例上消化道出血患者的護理查房課件

1、一例上消化道出血患者的護理查房一例上消化道出血患者的護理查房 皖南醫(yī)學院 19組 1例上消化道出血患者的護理查房 2 輔助檢查輔助檢查 4 護理護理診斷與護理措施診斷與護理措施 1 病史簡介病史簡介 3 體格檢查體格檢查 5 疾病相關知識疾病相關知識 目錄目錄 6 健康指導健康指導 2例上消化道出血患者的護理查房 1 1 病史簡介 3例上消化道出血患者的護理查房 病例介紹病例介紹一一般資料般資料 7979歲歲住院號：住院號： 已婚已婚 子女子女4人人 漢族漢族 女女 農民農民 2727床床 張圣英張圣英 4例上消化道出血患者的護理查房 病例介紹病例介紹一般資料一般資料 入院原因：黑便約五天 入

2、院診斷：消化道出血 入院時間：2016-10-12日 5例上消化道出血患者的護理查房 病例介紹病例介紹一般資料一般資料 2007年行食管癌根治術 2014年有黑便史伴暈厥史 高血壓病史8年余，近兩年不再服降壓藥 有輸血史，無輸血反應 既往史既往史 6例上消化道出血患者的護理查房 病例介紹病例介紹病病史簡介史簡介 2014 年 16年10月 初初 07年9月 因“進食哽咽” 行胃鏡確診為食 管中段中分化鱗 狀細胞癌，行食 管癌根治術，術 后未行放化療， 術后時有上腹部 不適噯氣，進食 油膩食物后腹瀉 ，否認膿血 患者有類似黑便 史，病程中有暈 厥史否認發(fā)作時 口吐白沫四肢抽 搐，無口唇紫紺 ，行

3、胃鏡檢查未 見食管癌復發(fā)及 暈厥病因（具體 不詳）. 1 10天前患者因“ 右下肢抽筋”疼 痛服用“布洛芬 ”等止痛藥，5天 前患者夜間感頭 暈腹部不適解黑 色稀便200ml，晨 起又感頭暈心悸 ，解黑便約200ml ，送至當地醫(yī)院 輸液2天，癥狀加 重。 10月月11日日 11日急診入我 院急診科血常 規(guī)提示 Hb49g/L，給 予禁食抑酸護 胃補液對癥處 理，為求進一 步治療，我科 擬“消化道出 血 重度貧血 ”收住 7例上消化道出血患者的護理查房 病例介紹病例介紹病情發(fā)展病情發(fā)展 10.12號號 10.16號號 患者入院后未患者入院后未 解大便，夜間解大便，夜間 煩躁，醫(yī)煩躁，醫(yī)囑予囑予

4、 病重、一護、病重、一護、 心心電血壓監(jiān)電血壓監(jiān)護，護， 予予以禁食抑以禁食抑酸酸 護胃抗感染治護胃抗感染治 療療。查血常規(guī)。查血常規(guī) Hb49g/LHb49g/L，輸紅，輸紅 細胞細胞2u2u，無輸，無輸 血反應血反應，夜間，夜間 加強看護及巡加強看護及巡 視視 患者大便仍未患者大便仍未 解解，未出現煩躁，未出現煩躁 癥狀復查癥狀復查HbHb： 70.0g/L70.0g/L，輸，輸懸懸 浮紅浮紅細胞細胞2u2u，無無 輸血不良反應，輸血不良反應， 訴訴排排小小便下便下腹痛腹痛， 排尿困難排尿困難行泌尿行泌尿 系彩超示左腎囊系彩超示左腎囊 腫，請泌尿科會腫，請泌尿科會 診。目診。目前病情尚前病

5、情尚 平穩(wěn)，醫(yī)囑予平穩(wěn)，醫(yī)囑予停停 心心電血壓監(jiān)電血壓監(jiān)護護， 溫涼流質飲食。溫涼流質飲食。 行行胃胃鏡檢查見鏡檢查見 吻合口上方形吻合口上方形 成成2cm2cm* *2.5cm2.5cm 潰瘍，潰瘍邊潰瘍，潰瘍邊 可見一瘺口，可見一瘺口， 未行病理，考未行病理，考 慮吻合口潰瘍慮吻合口潰瘍? ? 胃潴留。患者胃潴留?；颊?昨日訴昨日訴腹脹腹脹， 給予開塞露塞給予開塞露塞 肛解少量黑色肛解少量黑色 干大便干大便。今日今日 醫(yī)囑予以醫(yī)囑予以禁食禁食 水水，繼續(xù)觀察，繼續(xù)觀察 10.14-15號號10.16號號 8例上消化道出血患者的護理查房 病例介紹病例介紹病情進展病情進展 10.17號號 患患

6、者訴者訴解黑色干解黑色干 便便2次次，考，考 慮腸道積血，仍慮腸道積血，仍 訴排便困難，頭訴排便困難，頭 顱顱MRI示腦缺血示腦缺血 性改變。胸部性改變。胸部 CT平掃平掃+全腹部全腹部 CT及增強掃描及增強掃描 未見轉移征象未見轉移征象， 予以溫涼流質飲予以溫涼流質飲 食，繼食，繼續(xù)抑酸護續(xù)抑酸護 胃對癥，繼續(xù)觀胃對癥，繼續(xù)觀 察察 10.18號號 9例上消化道出血患者的護理查房 2 2 輔助檢查 10例上消化道出血患者的護理查房 血常規(guī)血常規(guī) 10.1210.1310.1410.15 紅細胞1.462.354.342.48 血紅蛋白406811870 中性粒80.185.957.477.2

7、 10.12輸注紅細胞2U 10.15輸注紅細胞2U 11例上消化道出血患者的護理查房 10.1210.12急診心功能急診心功能 肌酸激酶同工酶（CK-MB）21IU/L 肌酸激酶（CK）154IU/L 氨基末端B型納尿肽前體 2140pg/ml 10.17 動態(tài)心電圖 12例上消化道出血患者的護理查房 10.13尿常規(guī)：非鱗狀上皮細胞2.6個/ul 10.13生化1：尿酸175.0umol/L10.16泌尿科會診意見： 1、建議完善泌尿系殘 余尿B超檢查。2、囑 患者多飲水，勤排尿。 10.18 雙腎/輸尿管/ 膀胱B超： 左腎囊腫 13例上消化道出血患者的護理查房 輔助檢查輔助檢查- -影

8、像學檢查影像學檢查 10.16 MR: 普通胃鏡： 10.17 CT: 10.18 食管造影 14例上消化道出血患者的護理查房 3 體格檢查體格檢查 15例上消化道出血患者的護理查房 生命體征：T : P: R: BP: 16例上消化道出血患者的護理查房 4 護理診斷與護理措施護理診斷與護理措施 17例上消化道出血患者的護理查房 2 活動無耐力活動無耐力 與消化道出血與消化道出血 及限制飲食有關及限制飲食有關 4焦慮焦慮 與擔心病情有關與擔心病情有關 6 潛在并發(fā)癥：失血性休克潛在并發(fā)癥：失血性休克 1 組織灌流量的改變組織灌流量的改變 與消化與消化 道出血有關道出血有關 3 營養(yǎng)失調：低于機

9、體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 5知識缺乏知識缺乏 缺乏疾病相關知缺乏疾病相關知 識識 護理診斷護理診斷 18例上消化道出血患者的護理查房 護理診斷護理診斷1 1： 組織灌流量的改變組織灌流量的改變 與消化道出血有關與消化道出血有關 護理目標： 患者體液得到補充 護理措施：1. 觀察和記錄出入量。 監(jiān)測生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及中心靜脈壓等。 觀察皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇顏色和干燥程度。 尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。 有無意識障礙及意識障礙的程度等。 2.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液。 護理評價 ： 患者體液得到補充 19例上消化道出血患者的護理查房 護理診斷護理診斷2 2

10、：活動無耐力：活動無耐力 與消化道出血及限制飲食有關與消化道出血及限制飲食有關 護理目標： 患者臥床期間生活需要得到滿足 護理措施： 1.遵醫(yī)囑補液，并監(jiān)測電解質的變化。 2.經常巡視病人，了解病人所需并及時協(xié)助，如洗漱，大小便 等。 3.將病人常用物品等放到伸手可及處。 4 .協(xié)助生活護理，保持床單位的清潔舒適。 護理評價：患者臥床期間生活護理到位，需要得到滿足 20例上消化道出血患者的護理查房 護理診斷護理診斷3 3：營養(yǎng)失調：低于機體需要量：營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與失血及限制與失血及限制 飲食有關飲食有關 護理目標：患者住院期間得到足夠的營養(yǎng) 護理措施： 1.患者禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補

11、充高熱量及營養(yǎng)物質，如氨基 酸，白蛋白等。 2.患者能進流質，給予高熱量高蛋白飲食。 3.提供整齊，潔凈的環(huán)境進食。適當調節(jié)飲食的色，香，味 等，以增加食欲。 4.準確記錄24小時出入量。 護理評價：患者營養(yǎng)住院期間營養(yǎng)得到改善。 21例上消化道出血患者的護理查房 護理診斷護理診斷4 4：焦慮：焦慮 與擔心病情有關與擔心病情有關 護理目標：患者焦慮得到緩解 護理措施： 1.評估病人的焦慮程度，向病人解釋發(fā)生這一疾病的原因及嚴 重程度。做好病人的心理護理，取得病人的信任，堅定治療信心。 2.給患者提供一個安靜舒適的環(huán)境，使其能夠安心休息，緩解 焦慮。 護理評價：10.15日 患者焦慮得到緩解，睡

12、眠得到改善。 22例上消化道出血患者的護理查房 護理問題護理問題5 5：知識缺乏：知識缺乏 缺乏疾病相關知識缺乏疾病相關知識 護理目標：患者及家屬了解疾病相關知識 護理措施：給予相應知識的普及，幫助病人及家屬掌握疾病病 因、誘因、預防、治療和護理知識 護理評價：患者及家屬了解并配合 23例上消化道出血患者的護理查房 護理問題護理問題6 6：潛在并發(fā)癥：失血性休克：潛在并發(fā)癥：失血性休克 護理目標：患者住院期間未發(fā)生失血性休克，生命體征得到有效監(jiān)護 護理措施： 1.妥善安置病人，囑其絕對臥床，床上大小便 2.遵醫(yī)囑行心電血壓監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，如有異常，及時匯報 醫(yī)生。 3.按時巡視病房，及

13、時發(fā)現病情變化，匯報醫(yī)生及時處理。 4.觀察患者大便的顏色，性質和量，并做好記錄。 5.遵醫(yī)囑予止血，補充能量藥物治療，必要時輸血，嚴格掌握滴速。 護理評價：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生失血性休克 24例上消化道出血患者的護理查房 5 疾病相關知識疾病相關知識 25例上消化道出血患者的護理查房 上消化道出血：指屈氏韌帶以上 的消化道，包括食管、胃、十二 指腸和胰膽等疾病引起的出血， 以及胃空腸吻合術后的空腸病變 的出血 上消化道的急性大出血：一般指上消化道的急性大出血：一般指 數小時內失血量超數小時內失血量超1000ml或循環(huán)或循環(huán) 血容量的血容量的20% 概念概念 26例上消化道出血患者

14、的護理查房 病因病因 消化性潰瘍 （最常見） 急性糜爛出血性胃炎 食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌 食管賁門粘膜撕裂綜合 征 80%90% 27例上消化道出血患者的護理查房 臨床表現臨床表現 嘔血與黑便 特征性表現 失血性周圍循環(huán)衰竭 病人出現頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥 等一系列組織缺血的表現 貧血及血象變化 34小時后出現 氮質血癥 腸源性 腎前性 腎性 發(fā)熱 一般不超過38.5 28例上消化道出血患者的護理查房 出血量的判斷出血量的判斷 出血量出血量臨床表現臨床表現 510ml大便隱血試驗陽性 50100ml出現黑便 胃內250300ml引起嘔血 400ml以下組織代償作用不出現癥狀 4

15、00500ml頭暈、心悸、乏力等癥狀 1000ml出現急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重引起失血性休克 29例上消化道出血患者的護理查房 補充血容量 A 止血 B 食管胃底靜脈 曲張破裂出血 C 治療要點治療要點 立即配血，等待 配血時先輸入平 衡液或葡萄糖鹽 水、右旋糖苷或 其他血漿代用品 抑制胃酸分泌 質子泵抑劑 內鏡直視止血 手術治療 介入治療 藥物止血 血管加 壓素 生長抑素 三（四）腔二囊 管壓迫止血 內鏡直視下止血 手術治療 30例上消化道出血患者的護理查房 上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別 上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起 的出血及

16、胃腸吻合術后空腸病變出 血 屈氏韌帶以下的腸道出血 常見病因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、 食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌 大腸癌、大腸息肉 病史多有消化性潰瘍、應激史、肝膽疾 病史或嘔血史 多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史 或便血史 出血先兆 急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加 劇等 中、下腹痛或里急后重等 特征性臨床 表現 嘔血、黑便 血便、不伴嘔血 便血特點柏油樣便、黑便或大便隱血（）， 無血塊 暗紅或鮮紅色血便（大量出血時可有血 塊），粘液膿血便 糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便 后滴血 31例上消化道出血患者的護理查房 6 健康指導健康指導 32例上消化道出血患者的護理查房 1。注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律；進營養(yǎng)豐富、易消化的食物；避免過饑或 暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷過熱產氣多的食物、飲料；戒煙 酒 2.生活起居有規(guī)律，勞逸結合，保持樂觀情緒，保持身心健康，避免長期 精