急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識

1、2013年醫(yī)療安全活動月學(xué)習(xí)培訓(xùn)-中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識 主講：吳蓉急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，apte)已成為我國常見心血管疾病，在美國也是公認三大致死性心血管疾病之一,主要是因為深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, dvt）的高發(fā)病率。美國參議院已把每年3月作為dvt的警示月。但鑒于臨床實踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時、以及治療特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題，尤其對于我國心血管內(nèi)科醫(yī)師更缺乏有指導(dǎo)意義的臨床規(guī)范性文件，中華內(nèi)科雜志邀請國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)國際最新急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南，

2、結(jié)合我國專家臨床經(jīng)驗和國內(nèi)部分文獻，起草我國急性肺栓塞臨床診治專家共識。該共識旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預(yù)后。專用術(shù)語與定義肺栓塞(pulmonary embolism，pe)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，pte)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型

3、，通常所稱的pe即指pte。肺梗死(pulmonary infarction，pi)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓90mmhg，或下降超過40mmhg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，dvt)是引起pte的主要血栓來源，dvt多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，pt

4、e常為dvt的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，vte)由于pte與dvt在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為vte。經(jīng)濟艙綜合征(economy class syndrome，ecs)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生dvt和(或)pte，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起dvt和(或)pte，所以廣義的ecs又稱為旅行者血栓形成(travelers thrombosis)。2013年醫(yī)療安全活動月學(xué)習(xí)培訓(xùn)-流行病學(xué)普通

5、人群中靜脈血栓發(fā)病率是1-3/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，有少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈，視網(wǎng)膜，腦竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈。下肢深靜脈血栓首次發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動脈高壓，發(fā)生率可以高達20。最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。美國致死性和非致死癥狀性vte發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性vte包括37.64萬例dvt和23.71萬例pte；在致死性病例中，約60的患者被漏診，只有7的患者得到及時與正確的診斷和治療。我國目前缺乏肺栓塞準確的

6、流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認的常見心血管疾病。危險因素vte危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。易栓傾向除factor v leiden等導(dǎo)致易栓癥外（見表1），還發(fā)現(xiàn)adrb2和lpl基因多態(tài)性與vte獨立相關(guān)，非裔美國人vte死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險因素。研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無明顯性別差異；另外肥胖患者vte發(fā)病率為正常人群的23倍；腫瘤患者vte發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險因素在vte發(fā)病機制中起重要作用（見表2）。表1.vte相關(guān)的遺傳性易栓傾向factor v leiden導(dǎo)致蛋

7、白c活化抵抗凝血酶原20210a基因突變抗凝血酶iii缺乏蛋白c缺乏蛋白s缺乏表2.vte常見獲得性危險因素高齡動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變肥胖真性紅細胞增多癥管狀石膏固定患肢vte病史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風(fēng)急性感染抗磷脂抗體綜合癥2013年醫(yī)療安全活動月學(xué)習(xí)培訓(xùn)-長時間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、icd植入和中心靜脈置管病理生理學(xué)肺血栓栓塞癥一旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動力學(xué)和呼吸功能改變。輕者幾無任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。1.血

8、流動力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少2530時肺動脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少3040時肺動脈平均壓可達30mmhg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少4050時肺動脈平均壓可達40mmhg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少5070可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血管床面積減少85可導(dǎo)致猝死。2.右心功能不全：肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯。5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮會導(dǎo)致肺血管阻力及肺動脈壓力進一步升高，最終發(fā)生右心功能不全。右室

9、超負荷可導(dǎo)致腦鈉肽、n末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標記物升高，預(yù)示患者預(yù)后較差。3.心室間相互作用：肺動脈壓迅速升高會導(dǎo)致右室后負荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂。右室擴張會引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。4.呼吸功能：肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低co2血癥等病理生理改變。臨床表現(xiàn)1.癥狀：80以上的肺栓塞

10、患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。較小栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是apte的唯一或首發(fā)癥狀。當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；咯血；呼吸困難。合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。2013年醫(yī)療安全活動月學(xué)習(xí)培訓(xùn)-2.體

11、征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。apte致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。3.肺栓塞臨床綜合征急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計預(yù)后和指導(dǎo)治療方案的制定(見表3)。其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎

12、功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。表3.急性肺栓塞綜合征分類分類臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞收縮壓90mmhg或組織灌注差或多器官功能衰竭左或右或雙側(cè)肺動脈栓子溶栓治療或肺動脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入抗凝治療次大塊肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定但合并中重度右室功能不全或擴張抗凝治療溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕中度肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正?？鼓委煂嶒炇覚z查1動脈血氣分析：是診斷apte的篩選性指標。應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差p(a-a)o2增大及呼吸性堿中毒。因為

13、動脈血氧分壓隨年齡的增長而下降，所以血氧分壓的正常預(yù)計值應(yīng)按照公式pao2(mm hg)=1060.14年齡(歲)進行計算。值得注意的是，血氣分析的檢測指標不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計，約20確診為apte的患者血氣分析結(jié)果正常。2血漿d-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿d-二聚體對apte診斷的敏感度達92100，但其特異度較低，僅為4043，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時d-二聚體也可增高。血漿d-二聚體測定的主要價值在于能排除apte9。低度可疑的apte患者首選用elisa法定量測定血漿d-二聚體，若低于500g/l

14、可排除apte；高度可疑apte的患者此檢查意義不大，因為對于該類患者，無論血漿d-二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除apte，均需進行肺動脈造影等手段進行評價。另外，d-二聚體也是幫助我們判斷是否發(fā)生dvt復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標記物。2013年醫(yī)療安全活動月學(xué)習(xí)培訓(xùn)-3.心電圖：對apte的診斷無特異性。心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)v1v4及肢體導(dǎo)聯(lián)、avf的st段壓低和t波倒置，部分病例可出現(xiàn)sqt(即導(dǎo)聯(lián)s波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q/q波及t波倒置)，這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起。應(yīng)注意與非st段抬高的急性冠脈綜合征進行鑒別，并觀察心電圖的動態(tài)改變。4.超聲心動

15、圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供apte的直接征象和間接征象。直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時患者臨床表現(xiàn)符合pte，可明確診斷。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。5.胸部x線平片：肺動脈栓塞如果引起肺動脈高壓或肺梗死，x線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸

16、膜增厚粘連等。6.ct肺動脈造影：ct具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞累及的部位及范圍，肺動脈栓塞的程度及形態(tài)。pte的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等11。ct肺動脈造影是診斷pte的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90，特異性為78100。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。需注意鑒別肺動脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的ct表現(xiàn)。在臨床應(yīng)用中，ct肺動脈造影應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評分

17、進行判斷。低危患者如果ct結(jié)果正常，即可排除pte；對臨床評分為高危的患者，ct肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。如ct顯示段或段以上血栓，能確診pte，但對可疑亞段或以遠血栓，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。7.放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92，特異性為87，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動脈血栓栓塞中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患

18、者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部x線平片、ct肺動脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度。2013年醫(yī)療安全活動月學(xué)習(xí)培訓(xùn)-8.磁共振肺動脈造影(mrpa)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成mrpa掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及pte所致的低灌注區(qū)。該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。9.肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98，特異性為9598，pte的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流

19、阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應(yīng)果斷進行造影檢查。造影往往會給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導(dǎo)治療。10.下肢深靜脈檢查：肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成為靜脈血栓栓塞癥的不同臨床表現(xiàn)形式，90pte患者栓子來源于下肢dvt，70pte患者合并dvt。由于pte和dvt關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在pte診斷中的價值應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，對懷疑pte患者應(yīng)檢測有無下肢dvt形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(compression venous ultrasonography,

20、cus)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為dvt的特定征象。cus診斷近端血栓的敏感性為90，特異性為95。急性肺栓塞診斷流程dutch研究采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層(見表4)，該評價表具有便捷、準確的特點。其中低度可疑組中僅有5患者最終診斷為肺栓塞。表4.臨床診斷評價評分表4分為高度可疑，4分為低度可疑分值dvt癥狀或體征3pe較其它診斷可能性大3心率100次/分1.54周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)1.5既往有dvt或pe病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1急性肺栓塞的診斷流程（見圖1）2013年醫(yī)療安全活動

21、月學(xué)習(xí)培訓(xùn)-圖1.急性肺栓塞的診斷流程急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準確地對患者進行危險度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)(見圖2)。危險度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標記物(腦鈉肽、n末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價(表5，表6)。表5.急性肺栓塞危險分層的常用指標危險分層指標臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓15)+溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)-+中危(315)-+-住院治療-+低危(1)-早期出院或門診治療圖2.基于危險度分層制定急性肺栓塞治療策略。1.一般治療：對高度疑診或者確診的apte患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，對有焦慮

22、和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。對合并下肢深靜脈血栓形成的患者應(yīng)絕對臥床至抗凝治療達到一定強度(保持國際標準化比值在2.0左右)方可，保持大便通暢，避免用力。并應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。2.呼吸循環(huán)支持治療：對有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當合并呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。確診后盡可能避免其它有創(chuàng)檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張

23、作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺35mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對于液體負荷療法需謹慎，因為過多的液體負荷可能會加重右心室擴張進而影響心排血量。2013年醫(yī)療安全活動月學(xué)習(xí)培訓(xùn)-3.抗凝治療：高度疑診或確診apte的患者應(yīng)立即給予抗凝治療。1)普通肝素：首先給予負荷劑量20005000iu或按80 iu/kg靜脈注射，繼之以18 iu/kg/h持續(xù)靜脈滴注。抗凝必須充分，否則將嚴重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定活化

24、的部分凝血活酶時間(aptt)1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時測定aptt，使aptt盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定aptt 1次。由于應(yīng)用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，hit)，故在使用普通肝素的第35日必須復(fù)查血小板計數(shù)。若較長時間使用普通肝素，應(yīng)在第710日和14日復(fù)查。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50，或血小板計數(shù)小于100109/l，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢

25、復(fù)。表7.根據(jù)aptt調(diào)整普通肝素劑量的方法aptt普通肝素調(diào)整劑量35秒(90秒(3倍正常對照值)停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3 iu/kg/h2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 iu/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用藥。對有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率180mmhg，舒張壓110mm hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100109/l；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血

26、栓；(16)年齡75歲。3.臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(uk)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pa)兩種。1）尿激酶：1997-1999年國內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗”，其方案是uk 20000 iu/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行。2008年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為：負荷量4400 iu/kg，靜脈注射10min，隨后以4400 iu/kg/h持續(xù)靜脈滴注1224h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬iu持續(xù)靜脈滴注2h。本專家共識建議我國尿激酶

27、治療急性大塊肺栓塞的用法為:uk 20000 iu/kg/2h靜脈滴注。2）rt-pa：2003年法國conte等人公布了rt-pa治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，共入選21例血流動力學(xué)不穩(wěn)定合并休克的大塊肺栓塞患者，按0.6 mg/kg給予rt-pa靜脈注射15分鐘，結(jié)果住院期間患者死亡率僅為23.8；而國際肺栓塞注冊登記協(xié)作研究中類似患者的死亡率高達58.3。并且僅有5例發(fā)生輕微出血并發(fā)癥。該研究證實rt-pa溶栓治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性大塊肺栓塞療效顯著并且耐受性較好。1992年意大利dalla-volta等人開展一項rt-pa溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，入選20

28、例肺血管床阻塞超過30，發(fā)病時間10天內(nèi)的急性肺栓塞患者，rt-pa組患者給予靜推10mg，90mg靜脈注射2小時，然后給予肝素抗凝。結(jié)果與常規(guī)肝素抗凝治療相比，rt-pa能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動力學(xué)和肺動脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加。2002年德國konstantinides等人公布了rt-pa治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果，入選256例血流動力學(xué)穩(wěn)定的次大塊肺栓塞患者，其中118例患者接受rt-pa治療，用藥方法為靜推10mg，90mg靜脈注射2小時，結(jié)果表明rt-pa能夠改善血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。國內(nèi)目前缺乏嚴格設(shè)計的rt-p

29、a溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-pa50-100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。50mg和100mg哪個劑量更適合于國人，目前沒有嚴格設(shè)計的臨床研究定論。需要進一步研究。2013年醫(yī)療安全活動月學(xué)習(xí)培訓(xùn)-本專家共識推薦rt-pa用法：50100mg持續(xù)靜脈滴注2h。3）尿激酶與rt-pa比較：國外已開展多項臨床研究比較不同溶栓藥物的療效和安全性。1992年法國meyer等人開展了rt-pa與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究，結(jié)果表明使用100mg rt-pa輸注兩個小時和輸注尿激酶4400 iu/kg/12h或24h相比，rt-pa能夠更快的改善肺動脈造影和血流動力

30、學(xué)指標，治療12小時后兩種藥物的療效相當。另外，有兩個臨床試驗比較了2h內(nèi)輸注100 mg rt-pa和15分鐘輸注0.6 mg/kg rt-pa，結(jié)果均顯示15分鐘輸注方案與2h輸注方案相比，血流動力學(xué)指標改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。通過導(dǎo)管直接在肺動脈內(nèi)輸注rt-pa溶栓(劑量較靜脈輸注方法少)和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢并不明顯。本專家共識：盡管尿激酶和rt-pa兩種溶栓藥物12小時療效相當，但rt-pa能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動脈內(nèi)停留時間而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時間，從理論上講可以降低遠期

31、慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-pa方案。4.溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。因此在apte起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的apte患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。2013年醫(yī)療安全活動月學(xué)習(xí)培訓(xùn)-5.溶栓治療過程中注意事項1)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時間(aptt)，肝、腎

32、功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。2)備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。3)使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-pa溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。4)溶栓使用rt-pa時，可在第一小時內(nèi)泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時內(nèi)泵入另外50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。5)溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測定aptt，當其水平低于基線值的2倍(或80秒)時，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，

33、每日兩次，且不需監(jiān)測aptt。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予20005000 iu或按80 iu/kg靜脈注射，繼以18 iu/kg/h維持。根據(jù)aptt調(diào)整肝素劑量，aptt的目標范圍為基線對照值的1.52.5倍。6)溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或ct肺動脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在35d以上，直到國際標準化比值(inr)達2.03.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林

34、s-對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。inr過高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的inr值：(inr下降=0.4+(3.1華法林劑量減少的)，必要時可應(yīng)用維生素k予以糾正。對危急的inr延長患者，人體重組a因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血?？鼓龝r限前文已做介紹。6.溶栓療效觀察指標1)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。2)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。3)動脈血氣分析示pao2上升，paco2回升，ph下降，合并代謝性酸中毒者ph上升。4)心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、v1 s波挫折，v1v3 s波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)

35、t波倒置加深，也可直立或不變。5)胸部x線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。2013年醫(yī)療安全活動月學(xué)習(xí)培訓(xùn)-6)超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。7.療效評價標準1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、ct肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2)顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、ct肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個或缺損肺面積縮小75。3)好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、ct肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個或缺損肺面積縮小50。4)無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、ct肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。5)惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、ct肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6)死亡。特殊情況治療1.大塊肺栓塞溶栓治療策略對于大塊肺栓塞，醫(yī)院必須制定書面治療方案和治療措施，就像st段抬高型急性