兒童喘息性疾病治療策略-專家幻燈-2015-專家講課版

1、學(xué)齡前兒童喘息治療策略 僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考 審批編號(hào) 98706.022 提綱內(nèi)容 概述及定義 學(xué)齡前喘息分型 學(xué)齡前喘息的評(píng)價(jià) 治療目標(biāo) 指南推薦 治療方案臨床應(yīng)用 提綱內(nèi)容 學(xué)齡前喘息分型 學(xué)齡前喘息的評(píng)價(jià) 學(xué)齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略 治療目標(biāo) 指南推薦 治療方案臨床應(yīng)用 學(xué)齡前喘息的診治現(xiàn)狀 5歲及以下兒童反復(fù)喘息是兒科醫(yī)師面臨的 十分常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。 5歲及以下兒童喘息的研究極其有限。 國(guó)外學(xué)齡前兒童喘息指南和臨床綜述，有 關(guān)對(duì)學(xué)齡前兒童喘息的表型、處理及管理 等提出了一些新的觀點(diǎn)。 ERJ Express. Published on February 13, 2014 as

2、doi: 10.1183/09031936.00199913 Francine M Ducharme, Sze M Tse, Bhupendrasinh Chauhan Lancet 2014; 383: 1593604 Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheeze Early Human Development 89 (2013) S13S17；Wheezing in preschool children 學(xué)齡前喘息的診治現(xiàn)狀特點(diǎn) 5歲學(xué)齡前兒童喘息發(fā)病率較高比任何其他年齡組，48- 50%有喘息發(fā)作史，1/3兒童6歲喘息關(guān)

3、注鼻病毒，提示哮喘基因環(huán)境相互作用 提綱內(nèi)容 概述及定義 學(xué)齡前喘息分型 學(xué)齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略 治療目標(biāo) 指南推薦 治療方案臨床應(yīng)用 學(xué)齡前喘息的綜合評(píng)價(jià) 確定喘息癥狀的頻率和嚴(yán)重程度；動(dòng)態(tài)觀察 評(píng)估對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng) 評(píng)估相關(guān)環(huán)境因素 家族史、濕疹史、EOS計(jì)數(shù)、過(guò)敏性鼻炎 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)/總 IgE和特異性IgE測(cè)定 呼出氣一氧化氮 強(qiáng)迫脈沖振蕩 Any asthma preventer SPT any+ve 6歲前皮膚點(diǎn)刺試歲前皮膚點(diǎn)刺試 驗(yàn)，有陽(yáng)性反應(yīng)驗(yàn)，有陽(yáng)性反應(yīng) SPT any-ve 6歲前皮膚點(diǎn)刺試歲前皮膚點(diǎn)刺試 驗(yàn)，沒(méi)有陽(yáng)性反應(yīng)驗(yàn)，沒(méi)有陽(yáng)性反應(yīng) Total Any

4、asthma preventer 需要用哮喘預(yù)防藥物 14262204 No any asthma Rx 不需要用哮喘預(yù)防藥 物 352358710 Total494420 914 Prediction of asthma preventer 哮喘預(yù)測(cè) Odd ratio PPV=28.74% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 OR=2.33(95% Cl:1.67,3.25) NPV=85.24% 陰性預(yù)測(cè)值 p-value0.0001 API=Asthma Predictive Indices 預(yù)測(cè)哮喘指數(shù) PPV=51% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 Ng, unpublished data NPV=84% 陰性預(yù)測(cè)值 Ng,

5、unpublished data 學(xué)齡前喘息急性發(fā)作的評(píng)價(jià)臨床新認(rèn)識(shí) 喘息表型分類每個(gè)都有其局限性 學(xué)齡前兒童盡量選擇非侵入性的肺功能測(cè)試 診斷標(biāo)準(zhǔn)是找到可逆的氣道阻塞（受限） Diagnostic criteria remains the fi nding of reversible variable airway obstruction that can be confi rmed by a therapeutic trial with inhaled bronchodilators or corticosteroids as suggested by the Global Initiat

6、ive for Asthma 評(píng)估的可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)治療方法有效的證據(jù)（早期干預(yù)或 預(yù)防性治療） 提綱內(nèi)容 學(xué)齡前喘息診斷思路 概述及定義 學(xué)齡前喘息分型 學(xué)齡前喘息的評(píng)價(jià) 學(xué)齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略 指南推薦 治療方案臨床應(yīng)用 學(xué)齡前兒童喘息的治療管理目標(biāo) 緩解控制喘息 癥狀發(fā)作 減少急性發(fā)作、 提高生活質(zhì)量 2014年 GINA 2014年 ERS 2013 Elsevier 提綱內(nèi)容 學(xué)齡前喘息診斷思路 概述及定義 學(xué)齡前喘息分型 學(xué)齡前喘息的評(píng)價(jià) 學(xué)齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略 治療目標(biāo) 治療方案臨床應(yīng)用 2014年ERS學(xué)齡前兒童喘息的推薦治療 支氣管舒張 劑 喘息急性

7、發(fā)作的學(xué)齡前 兒童可以吸入支氣管舒 張劑治療。 吸入支氣管舒張劑是緩 解喘息、氣短癥狀的臨 床治療選擇之一 ICS 小劑量ICS治療輕度喘 息有效減少急性發(fā)作時(shí) 口服激素的機(jī)率（量和 時(shí)間） 大劑量ICS預(yù)防性治療 可以減少喘息發(fā)作的嚴(yán) 重程度，但并沒(méi)有減少 急診就診或住院次數(shù)減 少 全身糖皮質(zhì) 激素 減少全身糖皮質(zhì)激素使 用，尤其家庭父母自行 給予激素治療 嚴(yán)重的喘鳴和呼吸困難 聯(lián)合全身糖皮質(zhì)激素 （甲基強(qiáng)的松龍），增 加（頻繁）吸入治療、 吸氧或呼吸支持 學(xué)齡前喘息的診治建議 Consensus Report on Management of Wheezing in Preschool C

8、hildren, Hong Kong Society of Paediatric Respirology ， Journal of Paediatric Respirology and Critical Care ，Volume 7 No. 4, December 2011 呼吸困難，咳嗽，呼吸短促呼吸困難，咳嗽，呼吸短促 等暗示支氣管受限如：喘息等暗示支氣管受限如：喘息 至少次醫(yī)生確認(rèn)的至少次醫(yī)生確認(rèn)的 喘息發(fā)作喘息發(fā)作 病史： 發(fā)育不良 持續(xù)濕咳 反復(fù)細(xì)菌感染 癥狀嚴(yán)重需要住院 持續(xù)局部癥狀 喘鳴音 杵狀指 不對(duì)稱癥狀 固定單音性喘鳴 是是 否否 胸片胸片 兒科呼吸門診兒科呼吸門診 如果如

9、果每年每年3 3次發(fā)次發(fā)作作 治療急性發(fā)作 支氣管舒張劑及聯(lián)合激素吸入治療 住院可加用口服激素 兒童哮喘/喘息急性發(fā)作治療目標(biāo)及原則 治療目標(biāo)盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。 取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。 首要治療包括反復(fù)使用速效吸入型支氣管舒張劑，早期使用激素和氧 療。 需要制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。 長(zhǎng)期持續(xù)治療可使急性發(fā)作最小化 需要給予高度重視具有哮喘相關(guān)死亡高危因素患者，及時(shí)評(píng)估及盡早到醫(yī) 療機(jī)構(gòu)就診。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53 2014年GINA 2013 Els

10、evier學(xué)齡前兒童喘息的推薦治療 對(duì)2-受體激動(dòng)劑的作用效應(yīng)評(píng)估： 急性喘息發(fā)作的治療，無(wú)論是基于什么表型 對(duì)其有效，提示有支氣管擴(kuò)張和解除支氣管阻塞作用 異丙托溴銨輔助治療受體激動(dòng)劑在急性期，在中重度 喘息療效明顯 糖皮質(zhì)激素治療急性發(fā)作性喘鳴： 口服潑尼松治療兒童輕度至中度病毒誘導(dǎo)的哮喘的喘息 癥狀沒(méi)有改善 中度至重度病毒誘發(fā)的喘息，預(yù)防用高劑量ICS減少OCS 的時(shí)間和量 多因性喘息ICS維持治療，早期干預(yù)處于危險(xiǎn)中的兒童 預(yù)防持續(xù)性喘息/哮喘發(fā)生。 孟魯司特或/和聯(lián)合吸入治療在頻繁發(fā)作減少OCS使用 * PRACTALL共識(shí)：由“歐洲過(guò)敏與臨床免疫學(xué)會(huì)”與“美國(guó)過(guò)敏、哮喘和免疫學(xué)會(huì)”

11、聯(lián)合制定。 Diagnosis and treatment of asthma in children: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008,63:5-34 GINAGINA指南：指南： GINA 2009 -2014( ) PRACTALL PRACTALL 急診及住院喘息急診及住院喘息/ /哮喘患哮喘患 者：首選霧化吸入者：首選霧化吸入SABASABA 作為緩解治療。作為緩解治療。 5 5歲及以下兒童哮喘/ /喘息急性發(fā)作急診的初始管理 氧療24%通過(guò)面罩給氧，也可1L/min，維持氧飽和度在94-98%

12、SABASABA第第1 1小時(shí)內(nèi)每小時(shí)內(nèi)每20min20min給藥給藥1 1次次3 3次，然后重新評(píng)估嚴(yán)重程度。如果癥狀持續(xù)次，然后重新評(píng)估嚴(yán)重程度。如果癥狀持續(xù) 或復(fù)發(fā)，每小時(shí)多給或復(fù)發(fā)，每小時(shí)多給2-32-3噴（噴（2.5-5mg2.5-5mg）。住院后可在）。住院后可在3-4h3-4h內(nèi)給予內(nèi)給予1010噴以上噴以上 ICSICS既往未使用既往未使用ICSICS的兒童可使用：低劑量的兒童可使用：低劑量ICSICS，每天，每天2 2次，持續(xù)數(shù)周或次，持續(xù)數(shù)周或 數(shù)月或使用高劑量數(shù)月或使用高劑量ICSICS（16001600g/dg/d，分，分4 4次給藥，次給藥，5-105-10天），可減

13、少天），可減少OCSOCS的的 需求；對(duì)既往使用需求；對(duì)既往使用ICSICS的兒童可考慮的兒童可考慮2 2倍量倍量ICS(ICS(個(gè)體治療個(gè)體治療) ) 全身激素全身激素推薦重度急性發(fā)作的兒童使用潑尼松龍推薦重度急性發(fā)作的兒童使用潑尼松龍1-2mg/kg/d1-2mg/kg/d或等效劑量，或等效劑量，2 2歲以下兒歲以下兒 童最高劑量為童最高劑量為20mg/d20mg/d，2-52-5歲兒童最高劑量為歲兒童最高劑量為30mg/d30mg/d，多數(shù)兒童，多數(shù)兒童3-53-5天療程天療程 后可立即停藥或靜脈給予甲強(qiáng)龍后可立即停藥或靜脈給予甲強(qiáng)龍1mg/kg1mg/kg，第，第1 1天內(nèi)每天內(nèi)每6h

14、6h一次一次 第第1 1小時(shí)附加治療小時(shí)附加治療異丙托溴銨：可加異丙托溴銨：可加2 2噴噴80g80g（或（或250g250g霧化），每霧化），每20min20min給藥給藥1 1次次3 3次次 硫酸鎂：重度急性發(fā)作的硫酸鎂：重度急性發(fā)作的2 2歲兒童，第歲兒童，第1h1h霧化等滲硫酸鎂（霧化等滲硫酸鎂（150mg150mg）3 3次次 2014年GINA 聯(lián)合霧化治療哮喘/ /喘息急性發(fā)作的理念 癥狀較輕時(shí)，可給予ICS+SABAICS+SABA聯(lián)合霧化 中重度發(fā)作時(shí)可添加SAMASAMA聯(lián)合霧化 4-6歲以上兒童急性發(fā)作時(shí)可考慮；快速有效緩解癥狀及預(yù) 防惡化 呼吸道感染期間或高危狀態(tài)預(yù)防干

15、預(yù)治療 家庭霧化干預(yù)理念應(yīng)用臨床 呼吸道腎上腺素能受體固有活性的特征 受體在胎兒早期就已開(kāi)始發(fā)育，GINA指 南指出SABA適用于所有年齡的哮喘患兒 使用受體激動(dòng)劑應(yīng)關(guān)注患兒的心血管副 作用 受體數(shù)目功能性向下調(diào)節(jié)、向上調(diào)節(jié)效 應(yīng)。 受體在呼吸道的效應(yīng)與受體的數(shù)目成正 比 常用SABASABA心血管副反應(yīng)的比較 1李明華, 等. 哮喘病學(xué). 第二版. 人民衛(wèi)生出版社. 2005: 330. 2 王志強(qiáng). 等. 選擇性2受體激動(dòng)劑的研究進(jìn)展. 兒科藥學(xué)雜志, 2012, 18(2): 47-50. 吸入激素的療效（經(jīng)典+ +非經(jīng)典相結(jié)合） 高劑量啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效 與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑

16、比較，通過(guò)膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑比較，通過(guò)膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效1 1。 膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑2-3 2-3。 。 Powell,et al,1999 Endocrine 兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較 分 布 成熟細(xì)胞 未成熟細(xì)胞 定 位 細(xì)胞漿 細(xì)胞膜 分子量 7097KD 97150KD *解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時(shí)的劑量；1/ KD：親和力 細(xì)胞漿激素受體 細(xì)胞膜激素受體 劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體

17、的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè).2004；31（4）：221-223 Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells.

18、Steroids 2002;67: 529-534 2受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用具有協(xié)同作用 Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2- agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191. 激素 激素受體 抗炎作用支氣管擴(kuò)張作用 2-受體激動(dòng)劑 2-受體 特布他林聯(lián)合吸入型糖皮質(zhì)激素霧化吸入有效改善毛細(xì)支氣管 炎的血氧飽和度 吳珍珠等.硫酸特布他林加溴化異丙托品霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)

19、學(xué). 2002:14(5):257 該研究共入組毛細(xì)支氣管炎患兒120例，對(duì)照組60例，給予吸氧、抗感染、止咳、平喘、祛痰 治療。 觀察組60例，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用硫酸特布他林（2.5mg）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（0.5mg） 霧化吸入。BID 1周。觀察兩組患者治療前后的SpO2差異。 SpO2（%） P0.05 P0.05P0.05 結(jié)論：觀察組比對(duì)照組的治療后SpO2明顯升高（P0.05） 兒童哮喘/喘息常用支氣管擴(kuò)張劑分類及作用特點(diǎn) GINAGINA指南推薦哮喘急性發(fā)作首選SABASABA，只有重度發(fā)作時(shí)需聯(lián)合SAMASAMA 對(duì)急性重癥哮喘，可改善臨床癥狀及減少所需的監(jiān)護(hù)措施，并能減少住院

20、天數(shù)。 對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作開(kāi)始時(shí)每20-30min120-30min1次，1-2h1-2h安全有效，劑量可隨臨床癥 狀改善而減量。 起效快起效快 （5-15min5-15min） 強(qiáng)強(qiáng)/ /小氣道小氣道多次用藥多次用藥22 受體易耐受受體易耐受 短；維持短；維持3-6h3-6h 起效慢起效慢 （3030- -60min60min） 達(dá)最大效應(yīng)達(dá)最大效應(yīng) 弱弱/ /大氣道大氣道多次用藥多次用藥M M受受 體不易導(dǎo)致耐體不易導(dǎo)致耐 受受 長(zhǎng)；維持長(zhǎng)；維持5-6h5-6h 俞善昌.盛錦云綜述臨床兒科雜志2008，26（3）：258-261 與常規(guī)治療相比，特布他林聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和抗膽堿能藥物治療 兒童哮喘急性發(fā)作起效更快，治愈率更高 時(shí)間（天） 呼吸困難消 失時(shí)間 咳嗽消失時(shí)間喘