中醫(yī)藥治療左腎靜脈壓迫綜合征的經(jīng)驗.doc

1、中醫(yī)藥治療左腎靜脈壓迫綜合征的經(jīng)驗 1、概述 左腎靜脈壓迫綜合征(1eft renalvein entrapment syndrome)即胡桃夾現(xiàn)象(nutcracker phenomenon，ncp)。是指走行于腹主動脈和腸系膜上動脈所形成夾角、跨越腹主動脈前方注入下腔靜脈的左腎靜脈(lrv)受到擠壓而引起一系列臨床癥狀的綜合征。 2、發(fā)病機制 正常情況下，腸系膜上動脈起始于腹主動脈，并于之構成4560夾角，左腎靜脈走行于此夾角之間，由于其夾角被腸系膜脂肪及腹膜等填充，而防止左腎靜脈受壓。當這一解剖位置發(fā)生變化，使腸系膜上動脈和腹主動脈之間的纖維通道相對變小，使正常通過其間然后匯入下腔靜脈的

2、左腎靜脈受壓。左腎靜脈回流受阻，壓力增高，產(chǎn)生一系列病理變化即“胡桃夾”綜合征（圖一、圖二）。圖二 磁共振血管造影左腎靜脈在腹主動脈和腸系膜上動脈形成的夾角內受壓 3、臨床表現(xiàn)“胡桃夾”綜合征好發(fā)于青少年，兒童發(fā)病分布在47歲，多發(fā)年齡在1318歲，隨著近年臨床醫(yī)生的廣泛重視，成年人的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。主要的臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及其他臨床表現(xiàn)。3.1血尿 為無癥狀性肉眼血尿或鏡下血尿（92%以上的紅細胞形態(tài)為正形即非腎小球性血尿）的發(fā)作，有時可伴有左側腹痛和腰痛。血尿多在劇烈運動之后和傍晚出現(xiàn)，出血可反復發(fā)作，有時伴有持續(xù)性肉眼血尿。產(chǎn)生血尿的原因主要為腎內靜脈、腎盂和輸尿管靜脈壓力持續(xù)

3、或間斷增高，靜脈擴張迂曲，靜脈壁變薄。在某種原因使壓力繼續(xù)增高可導致擴張病變的靜脈壁破裂，血流流入腎集合系統(tǒng)，產(chǎn)生臨床上的血尿癥狀。各患者之間的血尿癥狀輕重不一，同一患者也可輕重不同，有時可以完全消失。3.2蛋白尿 “胡桃夾”綜合征的主要癥狀是直立性蛋白尿，多見于小兒直立位或活動后出現(xiàn)。產(chǎn)生蛋白尿的原因是當患者直立位時或活動后內臟下垂，使腹主動脈與腸系膜上動脈間夾角變小，導致左腎靜脈受壓致腎充血，使腎小球對蛋白的濾過增加，并超過腎小球重吸收能力而產(chǎn)生蛋白尿。3.3其他臨床表現(xiàn) 胡桃夾綜合征的另外一個重要臨床癥狀是左腎靜脈受壓影響生殖靜脈而出現(xiàn)的表現(xiàn)。男性臨床表現(xiàn)比較明顯，表現(xiàn)為不同程度的左側精

4、索靜脈曲張。左腎靜脈受壓可以影響女性生殖靜脈，出現(xiàn)不同程度的腰痛、盆腔不適和月經(jīng)增多的臨床癥狀，子宮靜脈曲張、卵巢靜脈曲張導致盆腔淤血綜合征。 4、診斷標準 胡桃夾綜合征的主要診斷依據(jù)有：肉眼或鏡下血尿(尿中正常形態(tài)紅細胞90)；直立性或活動性蛋白尿；合并左側精索靜脈曲張或盆腔瘀血綜合征；膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側輸尿管口噴血；選擇性左腎靜脈造影可見與腸系膜上動脈交叉部位的左腎靜脈狹窄及遠端擴張，腎靜脈消除時間延長；逆行腎盂造影提示腎盂、靜脈間分流；超聲、ct、mri可見狹窄及遠端擴張的左腎靜脈。上述各種檢查方法各有其優(yōu)缺點，其中因彩超比較靈活，檢查時可以觀察血流變化，還可以變化體位，模擬加重左腎靜脈

5、壓迫的狀況等，且無創(chuàng)、簡便、易行，是目前診斷本病的主要方法。目前有關彩超診斷本病的標準尚缺乏統(tǒng)一性：我院采用的診斷標準為：仰臥位左腎靜脈擴張段內徑比狹窄段內徑寬3倍以上，脊柱后伸位,20min后其擴張段內徑比狹窄段內徑寬4倍以上。在排除先天性腎畸形、腫瘤、炎癥、結石、高尿鈣和腎實質損傷等病因外；應想到“胡桃夾”綜合征。患者血尿嚴重時可以行膀胱鏡檢查，以排除膀胱占位性病變，對左側輸尿管口噴血或血性尿液的患者應懷疑有“胡桃夾”綜合征存在的可能。以避免臨床醫(yī)師盲目用藥導致誤診誤治的發(fā)生。 5、預后及存在的問題“胡桃夾”綜合征如為非腎小球性血尿及直立性、活動性蛋白尿表現(xiàn)的患者，無需特殊治療，隨訪觀察病

6、情發(fā)展。大部分兒童適用于保守治療，隨著兒童年齡的增長，腸系膜上動脈于腹主動脈夾角處脂肪結締組織增加或側支循環(huán)的建立，使左腎靜脈受壓程度改善而癥狀得以緩解。對一些嚴重持續(xù)反復血尿、疼痛、精索靜脈曲張、女性盆腔淤血綜合征的成人患者，保守治療效果差，需要作腎靜脈吻合術。 6、中醫(yī)治療經(jīng)驗 6.1病理機制通過多年的臨床經(jīng)驗，我發(fā)現(xiàn)本病的患者多為瘦長型體型，且不同程度地存在著先天不足，后天失養(yǎng)的情況。脾主運化水谷精微，脾胃功能虛弱則機體失養(yǎng)，故形體瘦削；腎住骨生髓，腎虛亦骨骼瘦長羸弱。且瘦長型的人群多存在陰虛的表現(xiàn)，陰虛生內熱，胡桃夾現(xiàn)象的形成機制又符合祖國醫(yī)學血瘀理論，淤血互結，疾病叢生。因此，我認為

7、本病的病機為脾腎虧虛，瘀熱互結。6.2治法治則“虛則補之”，“實則瀉之”，針對此病機，我治療本病多采用健脾益腎，涼血化瘀的方法。 6.3臨床驗案 案 一趙某，男，7歲，學生，2004年12月14日初診?；純貉驎r輕時重兩月余，癥見面黃體瘦，左腹部痛，不思飲食，在當?shù)胤形魉幹委熚匆娦?，家長非常焦急，慕名而來求治。舌質淡紅，舌苔薄黃，診脈象沉細。尿常規(guī)檢查：紅細胞（+），蛋白（）。b超示：左腎靜脈探查，平臥位，腹主動脈旁左腎靜脈最寬處約3.4mm，腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處約1.6mm。站立二十分鐘，腹主動脈旁左腎靜脈最寬處約6.8mm，夾角處約1.0mm。結果示：左腎靜脈符合胡桃夾現(xiàn)象。尿相

8、差顯微鏡檢查：紅細胞均一性占80%。胡桃夾現(xiàn)象屬于中醫(yī)血證范疇。此病案為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)。脾虛不能生氣血，腎虛不能固攝，而致氣血瘀滯，瘀久化熱，傷及脈絡而現(xiàn)血尿。證屬：脾腎兩虛兼有陰虛血瘀，治宜健脾和胃益腎，滋陰涼血活瘀。生地黃10克 牡丹皮10克 墨旱蓮20克 茜草20克生山藥15克 雞內金10克 砂仁10克 厚樸10克 穿山甲6克 小薊30克 藕節(jié)30克 赤芍12克 甘草6克2005年1月4日，服藥15付。舌質淡，舌苔薄潤，脈沉細。服上方后面色轉紅潤，食量增加，腹部不痛。尿檢：紅細胞01個/hp。上方繼服25付2005年2月26日，超聲描述：左腎靜脈探查，平臥位，腹主動脈旁左腎靜脈最

9、寬處約3.5mm，腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處約1.6mm。站立二十分鐘，腹主動脈旁左腎靜脈最寬處約7.0mm，夾角處約1.3mm。結果示：左腎靜脈符合胡桃夾。尿檢正常，服上方有效，守方治療再服25付。2005年4月23日，復查，超聲描述：左腎靜脈探查，平臥位，腹主動脈旁左腎靜脈最寬處約4mm，腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處約1.4mm。站立二十分鐘，腹主動脈旁左腎靜脈最寬處約4.8mm，夾角處約1.5mm。結果示：左腎靜脈未見明顯異常。按語：該患兒來診時，面黃體瘦，腹痛納差，濕濁困于脾胃，日久化熱傷陰，氣血生化乏源，運行不利則為瘀，治以醒脾開胃、滋陰清熱、活瘀通絡，守法守方，一方到底，堅持服藥

10、四月余，諸癥消退，令人稱奇的是，經(jīng)超聲檢查，左腎靜脈竟已未見明顯異常，胡桃夾現(xiàn)象已愈。 案 二高某，女，9歲，2005年6月25日初診?；純河趦芍芮俺霈F(xiàn)肉眼血尿?，F(xiàn)尿色紅黃，尿頻，夜尿增多，腰痠體瘦，納差不欲食。舌質紅，舌苔薄黃，脈沉細。 2002年發(fā)現(xiàn)乙肝，2003年初出現(xiàn)蛋白尿，在當?shù)匕茨I炎治療，經(jīng)服中藥癥狀緩解，尿蛋白轉陰。尿檢：紅細胞（+），潛血（+）。b超示：左腎靜脈探查，平臥位，腹主動脈旁左腎靜脈最寬處約5.2mm，腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處約1.5mm。站立二十分鐘，腹主動脈旁左腎靜脈最寬處約6.0mm，夾角處約1.5mm。結果示：左腎靜脈符合胡桃夾現(xiàn)象。查尿紅細胞形態(tài)：異常紅

11、細胞38，正常紅細胞62%。中醫(yī)診斷為尿血，西醫(yī)診斷為胡桃夾綜合征合并慢性腎炎。此為脾腎虧虛，血不尋常道而溢出。治法擬健脾和胃，滋陰活血。生地黃10克 牡丹皮10克 墨旱蓮20克 茜草20克生山藥15克 雞內金10克 砂仁10克 穿山甲6克 小薊30克 藕節(jié)30克 赤芍12克 枸杞子15克 覆盆子15克 甘草6克2005年12月10日，患兒在家間斷服用上方4個月。尿色轉清，納食增加，無尿頻，夜尿一次，大便正常。b超：站立：腹主動脈旁左腎靜脈最寬處約4.8mm，腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處約1.1mm，左腎靜脈符合“胡桃夾”現(xiàn)象（輕度受壓）。尿檢：紅細胞57個/hp，舌質淡，舌苔薄膩，脈數(shù)。守方

12、治療，再進10付。2006年1月7日，患兒感冒三天，已見咳嗽，喉中有水雞聲，口干，流鼻涕，納差，舌質淡紅，舌苔薄膩，脈數(shù)。尿常規(guī)檢查：蛋白（+），紅細胞（+），白細胞35個/hp，潛血（+），膽紅素（+），亞硝酸鹽（+）。此為感冒后肺氣上逆，痰飲郁結。先擬祛痰利肺，止咳平喘，射干麻黃湯加減服用5劑。因患兒為外地人，來鄭州不便，待咳嗽已愈，服第二方益氣補腎湯10付。炙麻黃6克 細辛3克 射干10克 炒杏仁10克陳皮10克 清半夏10克 川貝母10克 桔梗10克炙紫菀12克 炙冬花12克 炙桑白皮12克 枸杞子15克白茅根30克 甘草6克 （第一方）黃芪15克 生地黃12克 牡丹皮10克 白芍15

13、克山茱萸20克 枸杞子15克 金櫻子20克 桑椹子15克蓮子肉15克 菟絲子20克 覆盆子20克 丹參15克雞血藤20克 墨旱蓮30克 石韋20克 （第二方）2006年2月25日，患兒未訴明顯不適，舌質紅，有小瘀點，苔薄白，脈沉細。尿檢：蛋白（），紅細胞（）。病情緩解，食量增加，再擬上方益氣補腎，活瘀清熱。黃芪15克 生地黃12克 牡丹皮10克 丹參15克赤芍12克 女貞子20克 墨旱蓮30克 茜草30克 小薊20克 藕節(jié)20克 金銀花30克 蒲公英20克 生山藥15克 石韋20克 枸杞子20克 山茱萸20克 2006年5月17日，舌質稍紅，舌苔薄，脈沉細，上方服30付。精神佳，善言，納香有味

14、，體重增加，尿色清長。尿檢：紅細胞05個/hp，蛋白（）。b超：左腎靜脈探查，平臥位，腹主動脈旁左腎靜脈最寬處約5.0mm，腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處約1.8mm。站立二十分鐘，腹主動脈旁左腎靜脈最寬處約4.1mm，夾角處約1.5mm。結果示：左腎靜脈未見明顯異常。按語：發(fā)病始起患兒出現(xiàn)肉眼血尿，體瘦，納差不欲食，尿檢有蛋白、紅細胞，慢性腎病兩年之久，經(jīng)b超探查又合并“胡桃夾現(xiàn)象”。此案患兒既有腎臟病，又同時出現(xiàn)“胡桃夾現(xiàn)象”，雪上加霜。其病程較長，病情纏綿反復，導致脾腎虛損，脾虛運化失司，氣血乏源，則中氣不足，不能統(tǒng)血。腎主藏精，腎虛則封藏失職，不能攝血，下泄而為血尿，出血必兼瘀滯。久病傷

15、陰，陰虛內熱，熱瘀互結，病情復雜。采用砂仁、生山藥、雞內金醒脾和胃，運脾消食；生地黃、牡丹皮、墨旱蓮、茜草、小薊、藕節(jié)、枸杞子、覆盆子滋陰益腎清熱，涼血止血；炮山甲、赤芍活血通絡。中途患兒又出現(xiàn)咳嗽等肺系癥狀，用祛痰利肺之射干麻黃湯止咳平喘。06年元月中旬至5月中旬改用益氣補腎、活瘀清熱法，用不同方劑應對不同證情，使得病情大緩，胡桃夾現(xiàn)象消失，追蹤觀察三年，彩超檢查左腎靜脈完全正常。6.4討論上海陳以平教授認為：胡桃夾現(xiàn)象導致的血尿，屬于中醫(yī)“血證”的范疇，對其治療，不僅不可“見血止血”，而且認為本病形成的機制，符合祖國醫(yī)學血瘀而致出血的理論，且應考慮血瘀日久化熱，本虛標實的病理特點，以祛瘀清

16、熱法治療，自擬兒童血尿方以四物湯加炮甲片活血通絡止血，條芩、丹皮、生地榆、龍葵涼血寧絡，共湊活血止血之功，取得顯著療效。又如甘肅劉寶厚教授認為，本病應辨病與辨證相結合進行治療。首先明確診斷西醫(yī)病名，然后根據(jù)病史、癥狀等辨證分型。根據(jù)感受風熱、濕熱之邪?？烧T發(fā)血尿的特點，區(qū)分為上、中、下三焦分別施治。如上焦?jié)駸峥梢姲l(fā)熱，咽喉紅腫疼痛，或扁桃體紅腫或化膿，或咳嗽，痰粘不利，或皮膚癤腫，腰酸痛，尿赤，尿血，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。中焦?jié)駸崽N結腸道或肝膽，癥見腹痛腹瀉，大便不暢或便溏，或口苦脅痛，尿赤尿血，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。下焦?jié)駸嵋阅蚵犯腥緸槎嘁?，癥見小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，腰痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

17、本病局部血管受壓和有出血的特點符合中醫(yī)之血瘀病機，故治療應加強活血止血，或涼血止血，或二者兼用，而不能見血止血，偏用炭性收斂。對久病患者，更應加強活血化瘀之品，如桃仁、紅花、川芎、三七之類，方能收效。研究表明，活血化瘀之當歸、丹參、益母草、懷牛膝、澤蘭、莪術、地龍、水蛭、全蝎等藥物能改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，改善毛細血管通透性，降低血液的高黏滯狀態(tài)，可使部分頑固病例的蛋白尿、血尿消失。其余學者，如遼寧中醫(yī)學院劉明認為：本病辨證施治，分別以腎虛血熱、腎虛血瘀為辨證要點，以益氣固腎養(yǎng)血涼血、益氣固腎養(yǎng)血活血為治療方案。藥用黨參、生地黃、當歸、牡丹皮、女真子、旱蓮草、白芍、白茅根、益母草、牛膝、川斷、黃芪、當歸、丹參、杜仲、益母草、白茅根、枳殼、牛膝、枸杞子、澤瀉等，服用后病情明顯緩解。 我發(fā)現(xiàn)本病的患者多為瘦長型體型，且不同程度地存在著先天不足，后天失養(yǎng)的情況。故認為本病的病機為脾腎虧虛，瘀熱互結。治療采用健脾益腎，涼血化瘀的方法。以上兩則“胡桃夾現(xiàn)象”醫(yī)案，第一則病情較為單純，故守一方治愈。第二則病情復雜，慢性腎炎合并胡桃夾現(xiàn)象，方藥較多。但是共同點都為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，表現(xiàn)有面黃體瘦，不思飲食，脾胃虛弱，氣