不良事件案例分析

1、護(hù)理不良事件案例分析護(hù)理不良事件案例分析 事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò) 10月10日上午10:00患者長(zhǎng)期液輸畢， 當(dāng)班護(hù)士未予及時(shí)封管，而是于電 腦前查看患者是否有臨時(shí)液體，誤 將10月7日醫(yī)囑鹽酸格拉司瓊3mg靜 脈注射再次執(zhí)行。 推注后，家屬詢問(wèn)今日是否有化療 藥，護(hù)士到電腦前再次核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn) 執(zhí)行錯(cuò)誤。 護(hù)理不良事件概念護(hù)理不良事件概念 護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中 發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到 的或通常不希望發(fā)生的事件。包括的或通常不希望發(fā)生的事件。包括 在住院期間發(fā)生的用藥錯(cuò)誤、跌倒在住院期間發(fā)生的用藥錯(cuò)誤、跌倒/ 墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落

2、、走失、誤墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落、走失、誤 吸或窒息、燙傷以及其他與病人安吸或窒息、燙傷以及其他與病人安 全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。 事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò) 立即告知護(hù)士長(zhǎng) 告知患兒的主管醫(yī)生 采取積極態(tài)度，及時(shí)向家屬道歉， 爭(zhēng)取原諒 病情觀察，了解可能給患者帶來(lái)的 無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生 家屬反應(yīng)家屬反應(yīng) 擔(dān)心不良反應(yīng)，詢問(wèn)主管醫(yī)生， 經(jīng)主管醫(yī)生解釋和病情觀察，家屬 表示諒解，未發(fā)生糾紛。 處理意見(jiàn)處理意見(jiàn) 嚴(yán)厲批評(píng)，要求該護(hù)士對(duì)自己的錯(cuò) 誤進(jìn)行深刻反思，吸取教訓(xùn) 在科室不良事件討論會(huì)上進(jìn)行討論， 引起大家重視，杜絕類似事件再次 發(fā)生 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理不良事件上報(bào)制度 護(hù)理

3、不良事件主要原因 護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間 護(hù)理不良事件發(fā)生當(dāng)事人情況 相關(guān)因素相關(guān)因素 個(gè)人因素 管理因素 個(gè)人因素個(gè)人因素 護(hù)士給藥錯(cuò)誤主要是省略了核對(duì)環(huán) 節(jié)，包括：醫(yī)囑單的核對(duì)，擺藥、 配藥中的核對(duì)，輸液前的核對(duì)。 用藥前向患者告知不清、過(guò)于簡(jiǎn)單。 在實(shí)際工作中，核心制度的學(xué)習(xí)與 實(shí)際工作脫節(jié)。 高度近視，不配戴眼鏡。 大病初愈，轉(zhuǎn)科、思想壓力大，精 神高度緊張 管理因素管理因素 該護(hù)士轉(zhuǎn)科到新病區(qū)不久，對(duì)所管 患者了解不全面 對(duì)轉(zhuǎn)科護(hù)士教育不到位 對(duì)轉(zhuǎn)科護(hù)士的檢查、規(guī)范不到位 對(duì)護(hù)士在醫(yī)囑未打出來(lái)時(shí)，從電腦 中讀取醫(yī)囑的行為缺少監(jiān)管，未引 起足夠重視 科室治療任務(wù)重，護(hù)理人員相對(duì)不 足 改進(jìn)對(duì)策改進(jìn)對(duì)策 限制護(hù)士從電腦讀取醫(yī)囑直接執(zhí)行， 責(zé)成治療和主班護(hù)士從中起到檢查 監(jiān)督的作用 與轉(zhuǎn)科護(hù)士提前談話，預(yù)防在先， 提高護(hù)士的適應(yīng)性 加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)科護(hù)士的工作檢查 組成有力人員搭配，起到傳幫帶的 作