呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波課件

1、2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (Ventilator-associatedpneumonia， VAP) 邱海波邱海波楊從山楊從山 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU 東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波2 內(nèi)容概要內(nèi)容概要 u概念 u病原學(xué) u危險(xiǎn)因素 u發(fā)病機(jī)制 u診斷 u治療 u預(yù)防 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波3 概念概念 u氣管插管或氣管切開(kāi)氣管插管或氣管切開(kāi) u機(jī)械通氣機(jī)械通氣48小時(shí)后小時(shí)后 u撤機(jī)拔管撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) u新的肺實(shí)質(zhì)感染

2、新的肺實(shí)質(zhì)感染 p醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的類(lèi)型之一中最重要的類(lèi)型之一 中華中華外科雜志外科雜志,2004,42:1519-1521 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波4Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97 VAP對(duì)預(yù)后的影響對(duì)預(yù)后的影響 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波5 VAP病死率：病死率：24%76% ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165: 867-903 2021-7-2呼吸機(jī)相

3、關(guān)性肺炎-邱海波6 病原學(xué)病原學(xué) 早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌，如肺 炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道 革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變 形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌) 晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天)：很可能是MDR細(xì)菌 所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯 桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽 窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺軍團(tuán)菌和真菌 AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波7 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCa

4、reMed2002,165:867-903 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波8 引起感染的病原菌是否為引起感染的病原菌是否為MDR 先前90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療； 本次住院5天以上； 社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥； 存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素： 最近90天內(nèi)住院2天以上； 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)； 30天內(nèi)進(jìn)行過(guò)慢性透析治療、 家庭傷口護(hù)理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療 AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波9

5、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸 吸入含有細(xì)菌的微粒 血行感染 由周?chē)K器直接感染而來(lái) 氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波10 診診斷斷 n判斷是否存在肺炎 依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危 險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片等 n明確感染的病原微生物 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波11 診斷方法診斷方法 金標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng) 肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）常用） 臨床肺部感染評(píng)分臨床肺部感染評(píng)分(CPIS) 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱

6、海波12 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影 同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上： l發(fā)熱 l白細(xì)胞升高或降低 l膿性痰 敏感性為69%，特異性為75% 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波13 臨床肺部感染評(píng)分臨床肺部感染評(píng)分 (clinical pulmonary infection score，CPIS) 指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸 片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng) 總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn) 與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 202

7、1-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波14 簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分 參數(shù)參數(shù) 數(shù)值數(shù)值 0121 體溫，體溫，36.5且且 38.4 38.5且且 38.9 39.0或或 36.0 血白細(xì)胞，血白細(xì)胞，mm-34000且且 11000 11000 氣道分泌物氣道分泌物少量少量中等中等大量大量膿性膿性 PaO2/FiO2，mmHg 240或存或存 在在ARDS 240且且 無(wú)無(wú)ARDS 胸片胸片無(wú)浸潤(rùn)影無(wú)浸潤(rùn)影彌漫性彌漫性(或斑或斑 片狀片狀)浸潤(rùn)浸潤(rùn) 局灶性浸局灶性浸 潤(rùn)潤(rùn) 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下) LunaC,etal.CritCar

8、eMed,2003,31:676-82 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波15 微生物學(xué)診斷微生物學(xué)診斷 u細(xì)菌濃度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/ml u痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì) 胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè)) u微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波16 DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653659 SelectappropriateAB SurvcillanceassistedvsStrictlyempirical 2021-7-2呼吸機(jī)相

9、關(guān)性肺炎-邱海波17 新的診斷技術(shù)新的診斷技術(shù) 支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可 溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度 血清前降鈣素 C反應(yīng)蛋白(CRP) 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波18 治治療療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當(dāng)抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量 和減少細(xì)菌耐藥 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波19 濕化的必要性濕化的必要性 上呼吸道具有加溫加濕的作用上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水呼吸道不顯性失水250ml/24h 注: 絕對(duì)濕度-每升氣體中所含潮濕氣體的含量 (mgH2O/L) 相對(duì)濕度-在特定溫度下,空氣所攜

10、帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時(shí) 應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對(duì)比例 (%) 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波20 人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響 p粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-氣氣 道梗阻道梗阻-肺不張肺不張 p 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死 p 肺部感染肺部感染 合適的溫度和濕度非常重要！合適的溫度和濕度非常重要！ 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波21 痰液的引流痰液的引流 吸痰 體位引流 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波22 治治療療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當(dāng)抗菌藥物治

11、療 后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量 和減少細(xì)菌耐藥 降階梯治療降階梯治療 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波23 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇 u結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類(lèi)結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類(lèi) 及既往抗菌藥物應(yīng)用情況及既往抗菌藥物應(yīng)用情況 u患者的年齡、肝腎功能患者的年齡、肝腎功能 u本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況 u藥代和藥效學(xué)藥代和藥效學(xué) u借鑒借鑒2005年年ATS/IDSA關(guān)于關(guān)于HAP/VAP指南指南 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波24 初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有初始抗菌藥物

12、經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有MDR病原體感染病原體感染 高危因素的高危因素的HAP和和VAP患者患者 可能存在的病原體：可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄甲氧西林敏感的金黃色葡萄 球菌球菌 抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G 桿菌 桿菌 大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬腸桿菌屬 變形桿菌變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 推薦抗生素推薦抗生素 頭孢曲松頭孢曲松 或或 左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星 或環(huán)丙沙星或環(huán)丙沙星 或或 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 或或 厄他培南厄他培南 AmJRespirCritCar

13、eMed,2005,171:388416 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波25 初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有MDR病原體感染高病原體感染高 危因素的遲發(fā)性危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和和HCAP患者患者 可能存在的病原體：可能存在的病原體： MDR病原體病原體 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 抗生素聯(lián)合治療抗生素聯(lián)合治療 抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素 或或 抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi) 或或 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗假單胞菌

14、氟喹諾酮類(lèi)抗假單胞菌氟喹諾酮類(lèi) 或或 氨基糖甙類(lèi)氨基糖甙類(lèi) 利奈唑胺利奈唑胺或萬(wàn)古霉素或替考拉寧或萬(wàn)古霉素或替考拉寧 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波26 晚發(fā)或晚發(fā)或MDRHAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性最初經(jīng)驗(yàn)性 抗生素靜脈給藥劑量抗生素靜脈給藥劑量 抗生素抗生素劑量劑量抗生素抗生素劑量劑量 抗抗PA頭孢類(lèi)頭孢類(lèi)氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi) Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kgd 頭孢他啶頭孢他啶2.0q8hTBM7mg/kgd 碳青霉烯碳青霉烯AMK20mg/kgd IMP0.5q6h或或1.0q8h抗抗PA-FQS MEP1.0q8hLVF750mgqd CIP400mg

15、q8h -L/ -LAI萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素15mg/kgq12h Cef/Sul2q8h PiP/Taz4.5q6h利奈唑胺利奈唑胺600mgq12h AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波27 治療治療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當(dāng)抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量 和減少細(xì)菌耐藥和減少細(xì)菌耐藥 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波28 避免抗菌藥物過(guò)量避免抗菌藥物過(guò)量 確定不是感染：停用抗菌藥物確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制：致病菌

16、明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物 窄譜窄譜 抗菌藥物聯(lián)合抗菌藥物聯(lián)合 單用單用 療程療程 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波29 CPIS在在VAP診治中的應(yīng)用診治中的應(yīng)用 p肺部浸潤(rùn)采取不合適的抗菌肺部浸潤(rùn)采取不合適的抗菌 藥物治療非常常見(jiàn)藥物治療非常常見(jiàn) p限制抗菌藥物的過(guò)度使用限制抗菌藥物的過(guò)度使用 p排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn): 艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞 減少、減少、小于小于18歲的患者歲的患者、外科預(yù)、外科預(yù) 防性抗菌藥物使用、喹諾酮過(guò)敏防性抗菌藥物使用、喹諾酮過(guò)敏 Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:5

17、05-511 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波30 CPIS在在VAP診治中的應(yīng)用診治中的應(yīng)用 結(jié)果結(jié)果 CPIS組組 （n39) 常規(guī)組常規(guī)組 （n42） P值值 抗菌藥物抗菌藥物3d28%97%0.0001 抗菌藥物天數(shù)抗菌藥物天數(shù)3.09.80.0001 平均抗菌藥物花費(fèi)平均抗菌藥物花費(fèi)$259$6400.0001 耐藥耐藥/二重感染二重感染14380.017 ICU住院天數(shù)住院天數(shù)9.414.70.04 30天病死率天病死率13%31%0.06 Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波

18、31 BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素培養(yǎng)陰性能否停用抗生素 n 101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%雙肺浸潤(rùn)影 臨床診斷VAP前機(jī)械通氣時(shí)間: (2.9 1.9)天 n 停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)： 確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞 臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS) 體溫38.3 WBC250 mmHg Kollefetal.Chest2005,128:2706 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波32 BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素培養(yǎng)陰性能否停用抗生素 lCPIS不高，不高，BALF培養(yǎng)陰性培養(yǎng)

19、陰性,停用抗生素停用抗生素, l病死率無(wú)明顯差異病死率無(wú)明顯差異 l可在可在72小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物！小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物！ Kollefetal.Chest2005,128:2706 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波33 VAP：8天療程是否可行？天療程是否可行？ p目的目的： 明確對(duì)于微生物證實(shí)的明確對(duì)于微生物證實(shí)的VAP患者患者8天抗菌藥物療程相對(duì)天抗菌藥物療程相對(duì) 于于15天而言是否同樣有效？天而言是否同樣有效？ p設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)： 前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研究前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研究 p分組分組： 51法國(guó)法國(guó)ICU，401VAP患者患者(定量培養(yǎng)）定量培養(yǎng)） 197患者患者-8天

20、療程天療程 204患者患者-15天療程天療程 Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波34 VAP：8天療程是否可行？天療程是否可行？ 8天療程組天療程組15天療程組天療程組P 28天病死率天病死率18.8%17.2%0.05 復(fù)發(fā)感染率復(fù)發(fā)感染率28.9%26.0%0.05 無(wú)抗菌藥物天數(shù)無(wú)抗菌藥物天數(shù)13.18.70.001 多藥耐藥菌出現(xiàn)率多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04 非發(fā)酵菌治療失敗率非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06 Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98 2021

21、-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波35 哪些哪些VAP患者不適合患者不適合8天療程？天療程？ 免疫缺陷患者免疫缺陷患者 起始抗菌藥物治療無(wú)效者起始抗菌藥物治療無(wú)效者 多藥耐藥菌感染者多藥耐藥菌感染者 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波36 Day1 留取微生物標(biāo)本留取微生物標(biāo)本 開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物 (覆蓋所有可能的病原體覆蓋所有可能的病原體) Day13 臨床評(píng)估臨床評(píng)估(簡(jiǎn)化簡(jiǎn)化CPIS)臨床癥狀改善臨床癥狀改善 Day3 微生物檢查結(jié)果微生物檢查結(jié)果 微生物培養(yǎng)陰性微生物培養(yǎng)陰性 簡(jiǎn)化簡(jiǎn)化CPIS5 停用抗生素停用抗生素 微生物培

22、養(yǎng)陽(yáng)性（非微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（非MDR) 降階梯治療降階梯治療 廣譜窄譜廣譜窄譜 聯(lián)合單用聯(lián)合單用 療程療程78天天 微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（MDR) 必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物 盡可能降階梯治療盡可能降階梯治療 療程療程1015天天 注意單位隔離注意單位隔離 VAP的抗菌藥物治療方案的抗菌藥物治療方案 Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefetal.Chest2005, 128:2706 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波37 內(nèi)容概要內(nèi)容概要 u概念 u病原學(xué) u危險(xiǎn)因素 u發(fā)病機(jī)制 u診斷 u治療 u預(yù)防 2021-7-2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-邱海波38 VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略 p一般性措施：包括手部清潔手部清潔，戴手