心律失?；颊叩淖o(hù)理

1、1 危重癥患者常見心律失常 及護(hù)理 郭學(xué)珍 2 知識(shí)回顧1 心律失常的監(jiān)護(hù)內(nèi)容2 常見心律失常3 3 一 知識(shí)回顧 4 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖 5 心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng) 1、激動(dòng)起源和傳導(dǎo) 竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 房室束 右束支 左束支 6 7 20-4020-40次次/ /分分 40-5040-50次次/ /分分 50-6050-60次次/ /分分 60-10060-100次次/ /分分 超超 速 速 抑 抑 制 制 搶搶 先 先 占 占 領(lǐng) 領(lǐng) 8 竇房結(jié)是心臟組織中自律性最高的，竇房結(jié)是心臟組織中自律性最高的， 通過搶先占領(lǐng)，超速抑制其他部位的起搏點(diǎn)，通過搶先占領(lǐng)，

2、超速抑制其他部位的起搏點(diǎn)， 是心臟的正常起搏點(diǎn)，其余部位均為異常起是心臟的正常起搏點(diǎn)，其余部位均為異常起 搏點(diǎn)。搏點(diǎn)。 9 1 1、PP、avFavF、V VV V 直立，直立，PavRPavR倒置。倒置。 2 2、0.120.12秒秒P-RP-R間期間期0.200.20 秒。秒。 3 3、P-PP-P間差間差0.120.12秒。秒。 4 4、P-QRS-TP-QRS-T順序發(fā)生，并且順序發(fā)生，并且 形態(tài)正常，頻率在正常范形態(tài)正常，頻率在正常范 圍。圍。 5 5、成年人、成年人 6060100 100 次次/ /分分 正常竇性心律的心電圖特點(diǎn)正常竇性心律的心電圖特點(diǎn) 10 二 危重癥患者嚴(yán)重心

3、 律失常監(jiān)護(hù)內(nèi)容 11 F觀察有無心搏驟停的心電圖表現(xiàn) 是否心肺復(fù)蘇 F觀察有無其他緩慢性心律失常采 取積極措施 F觀察有無其他快速性心律失常對(duì) 癥處理 12 三 常見心律失常 13 心律失常的概念：心律失常的概念： 沖動(dòng)頻率、節(jié)律、沖動(dòng)頻率、節(jié)律、 起源部位或激動(dòng)秩序的異常起源部位或激動(dòng)秩序的異常 、 14 心律失常常見癥狀 無特殊癥狀：無特殊癥狀： 主要有頭暈、黑蒙、乏力、心慌、胸悶、主要有頭暈、黑蒙、乏力、心慌、胸悶、 胸疼胸疼 治療目標(biāo)：不只是減少心律失常的發(fā)生，而治療目標(biāo)：不只是減少心律失常的發(fā)生，而 是提高遠(yuǎn)期生存率。是提高遠(yuǎn)期生存率。 v任何致心律失常的藥物獨(dú)具有致心律失常任何致

4、心律失常的藥物獨(dú)具有致心律失常 的作用。的作用。（利多卡因、心律平不用于有器（利多卡因、心律平不用于有器 質(zhì)性心律失常的患者）質(zhì)性心律失常的患者） 15 如何看心電圖？如何看心電圖？ F心率是多少？心律是否規(guī)則？心率是多少？心律是否規(guī)則？ F竇性？室上性？室性？竇性？室上性？室性？ F有無有無P波，每一波，每一P 波后是否有波后是否有QRS波？波？ FP-P段段 評(píng)估心室至心室的傳導(dǎo)評(píng)估心室至心室的傳導(dǎo) FP-R間期多少？間期多少？ FQ-T間期和間期和QRS波正常否？波正常否？ FST段和段和T波是否有動(dòng)態(tài)改變？波是否有動(dòng)態(tài)改變？ F對(duì)血流動(dòng)力學(xué)是否有影響？治療？對(duì)血流動(dòng)力學(xué)是否有影響？治療

5、？ 16 ( (一一) )竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速： 具備竇性心律的特點(diǎn)，但頻率超過正常范圍具備竇性心律的特點(diǎn)，但頻率超過正常范圍 （成人（成人100100次次/ /分）。分）。 ( (二二) )竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩： 具備竇性心律的特點(diǎn)，但頻率低于正常范圍具備竇性心律的特點(diǎn)，但頻率低于正常范圍 （成人（成人6060次次/ /分）。分）。 ( (三三) )竇性心律不齊：竇性心律不齊： 具備竇性心律的特點(diǎn)，不論頻率快慢，只要具備竇性心律的特點(diǎn)，不論頻率快慢，只要P-P- P P間差間差0.120.12秒。秒。 （四）竇性靜止：竇房結(jié)在某一時(shí)間無沖動(dòng)產(chǎn)生（四）竇性靜止：竇房結(jié)在某一時(shí)間無沖動(dòng)產(chǎn)

6、生 17 *竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速* * 18 *竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩* * 19 * *竇性心律不齊竇性心律不齊* * 20 * *竇性停搏竇性停搏* * 21 特點(diǎn)：陣發(fā)性突然發(fā)作和突然停止，每次持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分、 數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)天，自動(dòng)或經(jīng)治療后終止，可反復(fù)發(fā)作，發(fā) 作間歇期如常人， 常見癥狀：心悸、眩暈、心絞痛、暈厥、心力衰竭等。 心電圖特征：QRS波群多正常，心律規(guī)整，心率150250次 /min；當(dāng)伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí),QRS波群變寬；逆行P波往往 不易辨認(rèn) 治療：發(fā)作時(shí)可刺激迷走神經(jīng)、使用藥物、同步直流電復(fù) 律。目前最有效、最徹底的治療方法是射頻消融治療。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

7、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 22 * *室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速* * 23 概念概念： 過早搏動(dòng)，簡稱過早搏動(dòng)，簡稱早搏早搏，是臨床上常見的心律失常。，是臨床上常見的心律失常。 在主導(dǎo)心律發(fā)生之前提早出現(xiàn)的一種主動(dòng)性的異位搏動(dòng)。在主導(dǎo)心律發(fā)生之前提早出現(xiàn)的一種主動(dòng)性的異位搏動(dòng)。 起源部位、名稱及發(fā)生率起源部位、名稱及發(fā)生率： 起源于心房起源于心房房性早搏房性早搏 常見常見 起源于房室交界區(qū)起源于房室交界區(qū)結(jié)性早搏結(jié)性早搏 少見少見 起源于心室起源于心室室性早搏室性早搏 最最常見常見 24 臨床征象臨床征象：房性早搏搏簡稱：房性早搏搏簡稱房早房早，多見于成年人，多見于成年人， 老年人尤為常見，通

8、常無癥狀，有時(shí)可伴有心悸。老年人尤為常見，通常無癥狀，有時(shí)可伴有心悸。 器質(zhì)性心臟病患者，房性早搏發(fā)生率較高，而心器質(zhì)性心臟病患者，房性早搏發(fā)生率較高，而心 房病變、心房增大、心房壓力增高或心力衰竭時(shí)房病變、心房增大、心房壓力增高或心力衰竭時(shí) 較常見。較常見。 房性早搏多屬良性，少數(shù)可伴有房性心動(dòng)過速、房性早搏多屬良性，少數(shù)可伴有房性心動(dòng)過速、 心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)( (房顫房顫) )。 l 25 心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn): : 提前出現(xiàn)提前出現(xiàn)PP波，形態(tài)與竇性波，形態(tài)與竇性P P波不一致波不一致 P-R0.12P-R0.12秒；秒； 代償間歇多不完全。代償間歇多不完全。 QRS

9、QRS波群與竇性心律時(shí)的波群與竇性心律時(shí)的QRSQRS波群一致，或因差異傳導(dǎo)波群一致，或因差異傳導(dǎo) QRSQRS可輕度異常，多呈右束支阻滯圖形。房性早搏可不下可輕度異常，多呈右束支阻滯圖形。房性早搏可不下 傳心室，傳心室，PP波重疊在波重疊在T T波上，使波上，使T T波變形，之后出現(xiàn)長間波變形，之后出現(xiàn)長間 歇，需注意與竇性靜止相鑒別。歇，需注意與竇性靜止相鑒別。 房性房性 早早 搏搏 26 27 治療護(hù)理對(duì)于治療護(hù)理對(duì)于無無癥狀癥狀時(shí)時(shí)一般不需治療一般不需治療 去除誘發(fā)因素。去除誘發(fā)因素。 癥狀十分明顯者可使用癥狀十分明顯者可使用受體阻滯劑受體阻滯劑。 記錄觀察房性早搏出現(xiàn)的次數(shù)或是否轉(zhuǎn)化

10、為其記錄觀察房性早搏出現(xiàn)的次數(shù)或是否轉(zhuǎn)化為其 他嚴(yán)重的心律失常如房顫他嚴(yán)重的心律失常如房顫 房性早搏房性早搏 28 室性早搏簡稱室早，是最常見的一種心律失常， 于心室某一個(gè)或多個(gè)位置產(chǎn)生早期除極化。 29 心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn) 提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的寬大寬大(0.12(0.12秒秒) )畸形畸形的的QRSQRS波波 群，其前無提前的群，其前無提前的PP波（但可有竇性波（但可有竇性 波）波） ，S-TS-T段和段和T T波方向與波方向與QRSQRS主波方向主波方向 相反。代償間歇完全。相反。代償間歇完全。 可單個(gè)出現(xiàn)，或可單個(gè)出現(xiàn)，或呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，可呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，可 成對(duì)出現(xiàn)，可呈多型性或

11、多源性室性早成對(duì)出現(xiàn)，可呈多型性或多源性室性早 搏，可呈室性并行心律搏，可呈室性并行心律。 30 31 32 心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)是起搏點(diǎn)在心房的異位性心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)是起搏點(diǎn)在心房的異位性 心動(dòng)過速，有時(shí)可相互轉(zhuǎn)化。心房顫動(dòng)心動(dòng)過速，有時(shí)可相互轉(zhuǎn)化。心房顫動(dòng)( (房顫房顫) ) 比心房撲動(dòng)比心房撲動(dòng)( (房撲房撲) )常見。常見。 常見病因常見病因：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、其次：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、其次 是冠心病、甲亢性心臟病、心肌病、心肌炎、是冠心病、甲亢性心臟病、心肌病、心肌炎、 高血壓性心臟病。其它還有縮窄性心包炎、病高血壓性心臟病。其它還有縮窄性心包炎、病 態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

12、態(tài)竇房結(jié)綜合征等。 少數(shù)陣發(fā)性房顫找不到明顯病因，稱少數(shù)陣發(fā)性房顫找不到明顯病因，稱特發(fā)性房特發(fā)性房 顫。顫。 （一一）心房撲動(dòng)和）心房撲動(dòng)和 顫顫 動(dòng)動(dòng) 33 心悸、多尿、胸悶與驚慌。心悸、多尿、胸悶與驚慌。 心室率近正常心室率近正常無器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病者者無明無明 顯癥狀。顯癥狀。 發(fā)生在發(fā)生在器質(zhì)性心臟器質(zhì)性心臟的患者，可誘發(fā)急的患者，可誘發(fā)急 性心力衰竭、急性肺水腫、休克、暈性心力衰竭、急性肺水腫、休克、暈 厥或心絞痛發(fā)作。厥或心絞痛發(fā)作。 心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的臨床表現(xiàn) 心電圖特征心電圖特征： 各導(dǎo)聯(lián)竇性波消失，代各導(dǎo)聯(lián)竇性波消失，代 之以大小、形態(tài)、節(jié)律之

13、以大小、形態(tài)、節(jié)律 一致一致“”波，波， 常相等。常相等。 波頻率波頻率 次分。次分。 房室比例多為房室比例多為2121或或 4141，有時(shí)呈不規(guī)則房，有時(shí)呈不規(guī)則房 室傳導(dǎo)。室傳導(dǎo)。 心電圖特征心電圖特征： 各導(dǎo)聯(lián)竇性波消失，代各導(dǎo)聯(lián)竇性波消失，代 之以大小、形態(tài)、節(jié)律之以大小、形態(tài)、節(jié)律不不 一致一致的的“ f ”“ f ”波，波， 常不等，若相等，合并有常不等，若相等，合并有 房室傳導(dǎo)阻滯或干擾；心房室傳導(dǎo)阻滯或干擾；心 室常有干擾波（差異性導(dǎo)）室常有干擾波（差異性導(dǎo)） 出現(xiàn)。出現(xiàn)。 f f波頻率波頻率 次分。次分。 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 35 房撲房撲 房房 顫顫 36

14、房顫合并下列情況應(yīng)立即電復(fù)律：房顫合并下列情況應(yīng)立即電復(fù)律： 急性心肌梗死急性心肌梗死 嚴(yán)重心力衰竭嚴(yán)重心力衰竭 意識(shí)不清意識(shí)不清 低血壓低血壓或或暈厥暈厥 任何猶豫或試用藥物治療均會(huì)增加死亡率。任何猶豫或試用藥物治療均會(huì)增加死亡率。 電擊能量：電擊能量：200J200J 治療目標(biāo)治療目標(biāo): : 控制心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？刂菩氖衣剩３盅鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 恢復(fù)竇性心律，減少復(fù)發(fā)。恢復(fù)竇性心律，減少復(fù)發(fā)。 預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。 房撲房顫治療房撲房顫治療 37 病人的神志喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，搶救不及時(shí)常病人的神志喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，搶救不及時(shí)常 出現(xiàn)死亡出現(xiàn)死亡 （二）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（二）心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 38 39 40 41 心室撲動(dòng)心室撲動(dòng) 42 43 室撲特征 室顫特征 QRS波群消失， 代之以大小、形 態(tài)、間距較一致 的大撲動(dòng)波。 頻率為150 250次/分。 QRS波群消失，代 之以大小、形態(tài)、 間距不等的顫動(dòng)波。 頻率為150500次 /分。 室撲、室顫是 最嚴(yán)重的心律常， 常為臨終前表現(xiàn)。 44 立即行體外非同步直流電除顫，同時(shí)做好立即行體外非同步