氣管支氣管內(nèi)插管

1、病例 l75歲，男患，頸椎病15年，局麻下行髓核 切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后為了減少神經(jīng)水 腫早日恢復(fù)出院，5天沒(méi)進(jìn)食。到第6天患 者有痰咳不出，最后呼吸越來(lái)越弱，心律 失常，逐漸意識(shí)不清。急請(qǐng)麻醉科會(huì)診， 麻醉醫(yī)師很快就挽救了這名患者。請(qǐng)問(wèn)， 麻醉醫(yī)師都做了哪些有效的工作，才使患 者轉(zhuǎn)危為安？ 插管的相關(guān)問(wèn)題插管的相關(guān)問(wèn)題 l氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管目的？ l不插管可以不？ l插管時(shí)應(yīng)該如何操作？ l插管后的維持 l導(dǎo)管的拔除 l拔管后的注意事項(xiàng) 插管的目的插管的目的 l解決氣道通暢的問(wèn)題 l防止分泌物或胃內(nèi)容物誤吸 l吸出肺內(nèi)的分泌物或血液、膿液等 l防止患病側(cè)肺的物質(zhì)流向健側(cè) l人工呼吸及呼吸治

2、療 l手術(shù)的需要（單肺通氣） l肺泡灌洗治療 維持氣道通暢的方法維持氣道通暢的方法 l面罩通氣 l面罩口咽通氣管或鼻導(dǎo)管 l喉罩通氣 l氣管內(nèi)插管 l支氣管內(nèi)插管 l氣管切開(kāi)術(shù) 插管前的準(zhǔn)備插管前的準(zhǔn)備 l了解有關(guān)氣道相關(guān)的病史 口腔、鼻腔、舌體、下頜 l氣道的評(píng)估，預(yù)測(cè)插管困難因素 Mallampeti Mallampati氣道分級(jí)氣道分級(jí) I 級(jí) 可見(jiàn)軟腭，咽腭弓，懸雍垂 II 級(jí) 可見(jiàn)軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂 III 級(jí) 僅見(jiàn)軟腭 IV 級(jí) 看不見(jiàn)軟腭 喉鏡檢查喉鏡檢查 分級(jí) 體征 I 級(jí)可見(jiàn)全聲門(mén) II 級(jí)可見(jiàn)后半部分聲門(mén) III 級(jí)可見(jiàn)會(huì)厭 （不見(jiàn)聲門(mén)） IV 級(jí)聲門(mén)及會(huì)厭均不可見(jiàn)

3、喉鏡暴露分級(jí)喉鏡暴露分級(jí) 影響氣道的綜合征影響氣道的綜合征 lDown syndrome（先天愚型） 上頜發(fā)育不全，舌大、鼻低平，智障 lPierre Robin 腭裂小頜舌下垂綜合征 lTurner（先天性卵巢發(fā)育不全） 頸短而寬、有頸蹼胸廓桶狀 l睡眠呼吸暫停綜合征 術(shù)前訪視患者時(shí)注意事項(xiàng)術(shù)前訪視患者時(shí)注意事項(xiàng) l張口度張口度 l鼻腔、咽腔的通暢度鼻腔、咽腔的通暢度 l頭頸活動(dòng)度頭頸活動(dòng)度 低頭、仰頦低頭、仰頦 l影像學(xué)所見(jiàn)影像學(xué)所見(jiàn) 用具準(zhǔn)備用具準(zhǔn)備 l各種型號(hào)口各種型號(hào)口/鼻咽通氣道、氣管導(dǎo)管、喉鏡片鼻咽通氣道、氣管導(dǎo)管、喉鏡片 l面罩、氣管導(dǎo)管、麻醉喉鏡面罩、氣管導(dǎo)管、麻醉喉鏡 l噴

4、霧器、麻醉機(jī)和吸引器噴霧器、麻醉機(jī)和吸引器 l其他其他 纖維光導(dǎo)支氣管鏡、氣管導(dǎo)管管芯纖維光導(dǎo)支氣管鏡、氣管導(dǎo)管管芯 、插管鉗、插管鉗、 牙墊牙墊 氣管導(dǎo)管（氣管導(dǎo)管（endotracheal tube） 結(jié)構(gòu)：?jiǎn)吻粚?dǎo)氣管、防漏套囊、導(dǎo)管接頭結(jié)構(gòu)：?jiǎn)吻粚?dǎo)氣管、防漏套囊、導(dǎo)管接頭 氣管導(dǎo)管的型號(hào)及選擇氣管導(dǎo)管的型號(hào)及選擇 小兒氣管導(dǎo)管選擇小兒氣管導(dǎo)管選擇 lF = 年齡年齡 + 18 lID = 歲歲/4 + 5 l導(dǎo)管的插入深度（導(dǎo)管的插入深度（cm） 年齡年齡/2 + 12 l 5歲歲不用套囊不用套囊 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 氣管內(nèi)插管術(shù)分類(lèi)（氣管內(nèi)插管術(shù)分類(lèi)（classification）

5、1根據(jù)插管途徑：根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法（經(jīng)口腔插管法（oral） 經(jīng)鼻腔插管法（經(jīng)鼻腔插管法（nasal） 經(jīng)氣管造口插管法（經(jīng)氣管造口插管法（tracheostomized） 2根據(jù)插管前麻醉方法：根據(jù)插管前麻醉方法：誘導(dǎo)插管法（誘導(dǎo)插管法（induction） 清醒插管法（清醒插管法（awake） 3根據(jù)是否顯露聲門(mén)：根據(jù)是否顯露聲門(mén)：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）明視插管法（喉鏡、纖支鏡） 盲探插管法（手指、逆行）盲探插管法（手指、逆行） 4根據(jù)插管方向：根據(jù)插管方向：順行插管法順行插管法 逆行插管法逆行插管法 氣管插管適應(yīng)證氣管插管適應(yīng)證 全身麻醉、呼吸困難的治療、心肺腦復(fù)蘇全身麻醉、

6、呼吸困難的治療、心肺腦復(fù)蘇 1. 保護(hù)氣道、防止誤吸保護(hù)氣道、防止誤吸 2. 頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人 3. 實(shí)施正壓通氣：開(kāi)胸、用肌松藥實(shí)施正壓通氣：開(kāi)胸、用肌松藥 4. 特殊手術(shù)體位：俯臥、側(cè)臥、過(guò)度頭低碎石位特殊手術(shù)體位：俯臥、側(cè)臥、過(guò)度頭低碎石位 5. 手術(shù)部位在頭、頸部或上呼吸道難以保持氣道通暢手術(shù)部位在頭、頸部或上呼吸道難以保持氣道通暢 6. 使用面罩控制呼吸困難的病人，如無(wú)牙齒使用面罩控制呼吸困難的病人，如無(wú)牙齒 7. 下頜后縮、巨舌癥、聲門(mén)上或聲門(mén)下腫瘤及腫塊壓迫氣道下頜后縮、巨舌癥、聲門(mén)上或聲門(mén)下腫瘤及腫塊壓迫氣道 氣管插管禁忌證氣管插管禁忌證 1.

7、喉水腫喉水腫 2. 急性喉炎急性喉炎 3. 喉頭粘膜下血腫喉頭粘膜下血腫 *當(dāng)氣管插管作為搶救病人生命所必須采取的搶救當(dāng)氣管插管作為搶救病人生命所必須采取的搶救 措施時(shí)，均無(wú)絕對(duì)禁忌證存在措施時(shí)，均無(wú)絕對(duì)禁忌證存在 喉鏡置入喉鏡置入 直鏡片（直鏡片（Miller）的鏡片要放置在會(huì)厭下方）的鏡片要放置在會(huì)厭下方 右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔右側(cè)，右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔右側(cè)， 輕柔插入輕柔插入 導(dǎo)管尖端位于隆突上導(dǎo)管尖端位于隆突上4 cm 成年男性尖端到口唇部距離是成年男性尖端到口唇部距離是23 cm；成年女性為；成年女性為21 cm 過(guò)深，入一側(cè)主支氣管（常右側(cè)）；過(guò)淺，容易造成脫管過(guò)

8、深，入一側(cè)主支氣管（常右側(cè)）；過(guò)淺，容易造成脫管 兒童插入深度（兒童插入深度（cm） 12 + 年齡（歲）年齡（歲）/2 確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管方法確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管方法 （1）直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)）直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén) （2）壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流）壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流 （3）人工通氣，雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽(tīng)診雙肺清晰肺泡呼吸音）人工通氣，雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽(tīng)診雙肺清晰肺泡呼吸音 （4）吸氣時(shí)透明導(dǎo)管管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯）吸氣時(shí)透明導(dǎo)管管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯“白霧白霧”樣變樣變 化化 （5）如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮）如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮 （6）ETC

9、O2：有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤：有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤 經(jīng)鼻氣管插管法經(jīng)鼻氣管插管法 1、適應(yīng)證、適應(yīng)證 口內(nèi)手術(shù)、有解剖畸形、上呼吸道疾病不能直接窺喉口內(nèi)手術(shù)、有解剖畸形、上呼吸道疾病不能直接窺喉 困難氣道時(shí)不能正常經(jīng)口明視完成插管的困難氣道時(shí)不能正常經(jīng)口明視完成插管的 術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣 2、禁忌證、禁忌證 嚴(yán)重凝血功能紊亂、嚴(yán)重鼻內(nèi)病變、顱底骨折、腦脊液漏嚴(yán)重凝血功能紊亂、嚴(yán)重鼻內(nèi)病變、顱底骨折、腦脊液漏 3、插管準(zhǔn)備、插管準(zhǔn)備 （1）首先對(duì)鼻孔清洗收縮鼻腔血管，并施行表面麻醉）首先對(duì)鼻孔清洗收縮鼻腔血管，并施行表面麻醉 （2）鼻徑路較窄）鼻徑路較窄 成人宜選用成人宜選用

10、ID 7.0或或ID 7.5導(dǎo)管導(dǎo)管 經(jīng)鼻氣管插管法步驟經(jīng)鼻氣管插管法步驟 多盲探插管多盲探插管 （1）導(dǎo)管斜口方向：右鼻孔）導(dǎo)管斜口方向：右鼻孔正對(duì)鼻中隔正對(duì)鼻中隔 減少對(duì)鼻甲損傷減少對(duì)鼻甲損傷 左鼻孔左鼻孔易接近聲門(mén)，易插入，常首選易接近聲門(mén)，易插入，常首選 （2）步驟：左手翻開(kāi)鼻翼）步驟：左手翻開(kāi)鼻翼右手持導(dǎo)管插入鼻孔右手持導(dǎo)管插入鼻孔與面部垂與面部垂 直插入直插入沿鼻底經(jīng)總鼻道出鼻后孔沿鼻底經(jīng)總鼻道出鼻后孔導(dǎo)管銜接管導(dǎo)管銜接管 口聽(tīng)到呼吸聲口聽(tīng)到呼吸聲繼續(xù)插入直到呼吸音最大（一般繼續(xù)插入直到呼吸音最大（一般 成人成人1416 cm）提示尖端正好位于聲門(mén)的上方提示尖端正好位于聲門(mén)的上方

11、吸氣時(shí)插入聲門(mén)吸氣時(shí)插入聲門(mén)成功導(dǎo)管口有連續(xù)呼吸氣流成功導(dǎo)管口有連續(xù)呼吸氣流 有誤吸危險(xiǎn)病人的插管有誤吸危險(xiǎn)病人的插管 誤吸危險(xiǎn)誤吸危險(xiǎn)首選清醒氣管插管首選清醒氣管插管 插管困難插管困難快速誘導(dǎo)插管快速誘導(dǎo)插管（rapid-sequence intubation） 1、術(shù)前抗膽堿藥、術(shù)前抗膽堿藥氣道分泌物氣道分泌物避免妨礙觀察氣道避免妨礙觀察氣道 2、給氧去氮、給氧去氮 3、靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀膽堿）、靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀膽堿） 4、selliek手法：拇指、示指壓迫環(huán)狀軟骨手法：拇指、示指壓迫環(huán)狀軟骨封閉食管封閉食管 只能在病人意識(shí)消失后實(shí)施只能在病人意識(shí)消失后實(shí)施 困難氣道困難氣道

12、（difficult airway）的識(shí)別與處理的識(shí)別與處理 1、困難氣道：面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難、困難氣道：面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難 2、ASA建議作如下定義：建議作如下定義： （1）經(jīng)正規(guī)訓(xùn)練麻醉醫(yī)師在行面罩通氣或）經(jīng)正規(guī)訓(xùn)練麻醉醫(yī)師在行面罩通氣或/和插管時(shí)遇到困難和插管時(shí)遇到困難 （2）面罩通氣困難（）面罩通氣困難（difficult mask ventilation，DMV）：一個(gè)）：一個(gè) 麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助時(shí)不能維持正常氧合和麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助時(shí)不能維持正常氧合和/或合適的或合適的 通氣通氣麻醉前麻醉前SpO2 90% （3）喉鏡暴露困難：常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到

13、聲門(mén)任一部分）喉鏡暴露困難：常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門(mén)任一部分 （4）氣管插管困難（）氣管插管困難（difficult intubation）：一個(gè)經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練）：一個(gè)經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練 麻醉醫(yī)師行常規(guī)喉鏡下氣管插管時(shí)，時(shí)間超過(guò)麻醉醫(yī)師行常規(guī)喉鏡下氣管插管時(shí)，時(shí)間超過(guò)10 min或經(jīng)或經(jīng) 3次嘗試仍不能成功次嘗試仍不能成功 困難氣道的分類(lèi)困難氣道的分類(lèi) 1根據(jù)困難氣道發(fā)生的類(lèi)型根據(jù)困難氣道發(fā)生的類(lèi)型 （1）通氣困難：面罩加壓時(shí)通氣困難）通氣困難：面罩加壓時(shí)通氣困難氧合不足或缺氧窒息氧合不足或缺氧窒息 （2）插管困難：暴露聲門(mén)困難或氣道異常）插管困難：暴露聲門(mén)困難或氣道異常不能順利插管不能順利插管 2

14、根據(jù)是否存在通氣困難根據(jù)是否存在通氣困難 （1）急癥氣道：通氣困難同時(shí)插管也困難，且十分危急）急癥氣道：通氣困難同時(shí)插管也困難，且十分危急 通氣困難常常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后通氣困難常常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后 （2）非急癥氣道：能維持自主呼吸或面罩下維持正常通氣和）非急癥氣道：能維持自主呼吸或面罩下維持正常通氣和 氧合，但插管困難氧合，但插管困難 只要維持好通氣，一般能完成插管只要維持好通氣，一般能完成插管 困難氣道的分類(lèi)困難氣道的分類(lèi) 3根據(jù)術(shù)前估計(jì)根據(jù)術(shù)前估計(jì) （1）確定的或預(yù)料的困難氣道：）確定的或預(yù)料的困難氣道： 術(shù)前病史、檢查已確定或高度懷疑誘導(dǎo)后會(huì)發(fā)生困難氣道術(shù)前病史、檢查已確定或高度懷疑誘導(dǎo)

15、后會(huì)發(fā)生困難氣道 可在困難發(fā)生前就有準(zhǔn)備地選用安全的氣道處理方法可在困難發(fā)生前就有準(zhǔn)備地選用安全的氣道處理方法 雖有困難氣道但多屬于非急癥氣道雖有困難氣道但多屬于非急癥氣道 （2）未能預(yù)料的困難氣道：）未能預(yù)料的困難氣道： 術(shù)前估計(jì)時(shí)沒(méi)能發(fā)現(xiàn)氣道問(wèn)題，或沒(méi)有做術(shù)前檢查就開(kāi)始術(shù)前估計(jì)時(shí)沒(méi)能發(fā)現(xiàn)氣道問(wèn)題，或沒(méi)有做術(shù)前檢查就開(kāi)始 常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，而在誘導(dǎo)后發(fā)生了通氣困難或（和）插管困常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，而在誘導(dǎo)后發(fā)生了通氣困難或（和）插管困 難。這是產(chǎn)生急癥氣道的常見(jiàn)原因難。這是產(chǎn)生急癥氣道的常見(jiàn)原因 困難氣道的原因困難氣道的原因 1、氣道生理解剖變異、氣道生理解剖變異 短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高

16、腭弓、上頜骨前突短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突 錯(cuò)位咬合、下頜骨增生肥大、會(huì)厭過(guò)長(zhǎng)或過(guò)大錯(cuò)位咬合、下頜骨增生肥大、會(huì)厭過(guò)長(zhǎng)或過(guò)大暴露聲門(mén)困難暴露聲門(mén)困難2、 局部或全身疾患局部或全身疾患 （1）肌肉骨骼病：頸椎、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，彌漫性骨質(zhì)增生）肌肉骨骼?。侯i椎、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，彌漫性骨質(zhì)增生 （2）內(nèi)分泌?。悍逝帧⒅朔蚀蟀Y、甲狀腺腫大、糖尿?。﹥?nèi)分泌?。悍逝帧⒅朔蚀蟀Y、甲狀腺腫大、糖尿病 （3）感染性炎癥：壞疽性口炎、口周瘢痕攣縮、扁桃體周?chē)└腥拘匝装Y：壞疽性口炎、口周瘢痕攣縮、扁桃體周?chē)?膿腫、會(huì)厭炎、喉水腫膿腫、會(huì)厭炎、喉水腫 （4）非特異性炎癥：類(lèi)風(fēng)濕疾病、關(guān)

17、節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎）非特異性炎癥：類(lèi)風(fēng)濕疾病、關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎 （5）腫瘤：上呼吸道或咽喉部、會(huì)厭、口內(nèi)和頒面部的腫瘤）腫瘤：上呼吸道或咽喉部、會(huì)厭、口內(nèi)和頒面部的腫瘤 困難氣道的原因困難氣道的原因 3、頜面部創(chuàng)傷、頜面部創(chuàng)傷 （1）上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折移位）上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折移位困難氣道困難氣道 （2）口、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮）口、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮 等均可引起插管困難等均可引起插管困難 4、其他：飽食、妊娠、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全、其他：飽食、妊娠、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全 氣道解剖發(fā)生改變、麻醉誘導(dǎo)藥物使用受限

18、氣道解剖發(fā)生改變、麻醉誘導(dǎo)藥物使用受限 潛在地增加氣管插管難度潛在地增加氣管插管難度 “病人只會(huì)死于通氣失敗，不會(huì)死于插管失敗病人只會(huì)死于通氣失敗，不會(huì)死于插管失敗” 困難氣道時(shí)要加以分析，切不可反復(fù)插管而忘記通氣困難氣道時(shí)要加以分析，切不可反復(fù)插管而忘記通氣 困難氣道的處理困難氣道的處理 處理原則處理原則 1、已知困難氣道、已知困難氣道保留自主呼吸、清醒插管保留自主呼吸、清醒插管 2、已全麻、無(wú)自主呼吸、已全麻、無(wú)自主呼吸面罩通氣保證氣體交換前提下插管面罩通氣保證氣體交換前提下插管 3、極端困難氣道、極端困難氣道及時(shí)采用緊急應(yīng)急措施及時(shí)采用緊急應(yīng)急措施 如經(jīng)氣管?chē)娚渫?、喉罩通氣如?jīng)氣管?chē)娚?/p>

19、通氣、喉罩通氣 4、理想氣道管理計(jì)劃：應(yīng)預(yù)見(jiàn)所有可能并發(fā)癥，某種技術(shù)插、理想氣道管理計(jì)劃：應(yīng)預(yù)見(jiàn)所有可能并發(fā)癥，某種技術(shù)插 管失敗時(shí)，能提供另一種方法來(lái)解決管失敗時(shí)，能提供另一種方法來(lái)解決 5、調(diào)節(jié)插管方法與麻醉誘導(dǎo)時(shí)程相匹配、調(diào)節(jié)插管方法與麻醉誘導(dǎo)時(shí)程相匹配 6、“ASA困難氣道處理規(guī)則困難氣道處理規(guī)則” 常用困難氣道插管技術(shù)常用困難氣道插管技術(shù) 氣道的建立：分為穩(wěn)定性氣道、過(guò)渡性氣道氣道的建立：分為穩(wěn)定性氣道、過(guò)渡性氣道 穩(wěn)定性氣道：可靠安全穩(wěn)定性氣道：可靠安全 清醒時(shí)自主呼吸通道、氣管內(nèi)插管、清醒時(shí)自主呼吸通道、氣管內(nèi)插管、 氣管切開(kāi)氣管切開(kāi) 過(guò)渡性氣道：托下頜、口咽通氣道、喉罩、食管過(guò)

20、渡性氣道：托下頜、口咽通氣道、喉罩、食管- 氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺 纖維光鏡引導(dǎo)插管纖維光鏡引導(dǎo)插管 在可彎曲的纖支鏡或纖維氣管鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行插管在可彎曲的纖支鏡或纖維氣管鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行插管 適應(yīng)證適應(yīng)證 困難氣道：顳頜關(guān)節(jié)融合、咽部新生物、頸椎骨折、困難氣道：顳頜關(guān)節(jié)融合、咽部新生物、頸椎骨折、 頸部燒傷瘢痕、頸椎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等頸部燒傷瘢痕、頸椎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 術(shù)中檢查通氣障礙原因、導(dǎo)管位置、幫助置換術(shù)中檢查通氣障礙原因、導(dǎo)管位置、幫助置換 輔助雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩的置入和定位輔助雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩的置入和定位 禁忌證禁忌證 喉或氣管內(nèi)、外的占位性病變喉或氣管

21、內(nèi)、外的占位性病變氣道嚴(yán)重狹窄氣道嚴(yán)重狹窄置入置入 纖維光鏡纖維光鏡完全性氣道梗阻的危險(xiǎn)完全性氣道梗阻的危險(xiǎn) 準(zhǔn)備、操作費(fèi)時(shí)準(zhǔn)備、操作費(fèi)時(shí) 不適合急癥氣道的病人不適合急癥氣道的病人 纖維光鏡引導(dǎo)的插管操作纖維光鏡引導(dǎo)的插管操作 插管前準(zhǔn)備：抗膽堿藥插管前準(zhǔn)備：抗膽堿藥促進(jìn)氣道干燥促進(jìn)氣道干燥 鼻粘膜收縮藥準(zhǔn)備鼻腔鼻粘膜收縮藥準(zhǔn)備鼻腔 鼻、咽、喉、氣管的鼻、咽、喉、氣管的表面麻醉表面麻醉 充分鎮(zhèn)靜（不抑制自主呼吸）充分鎮(zhèn)靜（不抑制自主呼吸） 經(jīng)口：將氣管導(dǎo)管套入纖維光鏡的鏡體經(jīng)口：將氣管導(dǎo)管套入纖維光鏡的鏡體引導(dǎo)導(dǎo)管的插入引導(dǎo)導(dǎo)管的插入 經(jīng)鼻：先將導(dǎo)管自鼻孔送入咽后部經(jīng)鼻：先將導(dǎo)管自鼻孔送入咽后

22、部將纖維光鏡沿將纖維光鏡沿 導(dǎo)管內(nèi)腔導(dǎo)入咽后部導(dǎo)管內(nèi)腔導(dǎo)入咽后部 逆行插管法逆行插管法 一般應(yīng)用于非急癥氣道時(shí)的困難插管一般應(yīng)用于非急癥氣道時(shí)的困難插管 適應(yīng)證：牙關(guān)緊閉癥、下頜關(guān)節(jié)或頸椎僵硬適應(yīng)證：牙關(guān)緊閉癥、下頜關(guān)節(jié)或頸椎僵硬 喉罩：喉罩：ASA推薦為建立緊急氣道非手術(shù)方法推薦為建立緊急氣道非手術(shù)方法 食管食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管：簡(jiǎn)稱聯(lián)合導(dǎo)管氣管聯(lián)合導(dǎo)管：簡(jiǎn)稱聯(lián)合導(dǎo)管 1988年美國(guó)年美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用急癥氣道處理用具批準(zhǔn)使用急癥氣道處理用具 適于需快速建立氣道（尤暴露不佳插管困難）適于需快速建立氣道（尤暴露不佳插管困難） 緊急氣道通氣技術(shù)緊急氣道通氣技術(shù) 氣管?chē)娚渫鈿夤車(chē)娚渫猓╰rans

23、traeheal jet ventilation，TTJV） （1）TTJV：簡(jiǎn)單、迅速、安全、有效的急救方法：簡(jiǎn)單、迅速、安全、有效的急救方法 無(wú)法插管又不能通氣極端危急時(shí)無(wú)法插管又不能通氣極端危急時(shí) 快速短暫供氧快速短暫供氧為搶救提供寶貴時(shí)間為搶救提供寶貴時(shí)間 （2）方法：）方法： G14套管針穿刺環(huán)甲膜套管針穿刺環(huán)甲膜抽得空氣抽得空氣入氣管入氣管退針芯退針芯 連接高頻噴射呼吸機(jī)連接高頻噴射呼吸機(jī)高頻噴射通氣高頻噴射通氣兩肺呼吸音兩肺呼吸音 清晰、胸廓起伏、呼氣逸出聲門(mén)清晰、胸廓起伏、呼氣逸出聲門(mén)通氣效果確實(shí)通氣效果確實(shí) 環(huán)甲膜切開(kāi)環(huán)甲膜切開(kāi)：簡(jiǎn)便、迅速、并發(fā)癥少：簡(jiǎn)便、迅速、并發(fā)癥少 2

24、025 cmH2O胃脹氣胃脹氣 （4）麻醉過(guò)淺）麻醉過(guò)淺喉痙攣喉痙攣 （5）聲門(mén)上）聲門(mén)上/咽部損傷、扁桃體肥大、喉咽部損傷、扁桃體肥大、喉/氣管偏移氣管偏移不宜選用不宜選用 （6）需足夠麻醉深度）需足夠麻醉深度不適于急診室內(nèi)有意識(shí)的病人不適于急診室內(nèi)有意識(shí)的病人 （7）氣道的保護(hù)性和維持性不如氣管插管）氣道的保護(hù)性和維持性不如氣管插管 食管食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管氣管聯(lián)合導(dǎo)管 食管食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管（氣管聯(lián)合導(dǎo)管（the esophageal-tracheal combitube，ETC） 簡(jiǎn)稱聯(lián)合導(dǎo)管，是一種雙腔、雙囊導(dǎo)管簡(jiǎn)稱聯(lián)合導(dǎo)管，是一種雙腔、雙囊導(dǎo)管 1、結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)：雙腔軟塑料導(dǎo)管，類(lèi)似兩

25、個(gè)氣管導(dǎo)管并在一起：雙腔軟塑料導(dǎo)管，類(lèi)似兩個(gè)氣管導(dǎo)管并在一起 （1）兩個(gè)氣囊：近端較大，可充氣）兩個(gè)氣囊：近端較大，可充氣100 ml 遠(yuǎn)端小，可充氣遠(yuǎn)端小，可充氣1015 ml。 （2）一腔遠(yuǎn)端開(kāi)放，象常規(guī)氣管導(dǎo)管，稱氣管腔）一腔遠(yuǎn)端開(kāi)放，象常規(guī)氣管導(dǎo)管，稱氣管腔 一腔閉合、圓鈍末端，稱食管腔一腔閉合、圓鈍末端，稱食管腔 （3）近端兩腔分開(kāi)，分別與通氣管道的接頭相連）近端兩腔分開(kāi)，分別與通氣管道的接頭相連 （4）導(dǎo)管在食管內(nèi)，吸入氣經(jīng)食管腔的側(cè)孔進(jìn)入喉部）導(dǎo)管在食管內(nèi)，吸入氣經(jīng)食管腔的側(cè)孔進(jìn)入喉部 導(dǎo)管在氣管內(nèi)，吸入氣經(jīng)管腔直接進(jìn)入氣道導(dǎo)管在氣管內(nèi)，吸入氣經(jīng)管腔直接進(jìn)入氣道 2、插管方法、插

26、管方法： 3、適應(yīng)證、適應(yīng)證：適于緊急或非緊急狀態(tài)、正?；蚶щy氣道病人：適于緊急或非緊急狀態(tài)、正常或困難氣道病人 食管食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)氣管聯(lián)合導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn) （1）快速、有效開(kāi)放呼吸道，插入食管或氣管都能行有效通氣）快速、有效開(kāi)放呼吸道，插入食管或氣管都能行有效通氣 （2）操作簡(jiǎn)便，不需借助喉鏡）操作簡(jiǎn)便，不需借助喉鏡 （3）不活動(dòng)頭頸也可成功地置）不活動(dòng)頭頸也可成功地置對(duì)頸椎損傷病人尤為重要對(duì)頸椎損傷病人尤為重要 （4）置入時(shí)不受病人體位的限制）置入時(shí)不受病人體位的限制 （5）咽喉部套囊充氣后可以固定導(dǎo)管以免脫出，在病人轉(zhuǎn)運(yùn)途）咽喉部套囊充氣后可以固定導(dǎo)管以免脫出，在病人轉(zhuǎn)運(yùn)途 中安全、方便

27、中安全、方便 （6） ETC食管段較短，對(duì)食管無(wú)損傷食管段較短，對(duì)食管無(wú)損傷 （7）導(dǎo)管位于食管位時(shí)，氣管內(nèi)無(wú)異物刺激，粘膜供血不受影響）導(dǎo)管位于食管位時(shí)，氣管內(nèi)無(wú)異物刺激，粘膜供血不受影響 食管食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管禁忌證及并發(fā)癥氣管聯(lián)合導(dǎo)管禁忌證及并發(fā)癥 （1）只有）只有41 F和和37 F（12 mm外徑），不適合于兒童外徑），不適合于兒童 （2）食管上段癌變、上呼吸道腫瘤尤其是阻塞性腫瘤、需反復(fù)頻）食管上段癌變、上呼吸道腫瘤尤其是阻塞性腫瘤、需反復(fù)頻 繁行氣管內(nèi)吸引、喉部及氣管狹窄繁行氣管內(nèi)吸引、喉部及氣管狹窄應(yīng)當(dāng)避免使用或慎用應(yīng)當(dāng)避免使用或慎用 （3）喉痙攣、喉部或氣管內(nèi)異物會(huì)妨礙置入食

28、管內(nèi)導(dǎo)管通氣效果）喉痙攣、喉部或氣管內(nèi)異物會(huì)妨礙置入食管內(nèi)導(dǎo)管通氣效果 并發(fā)癥并發(fā)癥：操作粗暴也可能發(fā)生皮下氣腫、縱隔氣腫和氣腹：操作粗暴也可能發(fā)生皮下氣腫、縱隔氣腫和氣腹 、術(shù)前如何估計(jì)氣管插管的難易程度？、術(shù)前如何估計(jì)氣管插管的難易程度？ 、什么是困難氣道？如何分類(lèi)？、什么是困難氣道？如何分類(lèi)？ 處理原則是什么？處理原則是什么？ 、清醒拔管的指征？、清醒拔管的指征？ 、氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的確認(rèn)方法？、氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的確認(rèn)方法？ Mallampati氣道分級(jí)氣道分級(jí) I 級(jí) 可見(jiàn)軟腭，咽腭弓，懸雍垂 II 級(jí) 可見(jiàn)軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂 III 級(jí) 僅見(jiàn)軟腭 IV 級(jí) 看不見(jiàn)軟腭 有誤吸危險(xiǎn)病人的插管有誤吸危險(xiǎn)病人的插管 誤吸危險(xiǎn)誤吸危險(xiǎn)首選清醒氣管插管首選清醒氣管插管 插管困難插管困難快速誘導(dǎo)插管快速誘導(dǎo)插管（rapid-sequence intubation） 1、術(shù)前抗膽堿藥、術(shù)前抗膽堿藥氣道分泌物氣道分泌物避免妨礙觀察氣道避免妨礙觀察氣道 2、給氧去氮、給氧去氮 3、靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀膽堿）、靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀膽堿） 4、selliek手法：拇指、示指壓迫環(huán)狀軟骨手法：拇指、示指壓迫環(huán)狀軟骨封閉食管封閉食管 只能在病人意識(shí)消失后實(shí)施只能在病人意識(shí)消失后實(shí)施 雙腔氣管導(dǎo)管雙腔氣管導(dǎo)管 并發(fā)癥：并