腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 邁康智源（廣州）醫(yī)療管理技術(shù)有限公司邁康智源（廣州）醫(yī)療管理技術(shù)有限公司 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 采用口服或者管飼等途徑經(jīng)胃腸道提供代謝需要的能量及 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)治療方式 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的幾個(gè)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的幾個(gè)要素 p 營(yíng)養(yǎng)制劑 p 途徑 p 胃腸道 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)制劑 分類：分類： l 要素型 l 非要素型 l 疾病特異型：糖尿病、肺病、腫瘤 l 組件型：以某類營(yíng)養(yǎng)素為主的膳食以適合病人的特殊需要 輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)還可能需考慮的因素：輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)還可能需考慮的因素： l 劑型：液體、粉劑 l 脂肪 l MCT l 膳食纖維 專業(yè)營(yíng)

2、養(yǎng) 邁向健康 如果腸道正常就應(yīng)該使用如果腸道正常就應(yīng)該使用 患者的消化功能患者的消化功能 大部分正常大部分正常嚴(yán)重受損嚴(yán)重受損 患者的代謝患者的代謝 病理性改變病理性改變基本正?；菊?標(biāo)準(zhǔn)膳食標(biāo)準(zhǔn)膳食 （多聚合）（多聚合） 特殊膳食特殊膳食 （滿足特殊代謝（滿足特殊代謝 需要）需要） 小分子量小分子量 （要素）膳食（要素）膳食 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸功能胃腸功能 p如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 -給予途徑的藝術(shù) p 如果有一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道 -給予途徑與配方的完美結(jié)合 “If t

3、he gut works，use it” 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 營(yíng)養(yǎng)制劑 每個(gè)環(huán)節(jié)都可 途徑 引起 胃腸道 相關(guān)并發(fā)癥 并發(fā)癥包括：并發(fā)癥包括： p 機(jī)械性并發(fā)癥 p 胃腸道并發(fā)癥 p 代謝并發(fā)癥 p 感染并發(fā)癥 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 p 鼻翼部糜爛、潰瘍、鼻竇炎等 p 導(dǎo)管斷裂、堵塞、移位等 p 滲漏 p 內(nèi)疝腸梗阻 p 穿孔 p 胰腺炎 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 鼻咽部損傷鼻咽部損傷 p 常見(jiàn)原因： 1.喂養(yǎng)管粗而質(zhì)硬，壓迫鼻咽部，粘膜壞死 2.長(zhǎng)期留置 3.長(zhǎng)時(shí)間壓迫太緊 p 應(yīng)對(duì)措施： 1.細(xì)、軟導(dǎo)管 2.局部口腔、鼻腔護(hù)理 3.PEG

4、、空腸造口 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞 p 常見(jiàn)原因： 1.導(dǎo)管因素：粗細(xì)、材質(zhì)等 2.沖洗不夠 3.藥物相互作用 p 預(yù)防為主： 1.輸注前后、中間每2-6h左右，30ml水脈沖式?jīng)_洗 2.喂養(yǎng)泵 3.飼管選擇 減壓：粗管，營(yíng)養(yǎng)：細(xì)管 4.輸注不同藥物時(shí)，給藥前后沖管，切忌混用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 5.家屬宣教 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞 p 應(yīng)對(duì)措施： 1.Warm water 2.胰酶（pancreatic enzyme：75%） JPEN J Parenter Nutr.1990 MAr-Apr;14(2):198-200

5、. 3. 可樂(lè)、蘇打水、導(dǎo)絲 4. 換管（鼻飼管定期更換） 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位 p鼻腸管脫出進(jìn)入胃內(nèi) pPEG/J管移位 （PEG導(dǎo)管移位文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在1.6-4.4%） ( Endoscopy，2001;33:241-244) (J Trauma,2002;52:26-32) p空腸管移位 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 導(dǎo)管拔出困難導(dǎo)管拔出困難 常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因： 1.長(zhǎng)期使用 2.扭結(jié) 3.嵌入胃腸粘膜 4.固定或縫合過(guò)緊 處理：處理： 1.剪斷后，遠(yuǎn)端由腸道排出 2.內(nèi)鏡取出 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 導(dǎo)

6、管滲漏導(dǎo)管滲漏 滲漏處理：滲漏處理： 1.專業(yè)護(hù)理 2.干燥敷料 3.局部處理 4.理療等 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 腸梗阻腸梗阻1-2% 76歲，男性，偏癱患者 Ann R Coll Surg Engl.2007 september;89(6):648 急性胰腺炎急性胰腺炎 6例 Jop.J Pancreas(Online) 2012 Jan 10;13(1):54-57 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 腫瘤種植轉(zhuǎn)移腫瘤種植轉(zhuǎn)移 p 較為罕見(jiàn) J Clin Gastroenterol，2003；37： J Laryngol Otol

7、，1993；107:946-949 p 文獻(xiàn)報(bào)道，共有29例頭頸部腫瘤出現(xiàn) JSLS.2005.Oct-Dec;9(4):466-471 種植轉(zhuǎn)移可能原因：種植轉(zhuǎn)移可能原因： p The direct implantation of tumor through instrumentation is the most likely explanation for metastasis p Hematogenous seeding is also possibility JSLS.2005 Oct-Dec；9（4）：466-471 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 PEG并發(fā)癥并發(fā)癥

8、3-6% p 腹膜炎（1.3%，J Gen Intern Med,1996） p 出血（0-2.5%，Eur J Surg,1997） p 誤吸（0.3-1%，Ann Surg,1993） p 胃癱 p 切口感染，膿腫 p 血腫 p 穿孔 PEG感染并發(fā)癥預(yù)測(cè)因素：感染并發(fā)癥預(yù)測(cè)因素：1041例次 腫瘤、肝硬化、放療 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 輸注連接錯(cuò)誤輸注連接錯(cuò)誤標(biāo)記非常重要標(biāo)記非常重要 主要連接風(fēng)險(xiǎn)是把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注到靜脈中，導(dǎo)致病人的死亡。 避免使用輸液器輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ASPEN指南：指南： p 如果重新連接，操作者應(yīng)該順著輸注管道到根部，確保安全。（C） p 標(biāo)志應(yīng)

9、該用大的，粗的字體。例如：“警告！腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用，不是靜脈?！?（C） p 避免購(gòu)買能夠與靜脈接頭匹配的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注管道，評(píng)估并且減少購(gòu)買那種 修改后能夠與靜脈連接的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注接頭。（C） p 排除任何與靜脈能夠連接的輸注器。（C） 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 輸注連接錯(cuò)誤輸注連接錯(cuò)誤標(biāo)記非常重要標(biāo)記非常重要 治標(biāo)還是治本？治標(biāo)還是治本？ l 只有把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注管路設(shè)計(jì)成無(wú)法與 靜脈連接，才能從根本上避免 l 其他降低風(fēng)險(xiǎn)的因素，如不同顏色接頭等， 無(wú)法消除這一問(wèn)題的發(fā)生 Practice guidelines can be categorized based on ed

10、ucation,human factors,and purchasing strategies.A design that prevents cross- connections between and enteral products would prevent the problem；any other recommendation decreases risk but does not eliminate it。For example，color-coding entaral connetors（for which there is no current authorized stand

11、ard color）simply alerts the clinician that this is not an connector，but does not prevent the misconnection. 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 p 腹瀉 p 便秘 p 飽脹感 p 腹部痙攣等 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹瀉腹瀉 腹瀉腹瀉 p 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥 p 30% p 嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重的水電紊亂 臨床上常見(jiàn)的腹瀉原因：臨床上常見(jiàn)的腹瀉原因： p 喂養(yǎng)速度過(guò)快 p 滲透壓過(guò)高 p 溫度過(guò)低 p 菌群紊亂 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-

12、腹瀉腹瀉 臨床常見(jiàn)臨床常見(jiàn)腹瀉腹瀉原因及應(yīng)對(duì)措施：原因及應(yīng)對(duì)措施： 喂養(yǎng)速度：喂養(yǎng)速度： 1.小量開(kāi)始 2.耐受后逐步增量 3.長(zhǎng)期使用胃腸道的患者，起始速度應(yīng)更慢 4.喂養(yǎng)類型：從重力輸注改為喂養(yǎng)泵輸注 滲透壓：滲透壓： 1.腹瀉常見(jiàn)的原因 2.等滲 3.稀釋 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹瀉腹瀉 臨床常見(jiàn)臨床常見(jiàn)腹瀉腹瀉原因應(yīng)對(duì)措施：原因應(yīng)對(duì)措施： 溫度：溫度： 1.溫度過(guò)低可能腹瀉 2.使用加熱棒 菌群紊亂：菌群紊亂： 1.大量抗生素使用 2.艱難梭菌 3.益生菌 4.去甲萬(wàn)古霉素注射液 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹瀉腹瀉 臨床常見(jiàn)臨床常見(jiàn)腹瀉腹瀉原

13、因及應(yīng)對(duì)措施：原因及應(yīng)對(duì)措施： 缺乏膳食纖維：缺乏膳食纖維： 1.采用含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 2.長(zhǎng)時(shí)間禁食后，緩慢增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中膳食纖維量 脂肪含量過(guò)高：脂肪含量過(guò)高： 采用正?；虻椭康纳攀撑浞?乳糖不耐受乳糖不耐受 低白蛋白血癥低白蛋白血癥 1.采用高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方 2.采用喂養(yǎng)泵進(jìn)行持續(xù)喂養(yǎng) 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹瀉腹瀉 臨床常見(jiàn)臨床常見(jiàn)腹瀉腹瀉原因及應(yīng)對(duì)措施：原因及應(yīng)對(duì)措施： 疾病相關(guān)原因：疾病相關(guān)原因： 1.CD，UC：配方，泵 2.血糖控制不佳的糖尿病患者 優(yōu)化血糖濃度 采用糖尿病配方 3.甲亢 基礎(chǔ)疾病治療 DF 低鈉血癥：低鈉血癥： 1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

14、配方中鈉含量較低 2.每天在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加適量食鹽 3.監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 臨床常見(jiàn)臨床常見(jiàn)腹瀉腹瀉原因及應(yīng)對(duì)措施：原因及應(yīng)對(duì)措施： 操作污染問(wèn)題操作污染問(wèn)題-ASPEN指南指南 p 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的準(zhǔn)備和管理，應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌操作（A） p 未開(kāi)封的制劑應(yīng)該存放在避光、干燥、陰涼的環(huán)境下（B） p 營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后不使用應(yīng)該立即冷藏，并且24小時(shí)后應(yīng)該丟棄（B） 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-便秘便秘 便秘便秘 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-便秘便秘 便秘便秘常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因： p 液量不足 p 膳食纖維缺乏 p 胃腸動(dòng)力不足

15、 p 藥物因素 p 疾病因素 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-便秘便秘 便秘常見(jiàn)原因應(yīng)對(duì)措施： 液量不足液量不足 p 液體需要增加情況： -發(fā)熱 -環(huán)境溫度高 -持續(xù)嘔吐 -服藥（e.g.利尿劑） p 液體平衡 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-便秘便秘 便秘常見(jiàn)原因應(yīng)對(duì)措施： 膳食纖維缺乏膳食纖維缺乏 p 采用富含膳食纖維的配方 p 長(zhǎng)時(shí)間禁食后或長(zhǎng)期TPN配方，在開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)建 議先采用低膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，然后再緩慢在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 中逐漸增加膳食纖維的含量 p 同時(shí)應(yīng)關(guān)注配方中液體量的多少 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-便秘便秘 便秘常見(jiàn)原因應(yīng)

16、對(duì)措施： 胃腸動(dòng)力不足胃腸動(dòng)力不足 p 加用胃動(dòng)力藥 p 采用喂養(yǎng)泵 藥物因素藥物因素 p 鎮(zhèn)痛藥物：阿片類 p 應(yīng)對(duì)措施 1.DF 2.喂養(yǎng)泵 3.液體充足 4.必要時(shí)瀉藥與促進(jìn)胃動(dòng)力藥物 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-飽脹感飽脹感 10-20% 原因？原因？ 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-飽脹感飽脹感 容量超載容量超載 p 減低輸注速率 p 減少總液體量 p 改用輸注泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng) p 減少一次性入量，改成緩慢滴注 胃潴留胃潴留 p 幽門后喂養(yǎng)：空腸管、PEG/J，NCJ p 胃動(dòng)力藥 p 定時(shí)監(jiān)測(cè) p 間斷停止 p 右側(cè)體位利于胃內(nèi)容物通過(guò)幽門 專業(yè)

17、營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-飽脹感飽脹感 其他原因其他原因 p 體位 1. 抬高床頭30 2. 持續(xù)喂養(yǎng)過(guò)程中，或推注后保持 p 適當(dāng)活動(dòng) 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹部痙攣腹部痙攣 原原 因？因？ 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹部痙攣腹部痙攣 腹部痙攣腹部痙攣 p 檢查食物組成（e.g.乳糖，脂肪，纖維） p 如有必要，予以更換 p 恢復(fù)后采用不含膳食纖維的EN p 從小劑量膳食纖維開(kāi)始 p 采用泵動(dòng)力輸注的連續(xù)喂養(yǎng)方式 p 降低滲透壓（用水對(duì)EN進(jìn)行稀釋） 采用低分子量的飲食 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-胃腸脹氣胃腸脹氣

18、 原原 因？因？ 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-胃腸脹氣胃腸脹氣 胃腸脹氣胃腸脹氣 p 更換耐受不良的制劑 p 緩慢增加膳食纖維 p 嘗試濕熱壓敷治療 p 嘗試（用茴香油）進(jìn)行腹壁按摩治療 p 胰酶 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 原原 因？因？ 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥-水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 液量不足液量不足 1. 發(fā)熱、痰、腹瀉等 2. 沖管的水 限制液量限制液量 1. 心衰患者 2. 高能量密度配方 3. 必要時(shí)利尿 鈉鈉 1.低鈉血癥 2.高鈉血癥 攝入不足，丟失過(guò)多 增加輸入，檢查配方滲透壓 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥-水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 高血糖高血糖 1. 采用糖尿病型特殊配方 2. 喂養(yǎng)泵控制速度 3. 胰島素 低蛋白血癥低蛋白血癥 維生素缺乏維生素缺乏 EAA缺乏缺乏 肝酶譜異常肝酶譜異常 再喂養(yǎng)綜合征再喂養(yǎng)綜合征 1.長(zhǎng)期消耗患者接受營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)出現(xiàn)的代謝改變 2.表現(xiàn)為磷、鉀、鎂、糖代謝異常、維生素缺乏、體液潴留等 專業(yè)營(yíng)養(yǎng) 邁向健康 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥-水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 高血糖高血糖 1. 采用糖尿病型特殊配方 2. 喂養(yǎng)泵控制速度 3. 胰島素 低蛋白血癥低蛋白血癥 維生素缺乏維