胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介課件

1、胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介1 胃胃 淋淋 巴巴 瘤瘤 腹組病例匯報(bào) 2012-6-12 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介2 Medical History Male,51 years old, rapid emaciation for two months, Epigastric discomfort 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介3 胃鏡 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介4 腹部強(qiáng)化CT 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介5 淋巴瘤 淋巴瘤（lymphoma）:起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā) 生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某 種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤 按組織病理學(xué)改變，分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL）

2、和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma,NHL ） 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介6 HL與NHL的不同 HLNHL 發(fā)病年齡青年多見(jiàn)隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病增多 原發(fā)部位一個(gè)或一組淋巴結(jié)隨機(jī)和不確定性（約2/3原發(fā) 于淋巴結(jié)，1/3原發(fā)于結(jié)外器 官） 擴(kuò)散類型鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不連續(xù)性，有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外 侵犯的傾向 組織學(xué)分類較簡(jiǎn)單非常復(fù)雜 RS細(xì)胞含有無(wú) 臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀主要為無(wú)痛性頸部或 鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，發(fā) 熱、盜汗、瘙癢及消瘦等全身 癥狀較多見(jiàn)，特有表現(xiàn)為飲酒 后淋巴結(jié)疼痛（非所有患者都 有） 復(fù)雜，為無(wú)痛性頸部或鎖骨上 淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大為首發(fā)癥狀 的較前者少見(jiàn)，常以高熱、各 器官

3、及系統(tǒng)癥狀為主要臨床表 現(xiàn) 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介7 經(jīng)典RS（ Reed-Sternberg ）細(xì)胞 經(jīng)典的RS細(xì)胞為鏡影細(xì)胞，兩個(gè) 核相對(duì)排列，彼此對(duì)稱，每個(gè)核 都有一個(gè)大包涵體樣嗜酸性核仁， 周圍有透明帶，兩個(gè)核看起來(lái)似 貓頭鷹的雙眼，核膜明顯 典型的RS細(xì)胞最常見(jiàn)于混合細(xì)胞 型，而在結(jié)節(jié)硬化性不常見(jiàn)，在 淋巴細(xì)胞為主型則更罕見(jiàn) 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介8 胃淋巴瘤 按照淋巴瘤的發(fā)生部位，可將其分為淋 巴結(jié)內(nèi)和淋巴結(jié)外淋巴瘤 淋巴結(jié)外淋巴瘤中胃腸道是最好發(fā)的部 位，約占結(jié)外淋巴瘤的50% ,但只占胃惡 性腫瘤的2-7% 胃淋巴瘤（ gastric lymphoma ）在臨床上 分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩

4、種 原發(fā)性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma,PGL）其臨床病理具特異性 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介9 胃壁分層 胃淋巴瘤起源于粘膜下層的淋巴組織， 沿胃的長(zhǎng)軸生長(zhǎng) 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介10 病因 不完全清楚 兩種學(xué)說(shuō)：病毒感染學(xué)說(shuō) 免疫缺陷學(xué)說(shuō) MALT 淋巴瘤的發(fā)病與幽門(mén)螺桿菌（ helicobacter pylori, HP）感染密切相關(guān) HP的慢性感染狀態(tài)刺激了黏膜內(nèi)淋巴細(xì)胞聚集 ，由此而引發(fā)的一系列自身免疫反應(yīng)激活免疫 細(xì)胞及其活性因子，造成了胃黏膜內(nèi)淋巴濾泡 的增生為胃淋巴瘤的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)MALT的發(fā) 生 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介11 臨床表現(xiàn) 缺乏特異性 可以出現(xiàn)腹痛、

5、上腹不適；嘔血和黑便 為表現(xiàn)的上消化道出血癥狀；腹部腫塊 納差、消瘦、貧血; 消化道梗阻癥狀 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介12 臨床診斷原發(fā)性胃淋巴瘤依據(jù) 臨床診斷PGL 的主要依據(jù)： （1）淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；（2）縱隔淋 巴結(jié)無(wú)腫大；（3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正 常；（4）肝脾無(wú)異常；（5）病變以胃 為主，可伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 如不符合上述條件則認(rèn)為是繼發(fā)性胃淋 巴瘤，即全身性淋巴瘤的一部分。 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介13 PGL的病理類型 在2001 年WHO 淋巴瘤分類中，惡性淋巴瘤共 分為30種病理類型 在PGL 中上述病理類型均可發(fā)生，但常見(jiàn)的是B 細(xì)胞來(lái)源的非霍奇金淋巴瘤（NHL） PGL 主要病理

6、類型包括：彌漫性大B 細(xì)胞淋巴 瘤（DLBCL）（占45%59%）、黏膜相關(guān)淋巴 組織（MALT）淋巴瘤（占38%48%）、濾泡性 淋巴瘤（FL）（0.5%2.0%）、套細(xì)胞淋巴瘤（ MCL）（占1%左右）、Burkitt 淋巴瘤（占1%左 右）及T 細(xì)胞淋巴瘤（1.5%4.0%）等 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介14 分級(jí)及分期 Ann Arbor 改良分期法改良分期法 是根據(jù)受累范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移部位而設(shè)計(jì)的分期法。 E期：淋巴瘤局限在胃，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 E1期：腫瘤限于粘膜及粘膜下層（稱早期淋巴瘤 ）； E2 期：腫瘤已穿越粘膜下層。 E期：淋巴瘤局限在胃，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 E1期：胃淋巴瘤伴胃周淋巴結(jié)

7、轉(zhuǎn)移； E2期：胃淋巴瘤伴橫膈下非胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 E期：胃淋巴瘤伴橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 E期：血行播散累及其他臟器或組織 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介15 分級(jí)及分期 TNM分期法分期法 T1：腫瘤浸潤(rùn)粘膜層或黏膜下層； T2：腫瘤浸潤(rùn)肌層； T3：腫瘤浸潤(rùn)及漿膜下層； T4：腫瘤浸潤(rùn)穿透漿膜層； T5：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。 N0：無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1：胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移距腫瘤邊緣3cm以內(nèi)； N2：胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移， 或胃周距腫瘤邊緣3cm以外有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3：腹主動(dòng)脈旁、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)或其他腹腔內(nèi)淋巴結(jié)有 轉(zhuǎn)移 N4：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍超過(guò)N3 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

8、 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介16 分級(jí)及分期 TNM分期 分期分期TNM5年生存率年生存率 （%） T1N0，N1M0100 TIN2M088.9 T2，T3N0，N1，N2M052.1 T4，T5任何NM0 任何TN3，N4M025.0 任何T任何NM1 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介17 檢查手段 PGL 的術(shù)前檢查主要有內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查 胃鏡下PGL 常表現(xiàn)為胃腔內(nèi)隆起性黏膜下腫塊 ，部分可見(jiàn)表淺小潰瘍，多伴有胃壁增厚、僵 硬 內(nèi)鏡活檢確診率較低（29.6%56.4%）。其主要原因包 括：（1）胃黏膜活檢取材較淺，常無(wú)法取到黏膜下病 變組織；（2）PGL 與低分化腺癌的鏡下表現(xiàn)相似，在 取

9、材組織較少的情況下極易混淆 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介18 胃鏡 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介19 影像學(xué)檢查手段 胃腸鋇餐造影： 口服鋇劑造影或氣鋇雙重對(duì)比 造影是上消化道最基本的首選影像檢查方法。 CT 掃描：喝清水1000-1500ml，使胃腸道充盈, 再行增強(qiáng)掃描, 可形成良好對(duì)比, 即可觀察到腔 內(nèi)的腫物, 也可以顯示管壁的厚度及其與周圍 的組織毗鄰關(guān)系, CT掃描還可以觀察腹腔有腹 膜后淋巴結(jié)、肝、脾等器官, 有利于對(duì)比和分 期。 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介20 影像學(xué)檢查手段 B超超聲掃描:(1)經(jīng)腹壁B超掃描, 首先喝水充盈 胃后掃描可觀察胃壁的厚度、胃蠕動(dòng)、胃粘膜 或腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)腫大(2)經(jīng)胃內(nèi)窺

10、鏡內(nèi)B 超 掃描有助于鑒別胃炎、胃壁靜脈曲張與胃淋巴 瘤浸潤(rùn)胃壁導(dǎo)致的胃壁增厚。但不能鑒別胃癌 還是淋巴瘤 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介21 X 線鋇餐分型 腫塊型或息肉型 浸潤(rùn)型 潰瘍型 混合型 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介22 X 線鋇餐表現(xiàn) 腫塊型或息肉型：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)，單發(fā)時(shí)可表現(xiàn) 為巨大充盈缺損，好發(fā)于胃體胃底部，腫塊巨 大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整，表面不平呈結(jié)節(jié) 狀，可伴有不規(guī)則、大而深的潰瘍或淺糜爛， 其表現(xiàn)與蕈傘型胃癌相似，邊緣清楚粘膜皺襞 粗大、紊亂、扭曲、交叉，胃的輪廓較光滑完 整 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介23 X 線鋇餐表現(xiàn) 浸潤(rùn)型：彌漫浸潤(rùn)或局限浸潤(rùn)，多數(shù)侵犯胃體及胃竇 部，胃腔正?；蜃冃?，局限性浸

11、潤(rùn)表現(xiàn)為粘膜皺襞不 規(guī)則粗大，胃壁柔軟度不佳，在胃竇部可形成漏斗樣 狹窄，形如浸潤(rùn)型胃癌；彌漫浸潤(rùn)表現(xiàn)為粘膜皺襞粗 大紊亂，走行迂曲或中斷，可伴有龕影或結(jié)節(jié)狀充盈 缺損，類似廣泛性增生性胃炎，但加壓后粘膜皺襞的 形態(tài)固定不變。有的如浸潤(rùn)型胃癌的“皮革胃”，胃 輪廓不規(guī)則，但胃腔有一定擴(kuò)張能力，與胃癌不同 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介24 X 線鋇餐表現(xiàn) 潰瘍型：潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，巨大潰瘍常見(jiàn)， 多位于中心，可呈現(xiàn)地圖樣改變，甚至呈穿通 性潰瘍表現(xiàn)，顯示為“靶征”或“牛眼征”， 多發(fā)性潰瘍不少見(jiàn)；周圍環(huán)堤光滑整齊，可見(jiàn) 指壓跡，酷似潰瘍型胃癌：但后者的環(huán)堤周圍 有明顯的指壓跡，粘膜中斷、不規(guī)則 混合型：以

12、上類型可混合出現(xiàn) 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介25 X 線鋇餐 PGLM胃腸氣鋇雙對(duì)比劑造影 A圖示：胃底、體多個(gè)大小不等的充盈缺損、粘膜破壞， 胃腔擴(kuò)張良好 B圖示：充盈缺損鄰近粘膜推移、無(wú)破壞，胃腔收縮變 小 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介26 胃淋巴瘤CT 表現(xiàn)分型 彌漫浸潤(rùn)型 節(jié)段型或局灶型 息肉型 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介27 胃淋巴瘤CT 表現(xiàn) 彌漫浸潤(rùn)型彌漫浸潤(rùn)型：胃壁廣泛增厚，超過(guò)全胃 的50%或病變多發(fā)。表現(xiàn)為胃壁彌漫性或 節(jié)段性增厚，管腔變窄，管壁厚度1cm 10cm，且向外周累及大部或全部管壁 。腔外輪廓大多光整，周圍脂肪間隙大 多清楚，管壁較柔軟。 節(jié)段型或局灶型節(jié)段型或局灶型：侵及胃的范圍50%

13、 或 局灶性增厚 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介28 胃淋巴瘤CT 表現(xiàn) 息肉型息肉型：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)突向腔內(nèi)的息肉腫 塊，表現(xiàn)為腔內(nèi)軟組織密度腫塊，邊緣 光滑銳利，平掃密度較均勻，增強(qiáng)后明 顯均勻強(qiáng)化 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介29 彌漫浸潤(rùn)型原發(fā)性胃淋巴瘤彌漫浸潤(rùn)型原發(fā)性胃淋巴瘤CT圖像. A: 胃底、胃體壁增 厚(箭示); B:胃體、胃竇壁增厚(箭示) 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介30 節(jié)段型原發(fā)性胃淋巴瘤節(jié)段型原發(fā)性胃淋巴瘤CT圖像.A: 平掃; B: 增強(qiáng) 掃描靜脈期(箭示完整黏膜, 箭頭示破壞黏膜) 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介31 多發(fā)結(jié)節(jié)(箭示)原發(fā)性胃淋巴 瘤CT圖像 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介32 鑒別診斷 胃淋巴瘤胃淋巴瘤

14、胃癌胃癌 臨床表現(xiàn)一般不嚴(yán)重較重 好發(fā)部位胃竇及胃體胃竇、小彎側(cè)、賁門(mén)區(qū) 累及范圍嘗嘗廣泛累及范圍較小 病變區(qū)胃壁厚度增厚明顯（平均最大厚 度為（24.412.1）mm） 增厚（17.73.2）mm） 胃腔改變有一定的擴(kuò)張性和柔軟 度 胃壁僵硬、胃腔狹窄及 蠕動(dòng)減弱或消失 粘膜情況病灶表面的黏膜面破壞 少，黏膜皺褶粗大、隆 起，呈腦回樣改變較常 見(jiàn) 大多數(shù)黏膜表面不光整， 潰瘍多見(jiàn)，且較多出現(xiàn) 黏膜皺襞集中、中斷和 破壞等改變 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介33 鑒別診斷 胃淋巴瘤胃淋巴瘤胃癌胃癌 密度與強(qiáng)化胃淋巴瘤一般密度均勻， 少見(jiàn)壞死，病灶內(nèi)血管 走行柔軟、自然，即血 管漂浮征 平掃多伴有壞死、潰瘍

15、 形成，門(mén)靜脈期病灶強(qiáng) 化明顯，強(qiáng)化可出現(xiàn)分 層現(xiàn)象，血管走行僵硬 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般胃周淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn) 移，易合并腹膜后腎門(mén) 下淋巴結(jié)腫大 胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較 前小，腹膜后腎門(mén)下淋 巴結(jié)腫大叫前少見(jiàn) 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介34 胃淋巴瘤胃淋巴瘤 胃壁強(qiáng)化不同表現(xiàn)胃壁強(qiáng)化不同表現(xiàn). .： A: 胃底、體厚壁均勻強(qiáng)化 (箭示); B:胃竇薄壁分層 強(qiáng)化(箭示), 厚壁均勻強(qiáng) 化(箭頭). 胃腔不狹窄胃腔不狹窄：如C圖 C C 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介35 圖1患者男性，58歲，腹痛、腹脹2個(gè)月余。A.平掃示胃底、胃體壁 不規(guī)則彌漫性增厚，呈腦回樣改變（箭）；B.動(dòng)脈期示腫塊輕度強(qiáng)化， 其內(nèi)見(jiàn)迂曲、柔軟走行的血

16、管影，即“血管漂浮征”（箭）；C、D. 門(mén)靜脈期、平衡期示腫塊持續(xù)輕度強(qiáng)化（箭） 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介36 圖2患者男性，61歲，腹痛不適、食欲不振、消瘦2個(gè)月余。A.平掃示 胃體、胃竇壁不規(guī)則增厚，與鄰近肝左葉分界不清（箭）；B.動(dòng)脈期示 腫塊不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)走行僵硬的血管影，且粗細(xì)不均（箭）；C、D. 門(mén)靜脈期、平衡期示腫塊持續(xù)不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)分層強(qiáng)化（C中箭），肝 左葉受累（D中箭） 胃淋巴瘤影像學(xué)簡(jiǎn)介37 治療 目前，對(duì)于PMGL 沒(méi)有統(tǒng)一的和公認(rèn)的最 佳治療方案 手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于切除腫瘤，獲得較高的 局部治愈率; 有助于正確的病理分型和分 期，指導(dǎo)下一步的治療; 減輕腫瘤負(fù)荷， 避免出血、穿孔等并發(fā)癥，保障后續(xù)化 放療的進(jìn)行，提高存活率 PMGL 是化療較為敏感的腫瘤，進(jìn)行全身 化療是治療的重要手段，特別是早期 PMGL，與外科