三級醫(yī)院評審過關(guān)手冊（超詳細(xì)）

1、醫(yī)院等級評審必備資料按照衛(wèi)生部等級評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)各醫(yī)院情況：一、科室（一）臨床科室十大項資料1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1 護(hù)士：床位=0.4：1 科主任接班人3人?？剖一麅砸c院內(nèi)花名冊一致。2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(y)3、各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。(y)4、制度落實的記錄：要真實記錄。5、技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），年度、半年、季度計劃，a4紙4號字打印46頁。提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。(y)7、工作總結(jié)：要有成效，200次以上

2、，動態(tài)評估。8、實施情況：必須是紅頭文件，45頁a4紙。9、人才培養(yǎng)計劃：按細(xì)則。10、護(hù)理和院內(nèi)感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：3個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。3、病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例4、院務(wù)會議記錄5、值班記錄（三）要求1、材料用a4紙，如有不同規(guī)格紙張用a4紙標(biāo)襯2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。二、醫(yī)院（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室下設(shè)四個專科小組：1

3、、行政組2、臨床組3、醫(yī)技組4、綜合組小組成員最好每個科室保證醫(yī)護(hù)各2人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。（二）確立重點專科（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實習(xí)醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。2、承擔(dān)衛(wèi)生局專科培訓(xùn)基地任務(wù)。3、承擔(dān)相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上。4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前25名。5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：單項評價前10名。6、實施臨床路徑。7、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于50%8、近三年無安全責(zé)任事故（核心點）。9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。10、平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)。11、醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

4、院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)。13、科學(xué)合理用血（占了5個核心內(nèi)容）。14、重要信息報送準(zhǔn)時、準(zhǔn)確。15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。16、落實醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。18、推進(jìn)預(yù)約掛號工作，增加50%診量、實現(xiàn)3個月預(yù)約和多種預(yù)約掛號形式，有隨診登記記錄。19、病例首頁符合率大于95%20、急診科、手術(shù)室、icu、氧氣站、財務(wù)科、人事部門是必查科室。21、急診科獨立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。22、icu編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=0.8：0.4：123、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的8%24、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%

5、，且大專以上學(xué)歷者大于50%25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1%26、平均住院日小于12天。27、調(diào)整性用藥小于5%，開展特需服務(wù)要控制在5%以下。28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。29、使用腕帶識別患者身份的標(biāo)識，icu、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。30、對住院超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，有評價分析記錄。31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。32、藥事開會每年4次，記錄6次。三、應(yīng)急預(yù)案 1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。 2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是

6、第一責(zé)任人）。 3、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。 4、有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。 6、有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。 7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。 8、有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。 9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定2-3人。 10、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年2次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù)改進(jìn)。 11、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。 12、脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A(yù)案和科室專項性預(yù)案（自2006年以后的、不少于1

7、5個。）且有修訂。 13、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊工具。四、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（5）、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機(jī)、頸托等幾十種。（6）、司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄。五、醫(yī)院管理1、依法

8、執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。2、實行管理問責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率80%3、各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。六、人力資源管理1、建立健全人事管理制度。2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實行。4、加強(qiáng)重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。5、建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急

9、預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。七、財務(wù)1、執(zhí)行會計法、預(yù)算法、審計法、醫(yī)院會計制度、醫(yī)院財務(wù)制度等相關(guān)法律法規(guī)。2、財務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。3、有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實行總會計師制。4、實行全成本核算下的績效考核方案。5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點。7、實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，3個月做一次帳，第

10、三方審計。審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理1、有制度和獎懲措施，并認(rèn)真落實。2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。3、有院徽、院歌和口號。九、后勤保障管理1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。2、水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實行24小時值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進(jìn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和

11、節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個單位以上）。3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。5、安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。重點在急診、手術(shù)室、財務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、icu等。7、達(dá)到愛國衛(wèi)生運動標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3、消防

12、安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年2次全院職工消防安全教育。4、每月2次消防安全檢查，開展年度檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。6、加強(qiáng)重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。8、科室消防安全職責(zé)管理落實到人，有應(yīng)急分工。十一、護(hù)理（一）護(hù)理管理組織體系1、四項內(nèi)容護(hù)理分級管理責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4張/人整體護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程 2、崗位說明書 3、制定實施方案 4、制定個性化護(hù)理計劃 5、科室對落實情況進(jìn)行月

13、、季度檢查1次，并對問題有改進(jìn)措施。 6、護(hù)理部對落實情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。（二）護(hù)理人員資源管理1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。3、實行彈性調(diào)配。4、有績效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。5、有在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，有實施記錄。（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制2、實施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。3、提供術(shù)

14、前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)。4、建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。5、有3年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。6、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100%8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高。（四）護(hù)理安全管理1、有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。2、有主動報告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。3、有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。4、有護(hù)理風(fēng)險

15、防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起100張床年。5、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。2、有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進(jìn)效果評價的記錄。十二、醫(yī)療1、 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改

16、進(jìn)措施。2、 實施臨床路徑。3、 對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類）（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。6、各項指標(biāo)呈正向變化趨勢。7、病歷（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。

17、（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（5）、住院超過30天的病歷：必查項目。（6）、再手術(shù)病歷：必查項目。醫(yī)院等級評審基本資料（醫(yī)技部分）一、藥劑科1藥品管理法、處方管理辦法等法規(guī)資料本。2藥事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。3藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規(guī)定等。4藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。5藥品引入及退出制度，藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。6處方點評記錄，干預(yù)措施與落實情況記錄本。7藥物安全性監(jiān)測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）8抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監(jiān)測和調(diào)查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預(yù)和改進(jìn)）9

18、執(zhí)行處方管理辦法情況和培訓(xùn)資料、登記并通報不合理處方情況記錄。10臨床藥師工作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。11特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。12藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗記錄。13完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。二、醫(yī)學(xué)影像科1放射診療管理規(guī)定、放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例等相關(guān)法律法規(guī)。2放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。3臨床隨訪、定期質(zhì)量評價、持續(xù)改進(jìn)記錄。4副高以上職稱醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。5放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6放射事件的應(yīng)急預(yù)案。7環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況、輻射安

19、全許可證。8上級管理部門對環(huán)境與設(shè)備檢測報告。9放射防護(hù)培訓(xùn)記錄。10操作人員定期健康檢查體檢記錄。11設(shè)備專人定期保養(yǎng)、維護(hù)、檢測記錄（開、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。三、檢驗科1醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法、病原微生物實驗室生物安全管理條例等法規(guī)資料。2對床旁檢驗與臨床實驗室相關(guān)項目常規(guī)檢驗方法定期對比記錄。3病原微生物實驗室生物安全管理制度、規(guī)程。4實驗室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。5工作人員安全防護(hù)知識培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）6防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。7對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8檢測系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品）校準(zhǔn)程序及記錄。9強(qiáng)制性年檢儀器設(shè)備的

20、年檢記錄。10對檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)記錄。11標(biāo)本接受sop文件及記錄。12不合格標(biāo)本接收sop文件及記錄（包括申請單、標(biāo)本量、時間）。13門診標(biāo)本采集宣傳資料。14生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控sop文件及質(zhì)控記錄。15項目失控分析、處理記錄。16科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。17質(zhì)控數(shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。18室間質(zhì)控不合格項目分析、處理程序、改進(jìn)措施（合格率及證明文件）。19實施“危急值報告”制度的執(zhí)行情況、報告審核記錄四、病理科1.、病理科建設(shè)與管理指南（試行）、醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療廢物管理條例等法律法規(guī)資料。2、開展病理診斷服務(wù)項目的目錄。3

21、、對不具備項目開展條件而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。6、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對制度及執(zhí)行情況及記錄。7、檢查申請單相關(guān)的記錄及資料。8、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度及記錄。9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達(dá)標(biāo)及記錄。10、標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)相關(guān)規(guī)定及記錄。五、輸血科1、獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項目。（24小時用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿置換等服務(wù)）3、檢

22、查輸血管理委員會會議記錄。4、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。5、開展成分輸血情況情況。6、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范及記錄。7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。8、控制輸血感染的方案。9、血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記。10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。11、臨床用血申請、登記制度及記錄。12、履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度及記錄。13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度及記錄。六、手術(shù)室1、醫(yī)院感染管理辦法及衛(wèi)生部2010年醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范和建設(shè)部gb5

23、0333醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。3、接臺手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄。5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實情況及記錄。7、針對不同患者開展多形式的術(shù)前訪視項目及記錄。8、手術(shù)部位識別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。9、維護(hù)手術(shù)間無菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。10、各類儀器設(shè)備的操作流程及指引。12、各類手術(shù)配合流程及指引。13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。七、供應(yīng)室1、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管

24、理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)及廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗收標(biāo)準(zhǔn)和廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評價指南等相關(guān)法規(guī)資料。2、消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。3、對工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計與分析記錄。4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護(hù)和監(jiān)測制度及相關(guān)記錄。6、消毒供應(yīng)中心建立年度工作計劃與總結(jié)。7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序

25、、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。11、建立非懲罰性不良事件主動報告制度。12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉。13、包裝區(qū)實行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度。14、無菌物品發(fā)放記錄；（無菌物品存放情況）。15、洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結(jié)果記錄。16、滅菌監(jiān)測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。17、滅菌物品追溯與召回的制度。八、營養(yǎng)科1、食品安全法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例和臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）等相關(guān)法律法規(guī)資料。2、專職營養(yǎng)師及相關(guān)的專業(yè)人員情況記錄。3、開展住院患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療工作情況記錄。

26、4、指導(dǎo)并開展腸內(nèi)營養(yǎng)液配制情況及記錄。5、參與腸外營養(yǎng)支持治療方案的設(shè)計情況及記錄。6、開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定工作情況及記錄。7、營養(yǎng)科的工作制度和工作人員崗位職責(zé)。8、制定“住院病人的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”及執(zhí)行情況記錄。9、營養(yǎng)醫(yī)師參與醫(yī)療工作：查房、會診、門診；教學(xué)工作：完成本專業(yè)學(xué)生授課及實習(xí)帶教工作、承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；科研工作：開展臨床營養(yǎng)科研工作；科普工作：開展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營養(yǎng)學(xué)宣傳工作；繼教工作：參加國家級、省市級學(xué)術(shù)活動記錄。10、營養(yǎng)師參與會診記錄。11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿意率等問卷調(diào)查記錄。九、血透室1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。

27、2、培訓(xùn)登記本。（三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。3、設(shè)備配置齊全，運行情況登記本。4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護(hù)制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫房制度等。5、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。6、工作人員定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測記錄。7、每月對透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表 。8、每日進(jìn)行有效的空氣消毒記錄本；9、按設(shè)備要求每13個月對水處理機(jī)和供

28、水管路進(jìn)行消毒和沖洗，并檢測殘余濃度記錄；10、每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備消毒，對透析單元地面進(jìn)行清潔等記錄；11、透析用水定期監(jiān)測記錄。12、每月一次反滲水及透析液細(xì)菌培養(yǎng)，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測記錄。13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測記錄。14、透析器（濾器）復(fù)用知情同意書；15、透析器復(fù)用前經(jīng)過總血室容積測定、破膜實驗記錄。16、復(fù)用透析器標(biāo)識內(nèi)容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號、透析器型號、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員或編號）。17、復(fù)用透析器使用前常規(guī)進(jìn)行消毒劑殘余量檢測記錄。十、高壓氧1、醫(yī)用氧艙使用證，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定、醫(yī)用空氣加壓氧艙、醫(yī)用空氣加

29、壓氧艙等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等資料。2、氧艙設(shè)備使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。3、一年及三年期氧艙定期檢驗是否實施，定期檢驗報告記錄。4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；5、每半年實施一次消防及應(yīng)急搶救演練并詳細(xì)記錄。6、制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理制度，落實特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和各類人員崗位職責(zé)等制度。7、嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證，禁忌證，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。十一、介入室1、放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章等資料。2、依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證，放射工作人員

30、上崗證等。3、設(shè)備是否符合安全標(biāo)準(zhǔn)，維修保養(yǎng)記錄。4、輻射防護(hù)用品是否完善，工作人員上崗有否按照國家規(guī)定記錄輻射接受劑量并記錄。5、醫(yī)護(hù)人員數(shù)與功能任務(wù)是否匹配，崗前培訓(xùn)及有關(guān)資料和記錄。6、住院病歷，按廣東省病歷書寫規(guī)范要求重點檢查核心制度的落實情況及記錄。7、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)的審查、批準(zhǔn)制度。分級管理制度落實情況；8、重大手術(shù)報告、審批制度落實情況；9、三級醫(yī)師責(zé)任制落實情況，病房的護(hù)理管理情況。10、介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。11、術(shù)前討論記錄本?！叭讖?fù)審”應(yīng)知應(yīng)會目 錄第一章 如何迎接“三甲復(fù)審”1一、三級綜合醫(yī)院評審的基本概念二、員工如何應(yīng)對檢查第二章 “三甲復(fù)審”應(yīng)

31、知應(yīng)會 題集8第一部分：基礎(chǔ)知識第二部分：重要制度與規(guī)范第三章 “三甲復(fù)審”對各部門人員掌握內(nèi)容的要求63一、所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容二、部分醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握的內(nèi)容:三、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容：四、職能部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：五、藥事部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：六、營養(yǎng)科人員應(yīng)掌握內(nèi)容：第一章 如何迎接“三甲復(fù)審”一、三級綜合醫(yī)院評審的基本概念（一）評審結(jié)果采用a、b、c、d、e五檔表達(dá)方式。-優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔

32、的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即plan,即do，即check，即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率80%達(dá)標(biāo)率60%達(dá)標(biāo)率60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無（三）標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條目c級或5分b級或7分a級或10分c級或5分b級或7分a級或10分甲等90%60%20%1o0%70%20%乙等80%50%10%1o0%60%l

33、0%二、員工如何應(yīng)對檢查（一）、如何應(yīng)對檢查者的提問：1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時，

34、避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。（二）、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4.在文件審查時會有很多申辯的

35、機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。（三）、評審工作中對全院職工的十點要求1. 牢記本人崗位職責(zé)。2. 牢記本人崗位相關(guān)制度。 3. 知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。4. 了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。5. 儀表端正、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班、保持通訊暢通。6. 全部醫(yī)護(hù)人員熟悉三基知識。7. 全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。8. 全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握六步洗手法。9. 全部醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握相關(guān)核心制度。10.熟悉“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)

36、會題集并記憶相關(guān)內(nèi)容第二章 “三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會 題集第一部分：基礎(chǔ)知識問答部分：一、簡述干粉滅火器和消防水泵的使用方法。答：干粉滅火器：1、把滅火器罐上下晃動三次以上；2、將安全梢拉開；3、握住出粉皮管，將皮管朝向火點；4、距著火點46米處用力壓下把手，選擇上風(fēng)位置或者側(cè)風(fēng)方向接近火點，將干粉射入火焰基部。5、息滅后并以水冷卻除煙以防止復(fù)燃。 消防栓：1、打開消防栓門并按下內(nèi)部火警按鈕；2、一人接好槍頭和水帶并跑向起火點；3、另一人接好水帶和閥門；4、逆時針轉(zhuǎn)動閥門至水噴出；5、進(jìn)行滅火。二、科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)是什么？答：1、科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長、住院總、質(zhì)控醫(yī)師

37、、院感監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人。2、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制工作，定期召開議會，討論并組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)任務(wù)。3、負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施；制定科室質(zhì)量與安全工作制度并落實；制定本科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃并實施。4、對本科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，運用質(zhì)量管理方法與工作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5、每月對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查（不少于一次），對相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見并在全科通報。6、科室質(zhì)量與安全管理小組各項工作要做到有記錄，并定期向醫(yī)院反饋本科室質(zhì)量控制工作。三、臨床路徑的定

38、義是什么？答：臨床路徑（clinical pathway）是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間順序性、各科室間的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡潔、操作性更強(qiáng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進(jìn)科室協(xié)作的重要手段。四、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些？（試列五種）答：pdca循環(huán)、標(biāo)桿管理、因果分析圖、排列圖、甘特圖、檢查表、流程圖、趨勢圖、柱狀圖、散點圖

39、、直方圖五、醫(yī)療事故處理條例中醫(yī)療事故是如何劃分等級的？答：根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。六、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？答：（一）病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)（二）病人的自主權(quán)（三）知情同意權(quán)（四）保密權(quán) (五) 人格權(quán)(六) 肖像權(quán)(七) 名譽(yù)權(quán) (八) 隱私權(quán)七、什么叫突發(fā)公共事件？答：突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫

40、情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴(yán)重水災(zāi)、火災(zāi)、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。凡住院死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一天內(nèi)召開，最遲在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行；特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當(dāng)日完成），并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。八、醫(yī)院感染定義是什么？答：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。九、如何開展多重耐藥菌的監(jiān)測？答：(1)開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測。如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(mrsa)、耐萬古霉素

41、腸球菌(vre)、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(esbls)細(xì)菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。 （2)早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群十、如何進(jìn)行多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制？答：(1)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程(2)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理(3)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理(4)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范(5)嚴(yán)格實施消毒隔離措施(6) 醫(yī)療廢物管理(7) 培訓(xùn)宣教十一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則是什么？答：1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌的藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌

42、種類及抗菌藥物特點制訂；住院病人盡可能在開始抗菌治療前留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，以盡早明確病原菌和藥敏。住院病人做到有樣必采。3抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。4嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用?？梢詫⒎Z酮類藥物作為腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗性治療；其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用。十二、發(fā)生銳器傷后如何積極采取補(bǔ)救措施？答：銳器傷后傷口緊急處理：（1） 捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流；（2） 立即用流動水沖洗，向傷口部位方向持續(xù)推擠，擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血液

43、循環(huán)；（3） 碘伏或酒精或碘酒消毒傷口。其他處理 病人hiv（+）(1)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早服用雙汰芝，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥(2)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查anti-hiv,并于暴露后4周、12周、6月定期追蹤檢查anti-hiv病人hbsag（+）(1)醫(yī)務(wù)人員hbsag（+）或anti-hbs（+）:不需要注射疫苗或hbig；(2)醫(yī)務(wù)人員hbsag（-）anti-hbs（-）未注射疫苗:24小時內(nèi)注射hbig并一周后接受hbv疫苗注射；(3)醫(yī)務(wù)人員hbsag（-）anti-hbs（-）已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體:24小時內(nèi)注射hb

44、ig并補(bǔ)一劑疫苗；(4)醫(yī)務(wù)人員hbsag（-）anti-hbs（-）正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體:24小時內(nèi)注射hbig并繼續(xù)完成疫苗注射；(5)暴露后六個月、一年，追蹤hbsag、anti-hbs。 病人anti-hcv（+）(1)醫(yī)務(wù)人員anti-hcv（+）:繼續(xù)追蹤肝功能；(2)醫(yī)務(wù)人員anti-hcv（-）:注射干擾素3天，暴露后3個月、6個月、7個月、1年定期追蹤肝功能、anti-hcv。病人tp（+）:醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長效青霉素,暴露后三個月追蹤tp。十三、潔凈手術(shù)室的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作包括哪些內(nèi)容？答：1、潔凈手術(shù)室投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性能全面評定，并作

45、為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔；2、潔凈手術(shù)室日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定；3、每天可通過凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；4、每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；5、每月對各級別潔凈手術(shù)室手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；6、每半年對潔凈手術(shù)室進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄；7、每半年對潔凈手術(shù)室的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測并記錄。十四、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循的原則：答：1、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外

46、科切口進(jìn)入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；2、采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進(jìn)行儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。3、凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；4、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，進(jìn)行每一項操作時應(yīng)當(dāng)使用計時器控制；5、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗；使用的消

47、毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定；6、注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500/l的含氯消毒劑或者2000/l的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換；7、每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒；8、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)加強(qiáng)個人防護(hù)，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

48、必備流動水洗手設(shè)施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手。十五、如懷疑急性溶血引起的輸血不良反應(yīng)應(yīng)按哪些措施和程序處理？答：a.護(hù)士懷疑發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，監(jiān)護(hù)患者。b.護(hù)士應(yīng)立即核對患者及血液制品數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)錯誤立即通知值班醫(yī)生處理，并通知輸血科；輸血科馬上追查另一血袋是否錯輸給別的患者。 c.護(hù)士用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告給上級醫(yī)生，積極治療搶救，同時上報輸血科、醫(yī)務(wù)科。d.護(hù)士應(yīng)立即抽取輸血后血標(biāo)本2ml 置短紫頭管（血常規(guī)用）、5ml置長粉紅色頭管（edta-2na抗凝劑，供血型鑒定、交叉配血、抗體篩檢、直接抗人球蛋白試驗等用）、3ml置長綠頭管（

49、肝素抗凝劑，供觀察患者輸血后血漿顏色用）、3ml置另一長綠頭管（肝素抗凝劑，供測定血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量等用）；留取反應(yīng)后第一次尿液。e.護(hù)士或護(hù)工將5ml長粉紅色頭管、3ml長綠頭管和血袋送輸血科、2ml短紫頭管和反應(yīng)后第一次尿液送檢驗科臨檢室、另一3ml長綠頭管送檢驗科生化室。f.輸血科應(yīng)核查、核對受血者及輸注血液有關(guān)信息和記錄（如:核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄），整個發(fā)配血、輸血環(huán)節(jié)有無差錯（如：查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯；查看患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血）。g.輸血科觀察血袋內(nèi)血液有無溶血現(xiàn)象。h.輸血科肉

50、眼觀察患者輸血前后血漿顏色:輸血反應(yīng)后患者3ml長綠頭管標(biāo)本和輸血前患者標(biāo)本同時離心，對比輸血前后血漿顏色，判斷輸血后有無明顯的溶血現(xiàn)象。 i.輸血科重做輸血前、輸血后血標(biāo)本和血袋中血樣的abo血型和rh（d）血型、抗體篩檢、直接抗球蛋白試驗、交叉配血試驗（包括鹽水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法試驗）。若抗體篩檢發(fā)現(xiàn)抗體，要做抗體鑒定。若非免疫造成溶血，要調(diào)查輸血的技術(shù)。j.檢驗科臨檢室檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白（留反應(yīng)后第一次尿送檢）。k.檢驗科生化室測定血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量及血漿結(jié)合珠蛋白測定。必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57 小時測血清膽紅素含量。填空部分：1、安徽省三級綜合醫(yī)

51、院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）共設(shè)置6 章 67 節(jié) 634條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。2、評審專家組分為五個組包括：管理組、臨床組、護(hù)理組、院感組、醫(yī)技組。3、我院的投訴電話是：3086045；門診電話預(yù)約號碼是：114、118114、95169消防監(jiān)控中心電話是：3086938 電梯值班室：30869224、醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。5、省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審時可以對部頒評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但調(diào)整原則是：內(nèi)容只增不減、標(biāo)準(zhǔn)只升不降。6、評審不

52、合格的醫(yī)院有 3-6個月 的整改期，結(jié)果只能為： 乙等 或不合格；整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為 不合格 ；再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng) 調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別 。7、追蹤評價方法學(xué)是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。8、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。9、醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會

53、組織鑒定。10、健康權(quán)是指公民維護(hù)自己身體組織、器官結(jié)構(gòu)完整、功能正常,免受非正常醫(yī)療目的的傷害的權(quán)利,以及維護(hù)自己的精神心理免受惡性傷害的權(quán)利。11、目前我院開展臨床路徑的科室有:呼吸科、心胸外科、心血管內(nèi)科、血管外科、骨科、內(nèi)分泌科、兒科、婦產(chǎn)科八個科室。12、突發(fā)事件應(yīng)急工作應(yīng)當(dāng)堅持“預(yù)防為主、常備不懈”的方針。13、我院將突發(fā)性公共事件設(shè)定為兩個級別的預(yù)警及相應(yīng)級別的應(yīng)急響應(yīng)。僅影響醫(yī)院部分區(qū)域或部分科室且危害較小的突發(fā)性公共事件，定為黃色預(yù)警，應(yīng)急響應(yīng)為相關(guān)部門及人員；影響醫(yī)院整體工作或危害較大的突發(fā)性公共事件，定為紅色預(yù)警，應(yīng)急響應(yīng)為全院所有部門及人員。14、傳染病防治工作實行預(yù)防

54、為主的方針，防治結(jié)合，分類管理，堅持依法管理，分級負(fù)責(zé)，做到快速準(zhǔn)確，安全高效。15、責(zé)任報告人在首次診斷傳染病病人后，立即詳細(xì)填寫傳染病登記簿和傳染病報告卡，將傳染病報告卡送交防?？剖湛ㄈ?，雙方認(rèn)真校對卡片，做好簽收工作。16、醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 。17、根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)的要求對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、 病原攜帶者 、 疑似患者 的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。18、drgs譯為 （diagnosis related groups）疾病診斷相關(guān)分組 ，即根據(jù)年齡疾病診斷合并癥并發(fā)癥治療方式病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的評價方法。19、患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 等情況的重要指標(biāo)。20、醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核21、血管相關(guān)性感染的導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細(xì)菌菌數(shù)15cfu/平板即為陽性。22、非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。23、切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。24、手術(shù)切口淺部和深部均