?yán)重?fù)p害的表現(xiàn)之一：1）不能進(jìn)行體育鍛煉；2）6 分鐘步行300m；3）Peak Vo212-14ml/kg.min 5.過(guò)去6個(gè)月中至少1次心衰住院 6.盡管努力嘗試了最優(yōu)化治療， 39 Stage D：難治性心衰，終末期心衰 1.排除引起心衰癥狀的其他原因，如呼吸系統(tǒng)疾患，甲狀 腺功能異常 2.患者有沒(méi)有遵從醫(yī)囑治療？是否限鹽？監(jiān)測(cè)體重？ 3.重新審視以前的治療，所有適合的治療措施都實(shí)施了？ 40 Stage D：提示難治性心衰的臨床特征 1.在過(guò)去一年中多次心衰住院（2次） 2.腎功能進(jìn)行性惡化 3.無(wú)特殊原因的體重減輕 4.因低血壓或腎功能惡化而不能耐受ACEI治療 5.因心衰惡化或低血壓而不能耐受-B治療 6.經(jīng)常發(fā)生低血壓SBP90mmHg 7.輕微活動(dòng)（如穿衣服）即出現(xiàn)心衰癥狀 8.平路步行不到1個(gè)街區(qū)即出現(xiàn)胸悶、明顯乏力 9.最近經(jīng)常需要增加利尿劑的用量，達(dá)到呋塞米160mg/d 10.血鈉進(jìn)行性下降，133mmol/L 11.ICD頻繁放電 41 Stage D：難治性心衰 限制液體的入量：1.52L/d，特別是在低鈉血癥