心律失?，F(xiàn)代治療策略

1、 心血管疾病嚴(yán)重威脅人類的健康，心律失 常是常見(jiàn)的心血管疾病和臨床表現(xiàn)形式。 人類一直致力于尋找有效的心律失常治療 方法，從奎尼丁的使用到起搏器、ICD及射 頻消融等非抗心律失常藥物治療措施的臨 床應(yīng)用，心律失常的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn) 步，尤其近10年來(lái)心律失常治療概念的變 化和新的治療策略，使心律失常的治療取 得飛速發(fā)展。 心律失常種類繁多，輕則幾個(gè)早搏，重則 猝死，診斷的基本工具為心電圖，單憑聽 診或脈搏是難以分析的。對(duì)心律失常首先 需要明確心律失常的病因、誘因、性質(zhì)， 產(chǎn)生心律失常的背景，是需要治療，還是 可以不治療。 1.室性心動(dòng)過(guò)速（室性心動(dòng)過(guò)速（VT）：）：無(wú)論持續(xù)性、非持續(xù)性 都應(yīng)

2、該治療，因?yàn)樗鼈?0%以上都基于某種器質(zhì) 性心臟病的基礎(chǔ)，有惡化的趨勢(shì)，危及生命，都 應(yīng)設(shè)法消除。該類心律失常產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力 學(xué)障礙，不加干預(yù)，直接危及生命，必需糾正。 2.雖不危及生命，但可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，或雖不危及生命，但可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，或 生活質(zhì)量顯著下降的心律心常：生活質(zhì)量顯著下降的心律心常：如房顫可產(chǎn)生 各種栓塞，造成工作能力、生活質(zhì)量降低，產(chǎn) 生心悸、氣短等各種不適癥狀，也需要治療。 3.多種陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室 上速），驟起心率加快，多有癥狀，且 多次發(fā)作，也需設(shè)法中止和根治。 4.離子通道疾?。弘x子通道疾病： 雖無(wú)器質(zhì)性心臟 病依據(jù)，心臟結(jié) 構(gòu)，功能正常， 但

3、所產(chǎn)生的心律 失常是危及生命 的，目前雖無(wú)良 好的根治措施， 但發(fā)作時(shí)必需加 以中止。 包括Brugada綜合征、LQTS、 SQTS、J波綜合征等 5.危及生命的緩慢危及生命的緩慢 心律失常：心律失常： 心動(dòng)過(guò)緩、長(zhǎng)間 歇、心臟停搏， 產(chǎn)生黑朦、暈厥， 置入心臟起搏器 就能糾治。 竇緩、竇停、逸搏與逸搏心律竇緩、竇停、逸搏與逸搏心律 6.不需要積極治不需要積極治 療的心律失常：療的心律失常： 不一定帶來(lái)嚴(yán)重 后果的心律失常， 如竇緩、竇速、 各種早搏或自主 節(jié)律等，經(jīng)一段 時(shí)間觀察，無(wú)甚 嚴(yán)重后果的也不 一定需作積極治 療。 加速性交界區(qū)自主心律 上世紀(jì)60年代后心律失常治療有較快的 發(fā)展，

4、尤其非藥物治療發(fā)展較快。不 同的心律失?？蛇x用不同的治療方法。 1.藥物治療藥物治療 藥物主要用于心律失常的藥物主要用于心律失常的中止急性發(fā)作。中止急性發(fā)作。 2.首選射頻消融（首選射頻消融（RFCA） 陣發(fā)性室上速 （AVNRT、AVRT、 IART等）、 陣發(fā)性 房顫、特發(fā)性VT， 此類心動(dòng)過(guò)速多數(shù) 為折返所致，治療 首選首選RFCA。 3.植入起搏器植入起搏器 病竇綜合征有癥狀， 黑朦、暈厥者置入起 搏器，能改善癥狀， 別無(wú)藥物選擇別無(wú)藥物選擇。高度 房室傳導(dǎo)阻滯，心率 太慢，只有只有植入起搏 器，才能增加安全性， 別無(wú)其他治療措施。別無(wú)其他治療措施。 4.埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（埋藏式心

5、臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 至于猝死高危者，已有VT/VF者，有器質(zhì)性 心臟病者或心臟結(jié)構(gòu)、功能正常者（離子 通道疾病或原因不明），只要有發(fā)病或復(fù) 發(fā)傾向都是置入ICD的指征。心衰伴室內(nèi)阻 滯，心室收縮不同步時(shí)，根據(jù)病情宜置入 帶除顫功能的再同步化治療裝置（CRT-D） （見(jiàn)下圖）。 1.中止快速性心律失常中止快速性心律失常 心律失常多為急性發(fā)作，有復(fù)發(fā)傾向。 藥物治療主要用在心律失常急性發(fā)作，如 中止陣發(fā)室上速、陣發(fā)性房顫復(fù)律、控制 快速心律、中止陣發(fā)性VT等，基本選用藥 物。 2.藥物輔助電復(fù)律治療藥物輔助電復(fù)律治療 藥物也輔助電復(fù)律，增加電復(fù)律成功率， 減少?gòu)?fù)發(fā)，如陣發(fā)性室上速或房顫難以中

6、止或中止后易復(fù)發(fā)者，則選用抗心律失常 藥物（AAD），可減少電復(fù)律次數(shù)或電復(fù) 律后減少?gòu)?fù)發(fā)。 3.藥物輔助藥物輔助ICD或或RFCA 藥物也輔助ICD或RFCA，ICD只能中止 VT/VF，不能減少VT/VF復(fù)發(fā)，因此為了減 少放電次數(shù)，需用AAD減少VT/VF發(fā)作，消 融治療陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，心房已發(fā)生 電重構(gòu)，難以在RFCA后維持穩(wěn)定的竇性心 律，需輔助以藥物治療，逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)， 得以維持穩(wěn)定性心律。 4.藥物減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)藥物減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā) 心律失常有復(fù)發(fā)傾向，為減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)， 使用AAD治療，如陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房 顫的遠(yuǎn)期治療，心臟猝死（SCD）的二級(jí) 預(yù)防等。 5.一般心律失常的治療

7、一般心律失常的治療 藥物也用于一般心律失常的治療，如頻發(fā) 早搏，產(chǎn)生癥狀，也需藥物治療，如早搏 不產(chǎn)生癥狀，又不帶來(lái)其他不良反應(yīng)，一 般不需藥物治療。 I類類：為Na+通道阻滯劑: IA:延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程:如奎尼丁、普酰胺等； IB:縮短動(dòng)作電位時(shí)程縮短動(dòng)作電位時(shí)程:如利多卡因、苯妥因 鈉、美西律； IC:輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程:如氟卡尼、普羅 帕酮、莫雷西嗪。 類：類：為受體阻滯劑，常用的為美托洛爾、 普奈洛爾、艾司洛爾、阿替洛爾等。 類：類： 常用的有胺碘酮，對(duì)Na+、K+、Ca2+ 通道及、受體都有阻滯，延長(zhǎng)QT間期， 基本無(wú)負(fù)性肌力和促心律失常反應(yīng)，

8、國(guó)內(nèi) 現(xiàn)應(yīng)用的還有索他洛爾、依布利特。 類：類：為Ca2+通道阻滯劑，常用的有維拉帕 米和地爾硫卓。 藥物選用基本按心律失常的性質(zhì)和心臟病狀態(tài)。 IA類藥物基本淡出臨床； IB類利多卡因還用于中止VT，不過(guò)已降為B類推 薦，美西律是較為廣用的口服制劑，常用于室早 的治療，與受體阻滯劑合用，加強(qiáng)療效； IC類基本不用于心肌梗死、心室肥大、各種心肌病， 尤其心力衰竭患者，但對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、心功能正常 者的房性、室性心律失常都能應(yīng)用。 類：受體阻滯劑主要見(jiàn)效于遠(yuǎn)期，降低 心臟猝死率，常用于心肌梗死、心功能不 全者。 類：常用的有胺碘酮，主要用于各種器質(zhì) 性心臟病、心功能異常者，對(duì)房性、室性 心律失常都有

9、效，但遠(yuǎn)期應(yīng)用，因心外不 良反應(yīng)較多，如肺纖維化、甲亢、甲減、 肝功能異常等，長(zhǎng)期應(yīng)用受到限制，基本長(zhǎng)期應(yīng)用受到限制，基本 不用于一般的心律失常；不用于一般的心律失常； 依布利特為靜脈制劑，主要用于房顫復(fù)律 治療，但有一定的促心律失常發(fā)生率，尤 其心力衰竭者對(duì)依布利特敏感；索他洛爾 是具K+通道阻滯的受體阻滯，誘發(fā)尖端扭 轉(zhuǎn)性VT(TdP)與QT間期延長(zhǎng)呈正比，有一 定的TdP發(fā)生率，因此國(guó)內(nèi)未能廣泛應(yīng)用。 類：維拉帕米靜注，主要用于中止陣發(fā)性 室上速（主要房室結(jié)折返），地爾硫卓口 服替代受體阻滯（當(dāng)有禁忌時(shí)）。 此外腺苷靜脈也用于中止陣發(fā)性室上速，洋 地黃（主要西地蘭）用于中止陣發(fā)性室上 速

10、和房顫減慢心室率。 1.普羅帕酮普羅帕酮 應(yīng)用較廣泛一個(gè)藥物，應(yīng)用指征為陣發(fā)性 室上速，尤其是旁道參與的折返，房顫、 持續(xù)和非持續(xù)性VT、室早等。中止VT和室 上速可靜注70mg，必要時(shí)重復(fù)一次，中止 陣發(fā)性房顫可口服負(fù)荷300600mg，發(fā)作 時(shí)應(yīng)用，給維持量150mg，q8h。 2.莫雷西嗪莫雷西嗪 應(yīng)用定位于心臟結(jié)構(gòu)、功能正常者，適用 于減少房顫、VT、室早復(fù)發(fā)，常用劑量 150mg，q8h，未推薦靜脈制劑。 3.美西律美西律 口服制劑用于室性心律失常。可與受體阻 滯劑合用，有協(xié)同作用，常用劑量 150200mg，q8h。 4.利多卡因利多卡因 還還用于中止室性心律失常發(fā)作，用于特發(fā) 性

11、者有效率較差（常由普羅帕酮代替）、 急性心肌梗死中應(yīng)用存活率沒(méi)有胺碘酮高， 并有心臟停搏的可能，因此在VT中應(yīng)用列 為B類推薦。推薦劑量12mg/kg負(fù)荷， 2050mg/min靜注，然后12mg/min靜滴。 5. 受體阻滯劑受體阻滯劑 美國(guó)FDA批準(zhǔn)美托洛爾、卡維地洛、阿替洛爾、 普奈洛爾、艾司洛爾用于室上性、室性心律失常， 它的應(yīng)用定位于高交感活性引起的心律失常，適 用于心梗、心衰、心臟手術(shù)后、長(zhǎng)QT綜合征、甲 亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等并發(fā)的房性、室性心律失常。 如要求快速控制心室率，可選用艾司洛爾靜注 0.30.5mgkg-1min-1，靜滴0.050.1 mgkg- 1min-1，5min左

12、右起效。如遠(yuǎn)期治療可選用美托 洛爾緩釋片50100mg/d口服。 6.索他洛爾索他洛爾 美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于室性心律失常和房顫治療， 適用于預(yù)防或減少房顫、房撲、房速、房 室結(jié)折返、VT、室早的復(fù)發(fā)。置入ICD患 者不增加其除顫閾值。常用口服制劑 80160mg，q12h，促心律失常（TdP）呈 劑量依賴，因此在口服23天內(nèi)要監(jiān)測(cè)QT 間期，QT間期限在500ms。 7.胺碘酮胺碘酮 美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于危及生命的室律失常治 療，房顫也是共識(shí)適應(yīng)證，它的應(yīng)用定位它的應(yīng)用定位 于各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全的心律于各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全的心律 失常失常，廣譜AAD，適用于各種快速性心律 失常。

13、它的優(yōu)點(diǎn)不帶負(fù)性肌力和促心律失 常，它的不足為遠(yuǎn)期應(yīng)用不良反應(yīng)較多。 房顫發(fā)病不足48h，希望快速?gòu)?fù)律，采用靜 注胺碘酮150mg/10min，靜脈負(fù)荷后靜滴 0.51.0mg/min，然后根據(jù)需要追加負(fù)荷量 150mg，胺碘酮24h內(nèi)12001500mg，通 常在用藥后68h轉(zhuǎn)復(fù)； 超過(guò)48h房顫，常在抗凝下口服胺碘酮，一 般1014天，負(fù)荷710g，0.2/d維持； 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性VT或非持續(xù)性 VT采用靜脈應(yīng)用胺碘酮，基本方法同急性 房顫。如患者需遠(yuǎn)期應(yīng)用胺碘酮，則接受 口服負(fù)荷，靜脈+口服量達(dá)710g/1014天， 然后0.20.4/d維持； 在VF中應(yīng)用，胺碘酮300mg快

14、速靜注，配 合電除顫，復(fù)蘇后按VT治療。 8.依布利特依布利特 房顫/房撲復(fù)律藥物，國(guó)內(nèi)已有藥物供應(yīng)， 采用靜注1.0mg/10min，應(yīng)用中需有心電監(jiān) 護(hù)，并有除顫設(shè)備，可在靜脈推注中房顫 轉(zhuǎn)復(fù)，如第一劑結(jié)束還不轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)第 二劑。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少4h。 用藥前QTc已440ms，或已在應(yīng)用延長(zhǎng)QT 的藥物，血清血鉀偏低3.5mmol/L，則不 能應(yīng)用此藥。 9.維拉帕米維拉帕米 510mg/510ml靜注，主要用于中止陣發(fā)性 室上速，尤其是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速， 房室結(jié)前傳的房室折返性心動(dòng)過(guò)速也能應(yīng) 用，也用于維拉帕米敏感的VT。 10.腺苷腺苷 美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于中止陣發(fā)性室

15、上速，它是中止 竇房結(jié)折返、房室結(jié)折返的首選用藥，對(duì)腺苷敏 感的VT（多為右室流出道）也有效。 常用劑量612mg快速靜推，可出現(xiàn)瞬間竇停和血 壓下降，但瞬時(shí)即消失，不影響治療。最好不用 于老年人和顯性預(yù)激者（用藥房顫誘發(fā)率可達(dá) 12%）。不能用于哮喘患者。 11.地高辛或西地蘭地高辛或西地蘭 常用于房顫/房撲減慢心室率，陣發(fā)性室上 速轉(zhuǎn)復(fù)率不及腺苷、維拉帕米和普羅帕酮。 西地蘭0.4mg靜注，慢性房顫控制室率用地 高辛口服0.1250.25mg，腎功能不全者還 需減量。 國(guó)外已常用的氟卡尼、多非利特、阿奇利 特等，國(guó)內(nèi)尚無(wú)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)?？岫?、普羅 卡因胺、雙異丙吡胺國(guó)內(nèi)也不再應(yīng)用。 近年來(lái)研究

16、發(fā)現(xiàn)，心臟的機(jī)械牽張、炎癥、 氧化應(yīng)激、細(xì)胞外基質(zhì)的重構(gòu)和纖維化等 也參與了心律失常的發(fā)生過(guò)程，非離子通 道阻滯劑將成為心律失常治療的新靶點(diǎn)。 非離子通道阻滯劑將成為心律失常治療的 重要藥物。主要包括阻滯劑、ACEI、 ARB、他汀類、多聚不飽合脂肪酸等。 這些藥物的抗心律失常作用基于對(duì)參與心 肌細(xì)胞電學(xué)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)的受體和細(xì)胞信號(hào) 轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的干預(yù)，它們不直接阻滯離子通 道，無(wú)致心律失常的副作用，且對(duì)心律失 常具有早期預(yù)防作用，近年來(lái)成為研究的 新動(dòng)向，又稱之為“心律失常的上游治 療”。 2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)與衛(wèi) 生部心血管防治中心 中國(guó)住院患者心律失常調(diào)查 心律失常住院患者的

17、藥物治療率為46.3% 穩(wěn)心顆粒為前十位用藥中唯一一個(gè)中藥制劑， 多用于房早、室早患者。 穩(wěn)心顆粒可與多種抗心律失常藥物聯(lián)合使用， 提高療效。 穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆粒 治療用藥建議治療用藥建議 非器質(zhì)性心律失常非器質(zhì)性心律失常 單獨(dú)服用或鎮(zhèn)靜劑單獨(dú)服用或鎮(zhèn)靜劑+ +穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆粒 1 12 2袋袋/ /次次 3 3次次/ /日日 口服口服 器質(zhì)性心律失常器質(zhì)性心律失常 單用穩(wěn)心顆?；蚵?lián)合西藥單用穩(wěn)心顆粒或聯(lián)合西藥 AADAAD用藥用藥 非器質(zhì)性心律失常 單獨(dú)服用穩(wěn)心顆?；蜴?zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒12袋/ 次 3次/日 口服 器質(zhì)性心律失常 包括：冠心病合并心律失常、心肌炎合并心律 失常、肺心病合并心律失常

18、、心衰合并心律失 常等病癥 治療：?jiǎn)斡梅€(wěn)心顆?；蚵?lián)合用藥 房早、室早 1、穩(wěn)心顆粒 2、 受體阻滯劑+穩(wěn)心顆粒 竇性心動(dòng)過(guò)速 1、鎮(zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒 2、 受體阻滯劑+穩(wěn)心顆粒 房撲、房顫 1、轉(zhuǎn)復(fù)后鞏固治療 單用穩(wěn)心顆粒或受體阻滯劑+穩(wěn)心顆粒 2、非發(fā)作期應(yīng)用預(yù)防發(fā)作 單用穩(wěn)心顆?；蚴荏w阻滯劑+穩(wěn)心顆粒 AAD的主要障礙是促心律失常，正常心臟 接受AAD耐受性強(qiáng)，在治療劑量?jī)?nèi)基本不 發(fā)生促心律失常，但病態(tài)心肌如在心肌缺 血、心腔擴(kuò)大、心衰、低血鉀、心肌復(fù)極 離散加大（長(zhǎng)QT間期）患者，對(duì)AAD敏感 性增加，促心律失常發(fā)生率就上升。因此 AAD應(yīng)用存在個(gè)體差異，應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài) 選用藥物、選用劑量

19、，指南規(guī)范是治療原 則，治療還應(yīng)個(gè)體化。 循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)使心律失常的治療發(fā)生了 根本性的變化。1989年和1991 年公布心律 失常抑制試驗(yàn)（CAST和）試驗(yàn)結(jié)果表 明，c類抗心律失常藥物治療心肌梗死后 室律失常可造成病死率的增加。人們開始 從預(yù)后意義的角度重新思考對(duì)室性心律失 常的治療。 1.心律失常多數(shù)發(fā)生于心律失常多數(shù)發(fā)生于 某種心臟結(jié)構(gòu)異常或某種心臟結(jié)構(gòu)異?；?心功能不全的基礎(chǔ)，心功能不全的基礎(chǔ)， 或通道基因有表達(dá)異或通道基因有表達(dá)異 常，因而基本上有復(fù)常，因而基本上有復(fù) 發(fā)傾向。只有那些引發(fā)傾向。只有那些引 起嚴(yán)重并發(fā)癥或致命起嚴(yán)重并發(fā)癥或致命 性的心律失常需治療。性的心律失常需治療。 2.根據(jù)心律失常性質(zhì)、根據(jù)心律失常性質(zhì)、 基本疾病、患者狀基本疾病、患者狀 態(tài)和愿望可選用人態(tài)和愿