不良事件案例分析_第1頁(yè)
不良事件案例分析_第2頁(yè)
不良事件案例分析_第3頁(yè)
不良事件案例分析_第4頁(yè)
不良事件案例分析_第5頁(yè)
已閱讀5頁(yè),還剩9頁(yè)未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

1、護(hù)理不良事件案例分析護(hù)理不良事件案例分析 事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò) 10月10日上午10:00患者長(zhǎng)期液輸畢, 當(dāng)班護(hù)士未予及時(shí)封管,而是于電 腦前查看患者是否有臨時(shí)液體,誤 將10月7日醫(yī)囑鹽酸格拉司瓊3mg靜 脈注射再次執(zhí)行。 推注后,家屬詢問(wèn)今日是否有化療 藥,護(hù)士到電腦前再次核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn) 執(zhí)行錯(cuò)誤。 護(hù)理不良事件概念護(hù)理不良事件概念 護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中 發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到 的或通常不希望發(fā)生的事件。包括的或通常不希望發(fā)生的事件。包括 在住院期間發(fā)生的用藥錯(cuò)誤、跌倒在住院期間發(fā)生的用藥錯(cuò)誤、跌倒/ 墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落

2、、走失、誤墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落、走失、誤 吸或窒息、燙傷以及其他與病人安吸或窒息、燙傷以及其他與病人安 全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。 事件經(jīng)過(guò)事件經(jīng)過(guò) 立即告知護(hù)士長(zhǎng) 告知患兒的主管醫(yī)生 采取積極態(tài)度,及時(shí)向家屬道歉, 爭(zhēng)取原諒 病情觀察,了解可能給患者帶來(lái)的 無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生 家屬反應(yīng)家屬反應(yīng) 擔(dān)心不良反應(yīng),詢問(wèn)主管醫(yī)生, 經(jīng)主管醫(yī)生解釋和病情觀察,家屬 表示諒解,未發(fā)生糾紛。 處理意見(jiàn)處理意見(jiàn) 嚴(yán)厲批評(píng),要求該護(hù)士對(duì)自己的錯(cuò) 誤進(jìn)行深刻反思,吸取教訓(xùn) 在科室不良事件討論會(huì)上進(jìn)行討論, 引起大家重視,杜絕類似事件再次 發(fā)生 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理不良事件上報(bào)制度 護(hù)理

3、不良事件主要原因 護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間 護(hù)理不良事件發(fā)生當(dāng)事人情況 相關(guān)因素相關(guān)因素 個(gè)人因素 管理因素 個(gè)人因素個(gè)人因素 護(hù)士給藥錯(cuò)誤主要是省略了核對(duì)環(huán) 節(jié),包括:醫(yī)囑單的核對(duì),擺藥、 配藥中的核對(duì),輸液前的核對(duì)。 用藥前向患者告知不清、過(guò)于簡(jiǎn)單。 在實(shí)際工作中,核心制度的學(xué)習(xí)與 實(shí)際工作脫節(jié)。 高度近視,不配戴眼鏡。 大病初愈,轉(zhuǎn)科、思想壓力大,精 神高度緊張 管理因素管理因素 該護(hù)士轉(zhuǎn)科到新病區(qū)不久,對(duì)所管 患者了解不全面 對(duì)轉(zhuǎn)科護(hù)士教育不到位 對(duì)轉(zhuǎn)科護(hù)士的檢查、規(guī)范不到位 對(duì)護(hù)士在醫(yī)囑未打出來(lái)時(shí),從電腦 中讀取醫(yī)囑的行為缺少監(jiān)管,未引 起足夠重視 科室治療任務(wù)重,護(hù)理人員相對(duì)不 足 改進(jìn)對(duì)策改進(jìn)對(duì)策 限制護(hù)士從電腦讀取醫(yī)囑直接執(zhí)行, 責(zé)成治療和主班護(hù)士從中起到檢查 監(jiān)督的作用 與轉(zhuǎn)科護(hù)士提前談話,預(yù)防在先, 提高護(hù)士的適應(yīng)性 加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)科護(hù)士的工作檢查 組成有力人員搭配,起到傳幫帶的 作

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論