重型肝炎內(nèi)科治療思路及策略

1、 肝衰竭內(nèi)科治療思路肝衰竭內(nèi)科治療思路 肝衰竭治療方法肝衰竭治療方法 內(nèi)科保守治療內(nèi)科保守治療 人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng) 肝移植術(shù)肝移植術(shù) 臨床問題？臨床問題？ 病因病因 肝損害程度的評判肝損害程度的評判 治療的前提、基礎(chǔ)與關(guān)鍵治療的前提、基礎(chǔ)與關(guān)鍵 其他應(yīng)考慮的問題（護肝、抗病其他應(yīng)考慮的問題（護肝、抗病 毒、激素使用、人工肝、肝移植）毒、激素使用、人工肝、肝移植） 肝衰竭的病因肝衰竭的病因 病毒（肝炎病毒、其他病毒）病毒（肝炎病毒、其他病毒） 其他病原微生物（細菌、螺旋體其他病原微生物（細菌、螺旋體） 代謝性疾?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕┐x性疾病（肝豆?fàn)詈俗冃裕?藥物、化學(xué)制劑、酒精、自免肝藥

2、物、化學(xué)制劑、酒精、自免肝 生物堿（蛇膽、魚膽生物堿（蛇膽、魚膽），血管性），血管性 寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝 肝損害程度的評判肝損害程度的評判 病情發(fā)展趨勢的估計病情發(fā)展趨勢的估計 黃疸前期黃疸前期 上升期上升期平臺期平臺期下降期下降期 終末期終末期(死亡死亡/移植移植) ALT TBil 嚴(yán)重程度的估計嚴(yán)重程度的估計 并預(yù)測可能的走勢并預(yù)測可能的走勢 臨床癥狀的持續(xù)存在臨床癥狀的持續(xù)存在 黃疸的深淺及上升的速度黃疸的深淺及上升的速度 凝血酶原時間的長短凝血酶原時間的長短 并發(fā)癥的多少、順序及影響因素并發(fā)癥的多少、順序及影響因素 其他觀察項目（其他觀察項目

3、（B B超，超，AFPAFP、空腹、空腹 血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇 ） 嚴(yán)重程度的估計嚴(yán)重程度的估計 并預(yù)測可能的走勢并預(yù)測可能的走勢 終末期肝病模型（終末期肝病模型（MELDMELD， Model for End-Stage Liver DiseaseModel for End-Stage Liver Disease ） 3.8 3.8lnln膽紅素（膽紅素（mg/dlmg/dl） +11.2 +11.2lnln凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化 比值比值 (INR)(INR) +9.6 +9.6ln ln 肌酐（肌酐（mg/dlmg/dl） +6.

4、4( +6.4(病因：膽汁性或酒精性為病因：膽汁性或酒精性為0;0;其它其它 為為 1)1) 164164例重型病毒性肝炎病死率例重型病毒性肝炎病死率 20MELD20MELD3030為為42.442.4(28/66)(28/66) 30MELD 30MELD4040為為73.273.2(52/71)(52/71) MELD40 MELD40為為96.296.2(26/27)(26/27) MELD MELD分值越高，病死率越高。分值越高，病死率越高。 死前1周2周4周8周12周 周數(shù)周數(shù) 40. 000 35. 000 30. 000 25. 000 M ean M E LDM ean M

5、E LD MELD MELD分值在近期分值在近期1 12 2周時間周時間 內(nèi)有明顯升高，且內(nèi)有明顯升高，且MELDMELD分值分值 大于大于3030，其近期死亡的危險，其近期死亡的危險 性極高性極高 。 我科的新的評分系統(tǒng)介紹（柯氏評分）我科的新的評分系統(tǒng)介紹（柯氏評分） 由柯偉民教授牽頭制定的評分系統(tǒng)由柯偉民教授牽頭制定的評分系統(tǒng) 乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評分系統(tǒng)乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評分系統(tǒng) 得分得分 (分分) 肝性腦病肝性腦病 (期期) 總膽紅素總膽紅素 (mol/L) 腹水最大液平腹水最大液平 (mm) 凝血酶原活動凝血酶原活動 度度(%) 11020 ULN 040 30203

6、0 ULN 4080 203040 ULN 80 1040ULN腹水腹水+單或單或 雙側(cè)胸水雙側(cè)胸水 10 乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評分系統(tǒng)乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評分系統(tǒng) 得分得分 (分分) 右肝斜徑右肝斜徑 /厚度厚度(mm) 血清肌酐血清肌酐 （mol/L) 感染感染(先達到為準(zhǔn)先達到為準(zhǔn)) WBC 109/L 1 斜徑斜徑110120 或厚度或厚度1001.01.1ULN WBC1015 或或N70%80% 2 斜徑斜徑100110 或厚度或厚度901.11.2ULN WBC1520 或或N80%90% 3 斜徑斜徑100 或厚度或厚度1.21.3ULN WBC20 或或 N90%

7、 4 斜徑斜徑90 或厚度或厚度1.3ULN 肺部有炎癥影像學(xué)改肺部有炎癥影像學(xué)改 變變 399例例 乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死 亡組本預(yù)后評分系統(tǒng)總分與亡組本預(yù)后評分系統(tǒng)總分與MELD評分評分 的結(jié)果以及統(tǒng)計學(xué)分析的結(jié)果以及統(tǒng)計學(xué)分析 存活組存活組 死亡組死亡組 t p 本評分系統(tǒng)本評分系統(tǒng) 總分總分 8.073.14 16.913.54 26.125 0.000 MELD評分評分 26.435.58 40.1610.22 16.566 0.000 結(jié)結(jié) 果果 0246108182022261416122428 死亡組死亡組81.3281.32病病 人在人在

8、12.2312.2321.6021.60 分之間分之間 存活組存活組81.32%81.32%在在 3.913.9112.2312.23分分 之間之間 存活組與死亡組存活組與死亡組 81.32%81.32%病人的分病人的分 界點在界點在12.2312.23分分 存活組與死亡組存活組與死亡組81.3281.32病人本預(yù)后評分系統(tǒng)總分的分界點病人本預(yù)后評分系統(tǒng)總分的分界點 和分布范圍和分布范圍 10152520303540455055 存活組與死亡組存活組與死亡組60.0260.02病人病人MELDMELD評分的分界評分的分界 點和分布范圍點和分布范圍 存活組存活組61.02%61.02% 在在21

9、.4921.4931.1931.19分之分之 間間 死亡組死亡組61.0261.02病人病人 在在31.1931.1948.9448.94分之間分之間 存活組與死亡組存活組與死亡組 61.02%61.02%的分界點的分界點 在在31.1931.19分分 1.00.80.60.40.20.0 特異度特異度 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 敏感性敏感性 參考線 本預(yù)后評分系統(tǒng)本預(yù)后評分系統(tǒng) MELDMELD評分評分 S o u r c e o f t h e S o u r c e o f t h e CurveCurve 柯氏預(yù)后評分系統(tǒng)與柯氏預(yù)后評分系統(tǒng)與MELDMELD評分的

10、評分的ROCROC曲線曲線 0% 20% 40% 60% 80% 100%0% 20% 40% 60% 80% 100% 嚴(yán)重性評分嚴(yán)重性評分1234567891011 121314151719202121222324252627281816 399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存203203例，死亡例，死亡196196例）嚴(yán)重性評分例）嚴(yán)重性評分 與生存率和死亡率關(guān)系的臨床意義解讀與生存率和死亡率關(guān)系的臨床意義解讀 疾病極期疾病極期2 28 8分分127127例病人僅有例病人僅有1 1例死亡，生存率為例死亡，生存率為99.2%(126/127)99.2%(1

11、26/127)。 疾病極期疾病極期16162626分分129129例病人僅有例病人僅有4 4例存活，死亡率為例存活，死亡率為96.9%(125/129)96.9%(125/129)。 疾病極期從疾病極期從9 91515分分143143例病人死亡率從例病人死亡率從4 4逐漸增加至逐漸增加至7878，死亡率隨嚴(yán)重性評，死亡率隨嚴(yán)重性評 分的增加逐漸上升。到達分的增加逐漸上升。到達1818分以上幾乎分以上幾乎100100(82/82)(82/82)死亡。死亡。 乙型肝炎慢加急性肝衰竭嚴(yán)重性發(fā)展至乙型肝炎慢加急性肝衰竭嚴(yán)重性發(fā)展至1010分時，應(yīng)評估嚴(yán)重性評分繼續(xù)增加的分時，應(yīng)評估嚴(yán)重性評分繼續(xù)增加的

12、 可能性，可能性顯著增加時，內(nèi)科綜合治療可能無效，應(yīng)考慮肝移植治療?？赡苄裕赡苄燥@著增加時，內(nèi)科綜合治療可能無效，應(yīng)考慮肝移植治療。 399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭嚴(yán)重性評分與生存率和死亡率關(guān)系病例的分布圖例乙型肝炎慢加急性肝衰竭嚴(yán)重性評分與生存率和死亡率關(guān)系病例的分布圖 生存率生存率 無無1分病例分病例 100% (1/1) 100% (4/4) 100% (10/10) 100% (28/28) 100% (31/31) 97% (31/32) 100% (21/21) 96% (23/24) 85% (17/20) 50% (5/10) 35% (9/26) 47% (7/15)

13、 30% (6/20) 22% (6/28) 0% (0/27) 20% (4/20) 無無28分病例分病例 無無27分病例分病例 100% (1/1) 死亡率死亡率 100% (2/2) 100% (3/3) 100% (7/7) 100% (8/8) 100% (7/7) 100% (17/17) 100% (18/18) 100% (19/19) 80% (16/20) 100% (27/27) 78% (22/28) 70% (14/20) 53% (8/15) 65% (17/26) 50% (5/10) 15% (3/20) 4% (1/24) 0% (0/21) 3% (1/32

14、) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存203203例，死亡例，死亡196196例）例） MELDMELD評分與生存率和死亡率關(guān)系的臨床意義解讀評分與生存率和死亡率關(guān)系的臨床意義解讀 1.491.496060分分3838例病人死亡率為例病人死亡率為100100（38/38)38/38)。 2.152.152525分分145145例病人死亡率為例病人死亡率為11.711.7（17/145)17/145)。 3.263.264848分分219219例病人死亡率為例病人死亡率為64.464.4（141/219)141

15、/219)。 4.4.缺點：沒有缺點：沒有100100存活的評分區(qū)間。存活的評分區(qū)間。 399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭例乙型肝炎慢加急性肝衰竭MELDMELD評分與生存率和死亡率關(guān)系病例的分布圖評分與生存率和死亡率關(guān)系病例的分布圖 1 5 - 1 6 5 0 % ( 2 / 4) 1 7 - 1 8 1 2 % ( 1 / 8) 1 9 - 2 0 5 % ( 1 / 2 0) 2 1 - 2 2 1 8 % ( 6 / 3 3) 2 3 - 2 4 1 2 % ( 5 / 4 1) 2 5 - 2 6 5 % ( 2 / 3 9) 2 7 - 2 8 1 2 % ( 3 / 2 6)

16、2 9 - 3 0 4 0 % ( 1 2 / 3 0) 3 1 / 3 2 5 9 % ( 1 7 / 2 9) 3 3 - 3 4 7 1 % ( 1 7 / 2 4) 3 5 - 3 6 7 0 % ( 1 5 / 2 1) 3 7 - 3 8 7 1 % ( 1 5 / 2 1) 3 9 - 4 0 9 4 % ( 1 6 / 1 7) 4 1 - 4 2 1 0 0 % ( 1 0 / 1 0) 4 3 - 4 4 9 3 % ( 1 3 / 1 4) 4 5 - 4 6 8 5 % ( 1 1 / 1 3) 4 7 - 4 8 9 3 % ( 1 3 / 1 4) 6 9 - 7

17、0 0 % ( 0 / 1) 6 7 - 6 8 0 % ( 0 / 2) 6 5 - 6 6 ( 0 / 0) 死亡率死亡率 6 3 - 6 4 0 % ( 0 / 1) ) 6 1 - 6 2 0 % ( 0 / 2) 5 9 - 6 0 0 % ( 0 / 4) 5 7 - 5 8 0 % ( 0 / 1) 5 5 - 5 6 0 % ( 0 / 3) 5 3 - 5 4 0 % ( 0 / 3) 5 1 - 5 2 0 % ( 0 / 8) 4 9 - 5 0 0 % ( 0 / 1 3) 4 7 - 4 8 7 % ( 1 / 1 4) 4 5 - 4 6 1 5 % ( 2 / 1

18、 3) 4 3 - 4 4 7 % ( 1 / 1 4) 4 1 - 4 2 0 % ( 0 / 1 0) 3 9 - 4 0 6 % ( 1 / 1 7) 3 7 - 3 8 2 9 % ( 6 / 2 1) 3 5 - 3 6 3 0 % ( 6 / 2 0) 3 3 - 3 4 2 9 % ( 7 / 2 4) 3 1 - 3 2 4 1 % ( 1 2 / 2 9) 2 9 - 3 0 6 0 % ( 1 8 / 3 0) 2 7 - 2 8 8 8 % ( 2 3 / 2 6) 4 9 - 5 0 1 0 0 % ( 1 3 / 1 3) 5 1 - 5 2 1 0 0 % ( 8

19、/ 8) 5 3 - 5 4 1 0 0 % ( 3 / 3) 5 5 - 5 6 1 0 0 % ( 3 / 3) 5 7 - 5 8 1 0 0 % ( 1 / 1 /) 5 9 - 6 0 1 0 0 % ( 4 / 4) 6 1 - 6 2 1 0 0 % ( 2 / 2) 6 3 / 6 4 1 0 0 % ( 1 / 1) 6 5 / 6 6 ( 0 / 0) 6 7 - 6 8 1 0 0 % ( 2 / 2) 6 9 - 7 0 1 0 0 % ( 1 / 1) 1 5 - 1 6 5 0 % ( 2 / 4) 1 7 - 1 8 8 8 % ( 7 / 8) 1 9 - 2

20、0 9 5 % ( 1 9 / 2 0) 2 1 - 2 2 8 2 % ( 2 7 / 3 3) 2 3 - 2 4 8 8 % ( 3 6 / 4 1) 2 5 - 2 6 9 5 % ( 3 7 / 3 9) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 生存率生存率 MELDMELD評分評分 15172721232529193133353739414345474951535557596163656769 726例例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存355例，死亡例，死亡371例）嚴(yán)重性評分與生例）嚴(yán)重性評分與生 存率和死亡率關(guān)系的臨床應(yīng)用的解讀存率和死亡率關(guān)系的

21、臨床應(yīng)用的解讀: 疾病極期疾病極期2 26 6分共分共237237例病人僅有例病人僅有4 4例死亡，生存率例死亡，生存率98.31%(233/237)98.31%(233/237)； 疾病極期疾病極期16162222共共140140例病人，已超過內(nèi)科綜合治療能存活的療效，死例病人，已超過內(nèi)科綜合治療能存活的療效，死 亡率為亡率為100%(140/140)100%(140/140)； 疾病極期疾病極期7 71515分分349349例病人有例病人有122122例存活，死亡率例存活，死亡率65.04%(122/349)65.04%(122/349)，從，從 7 71515分分349349例病人死亡率

22、從例病人死亡率從8.338.33逐漸增加至逐漸增加至96.4396.43，故六個指標(biāo)組合評分，故六個指標(biāo)組合評分 至至8 8分時，臨床上如果疾病嚴(yán)重性評分有繼續(xù)增加的征兆時肝移植是進一步治分時，臨床上如果疾病嚴(yán)重性評分有繼續(xù)增加的征兆時肝移植是進一步治 療的侯選方案。療的侯選方案。 重視合并癥及其他誘因重視合并癥及其他誘因 甲亢、糖尿病、結(jié)核病甲亢、糖尿病、結(jié)核病 、妊娠、妊娠 勞累、不適當(dāng)?shù)娘嬍常ǜ叩鞍住⒏咧瑒诶?、不適當(dāng)?shù)娘嬍常ǜ叩鞍住⒏咧?肪的飲食）、未能夠控制的感染、水肪的飲食）、未能夠控制的感染、水 電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡 、偏方、造影劑？、偏方、造影劑？ 治治 療療 前提前提內(nèi)環(huán)境平衡

23、內(nèi)環(huán)境平衡 水水 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 低血鉀、低血鈉、低血氯低血鉀、低血鈉、低血氯 基礎(chǔ)基礎(chǔ)支持療法支持療法 糖糖 白蛋白白蛋白 凝血因子凝血因子 丙種球蛋白丙種球蛋白 脂肪？脂肪？ 關(guān)鍵關(guān)鍵并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 細菌或真菌感染細菌或真菌感染 ：最易被忽最易被忽 視視 消化道出血；最緊急消化道出血；最緊急 肝腎綜合癥；最棘手肝腎綜合癥；最棘手 肝性腦病；最危重的表現(xiàn)肝性腦病；最危重的表現(xiàn) 護肝治療的方法及地位護肝治療的方法及地位 眾多的抗炎護肝藥物，而且對于肝眾多的抗炎護肝藥物，而且對于肝 損害患者有一定療效，但仍然缺乏損害患者有一定療效，但仍然缺乏 特效藥物。選擇安全性高的藥物，特效藥

24、物。選擇安全性高的藥物， 如思美泰如思美泰 肝衰竭時應(yīng)避免使用強降酶藥物，肝衰竭時應(yīng)避免使用強降酶藥物， 如五味子類藥物。如五味子類藥物。 抗病毒治療的應(yīng)用及爭論抗病毒治療的應(yīng)用及爭論 干擾素類（普通、長效），禁用！干擾素類（普通、長效），禁用！ 核苷類似物類藥物（核苷類似物類藥物（LAMLAM、ADVADV、ETVETV、 LdT) LdT) ，可用！，可用！ （20102010年版防治指南）乙型肝炎導(dǎo)致的肝年版防治指南）乙型肝炎導(dǎo)致的肝 衰竭衰竭: : 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性由于大部分急性乙型肝炎呈自限性 經(jīng)過因此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對經(jīng)過因此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對 部分重

25、度或遷延部分重度或遷延 有重癥傾向者應(yīng)該給予有重癥傾向者應(yīng)該給予 抗病毒治療。抗病毒治療。 HBVHBV感染所致的肝衰竭感染所致的肝衰竭 包括急性包括急性 亞急亞急 性慢加急性和慢性肝衰竭性慢加急性和慢性肝衰竭 只要只要HBV DNAHBV DNA 可檢出，均應(yīng)使用核苷可檢出，均應(yīng)使用核苷( (酸酸) )類藥物抗病類藥物抗病 毒治療。毒治療。 抗病毒治療指征放寬?？共《局委熤刚鞣艑?。 應(yīng)選擇應(yīng)選擇快速起效安全快速起效安全的核苷類藥，的核苷類藥， 如：如： ETVETV、LdT LdT 、LAMLAM，盡量避免使，盡量避免使 用用ADVADV。 免疫調(diào)節(jié)劑的使用及問題免疫調(diào)節(jié)劑的使用及問題 免疫調(diào)節(jié)劑使用應(yīng)注意時機。免疫調(diào)節(jié)劑使用應(yīng)注意時機。 糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎癥作用糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎癥作用 副作用明顯，副作用明顯，“弊多利少弊多利少” ？ 急性或亞急性重肝，可應(yīng)用地塞米松急性或亞急性重肝，可應(yīng)用地塞米松1010 20mg/d20mg/d，療程，療程5 5日左右日左右 胸腺肽類藥物的使用時機胸腺肽類藥物的使用時機 人工肝作用及前景人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒為主，不非生物型人工肝，以解毒為主，不